MODULO RICHIESTA LASTRE ORIGINALI IN VISIONE Cognome e

MODULO RICHIESTA LASTRE ORIGINALI IN VISIONE
Cognome e nome del paziente………………………………………………………………………
Data e luogo di nascita………………………………………………………………………………
Dati di ricovero:
Reparto…………………………..date ricovero: dal……………………..al………………………..
RX Richieste in visione:
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Rilasciate a:
Cognome……………………………………………..Nome…………………………………………
Indirizzo………………………………………………………………………………………………
Recapito telefonico……………………………………………………………………………………
Che si impegna al versamento della cauzione e alla restituzione integrale del materiale entro e non
oltre 60 giorni dalla data di consegna degli esami. In caso di riconsegna incompleta non si potrà
infatti procedere al rimborso della cauzione versata.
Firma…………………………………………………………………………………………………...
Data…………………………………………………………………………………………………….
Importi cauzioni RX in visione:
ƒ
Esami radiologici con lastre grandi (torace, ossa lunghe, coste, bacino,addome,colonna
dorsale e lombare € 50.00 ad esame.
ƒ
Esami radiologici con lastre piccole € 35.00 ad esame.
ƒ
Esami di radiologia tradizionale contrastografica (urografia, tubo digerente, cistografia,
clisma opaco € 200.00 ad esame.
ƒ
TAC, risonanze ed angiografie € 210 ad esame.