Embolia polmonare e gravidanza

Convegno “Cuore e Gravidanza”
Monselice 27 Ottobre 2012
Gravidanza e Tromboembolismo venoso : diagnosi e terapia
L. Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Embolia Polmonare:
•“Grande simulatrice”
•Alta mortalità se non riconosciuta
•“Paradosso della tromboembolia
polmonare”
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
•Embolia polmonare in gravidanza
•Embolia polmonare ad alto rischio
•Trombolisi
•Trombectomia percutane
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Nei paesi sviluppati l’EP rappresenta la causa
primaria di mortalità correlata alla gravidanza.
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Triade di Virckow
Because of the Virchow´s triad
– Hypercoagulability
– Vascular damage
– Venous stasis
Venous thromboembolism is both more
common and more complex to diagnose in
patients who are pregnant than in those who
are not pregnant.
Incidence of venous thromboembolism is
four times as great as the risk in the
nonpregnant population.
G Bourjeily, Lancet, 2010; 375:500-12
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
TVP: CLINICA
Triade di Virckow
-Sedi più frequenti in gravidanza:
• vene iliache, femorali e poplitee.
•nel 70-90% la TVP interessa l’arto
inferiore sinistro .
•la sede ileo-femorale ha la maggior
probabilità di esitare in embolia polmonare
ed essere ricorrente.
-Sintomatologia:
ASPECIFCA, sensibilità al max del 50%
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
G Bourjeily, Lancet, 2010;
375:500-12
Diventare esperti di E.P. perchè:
1.Gli algoritmi decisionali normalmente utilizzati sono in G meno
affidabili
2.Il sospetto clinico ha un peso decisionale fondamentale:
FN --TEV non trattata mortalità 30%---8%
FP– gravida e feto trattati con anticoagulanti
pianificazione del parto, profilassi successive
gravidanze
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
ALGORTIMO DIAGNOSTICO
Cardiologia
ROVIGO
Am J Res Crit Care Med 2011
Loris Roncon
Quale ruolo per il D-Dimero?
Ruolo del D-dimero
I dubbi………….
• Il D-dimero ha un ruolo
importante per escludere la
TEP nei pz (non in
gravidanza) con sospetto di
EP.
• NPV: 98% (con test ELISA)
• Esistono cut-off diversi?
• Esistono cut-off diversi nelle diverse
fasi della gravidanza?
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Chabloz, British Journal of Haematology, 2001;
115: 150-152.
Utilizzo dei D Dimeri
Nel rule in/rule out della EP in G non fare
affidamento sui D Dimeri
•Il dosaggio dei D Dimeri non dovrebbe essere utilizzato per lo
screening della EP in gravidanza.
•Potrebbe essere utile nel “ruling out” di pazienti a bassa o intermedia
probabilità, nel primo trimestre.
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Quale ruolo per la CUS?
CUS: vantaggi
I dubbi….
• Non-invasivo
• Ripetibile
• La terapia per TVP ed EP a
rischio basso ed intermedio
è sovrapponibile
• Nelle donne in gravidanza
molte TVP sono localizzate
in zona pelvica
• Per cui è ipotizzabile una
prevalenza di “CUS
positivo” in una percentuale
più bassa rispetto alla
popolazione generale (3050%)
Cardiologia
ROVIGO
G Bourjeily, Lancet, 2010;
375:500-12
Loris
Roncon
Imaging radiologico: quale metodica? Quale protocollo?
Scintigrafia V/Q
CTPA
• Vantaggi
• Vantaggi
– Meno esposizione madre (+ feto)
– Bassa irradiazione sul seno
– Referti normali: 70%
• Svantaggi
– Interpretazione dipende dal pretest probabilità
– Non ci sono studi di accuratezza in
gravidanza
– Referti non standardizzati
– “Alta probabilità”.: 2%(*)
– Non offre diagnosi alternative
– Disponibilità della metodica
•
Cardiologia
ROVIGO
–
–
–
–
Minore irradiazione sul feto
Diagnosi alternativa
Disponibilità della metodica
Cost-effectiveness migliore
• Svantaggi
–
–
–
–
Maggiore irradiazione al seno
Limitazioni tecniche (protocolli)
Nefropatia m.d.c.
Frequente riscontro di “emboli
subsegmentari” isolati
– Effetto iodio sulla tiroide del feto
(evitare esami ripetuti o multipli)
Loris Roncon
Quale rischio per le radiazioni ionizzanti?
Premessa
I dubbi…..
•
•
•
Potenziali effetti nell’embrione-feto
–
–
–
Morte/malformazioni/ritardo nella
crescita/anomalie neurologiche
Sviluppo tardivo di tumori (leucemia)
Malattie ereditarie nei discendenti
•
Esiste una dose soglia?
Dati scientifici sulla relazione “doseeffetto” nell’uomo sono limitati
Quale metodica è preferibile?
–
•
Potenziali effetti nella mamma
–
Irradiazione mammella e polmone
–
•
Teoria attuale: “no-threshold
model”
–
–
–
La radiazione ionizzante può provare un
rischio cancerogeno ad ogni dose
basta una cellula con danno genetico per
avere un potenziale rischio oncologico
Il rischio reale dipende da vari fattori
(dose assoluta, dosi ripetute, età di
esposizione)
Cardiologia
ROVIGO
•
•
•
•
Non c’e’ un chiaro consenso su quale
metodica (V/Q vs CTPA) determini una
maggiore radiazione sul feto
Protocolli radiologiche diversi
Rischio “reale” e rischio “percepito”
(da mamma e personale medico)
Quale protocollo diagnostico utilizzare
(evitare esami ripetuti e/o multipli)
Il rischio è diverso prima o dopo 4°
sett?
Che tipo di informazione dare?
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Am J Resp Crit Care Med,
2011; 184.
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Trombolisi
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
I FATTI
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Thrombolytics are considered to be relatively contraindicated during pregnancy
and peripartum and should only be used in high risk patients with severe
hypotension or shock.
In 200 reported patients, mostly streptokinase was used and, more recently,
recombinant tissue plasminogen activator
Both thrombolytics do not cross the placenta in significant amounts.
The risk of haemorrhage, mostly from the genital tract, is 8%.
1% for maternal death, 6% for fetal loss
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
•Placental transfer of rtTPA is too low to cause fibrinolytic effects on the fetus
• Permanent sequelae have not been observed in children born after maternal
thrombolytic therapy.
•However, the complication rate of thrombolytic treatment does not seem higher than in
the non pregnant population,
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Ultrasound accelerated thrombolysis
Fibrin Separation
Non-Cavitational US Separates Fibrin
without Fragmentation Emboli
Fibrin without
Ultrasound
Cardiologia
ROVIGO
Fibrin With
Ultrasound
Active Drug Delivery
Drug is actively driven into clot by “Acoustic
Streaming”
Acoustic Streaming Drives
Lytic into clot
Loris Roncon
Ultrasound …
mechanism of action
Standard Infusion Catheter
Spread of Stained t-PA
Plasma Clot
Plasma Clot
EkoSonic Endovascular
Device
Spread of Stained t-PA
Thrombus exposed to ultrasound absorbed 48% more t-PA in
one hour, 84% more t-PA in two hours and 89% more t-PA in
4 hours than thrombus not exposed to ultrasound pressure.7
7Francis,
CW, et al. “Ultrasound Accelerates Transport of Recombinant Tissue Plasminogen Activator into
Cardiologia
Clots.” Ultrasound in Medicine and Biology 21.3 (1995): 419-424. Loris Roncon
ROVIGO
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Engelberger R P , Kucher N Circulation 2011;124:2139-2144
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
..So doctors decided to try a new cloth busting device, called Ekos. They
threaded a long, thin catheter up from Catherine’s groin and right into the
clots in her lungs. The catheter delivers the standard clot-busting drug. The
difference is a dozen tiny ultrasound antennas that use high-frequency
sound waves to force the drug deep into the clot, dissolving it.
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Embolia polmonare: terapia interventistica
Aspirazione
Cardiologia
ROVIGO
Goldhaber
Frammentazione
Reolitico
Loris Roncon
Frammentazione
…which has been used alone or in combination
with other methods in 70% of patients
worldwide who have received CDT….
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
reolitico
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
reolitico
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
ASPIRAZIONE
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
N. Khanna TCT 2010: 26/26 1 decesso ( emorragia cerebrale) 24/26 PA >100mmHg
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
I FATTI
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
PETER
PULMONARY EMBOLISM THROMBECTOMY REGISTRY
Rete per la trombectomia meccanica nell’embolia polmonare
•Identificazione aree “vaste”
•Identificazioni dei centri Hub e Spoke
•Documento di consenso
•Diffusione ed insegnamento della metodica
•Identificazione misura e verifica degli
“indicatori di qualità”
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Nuovi Anticolagulanti Orali ed Embolia Polmonare
Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
Target
IIa (thrombin)
Xa
Xa
Cmax
2
1-3
2-4
Biodisponibilità
6,5%
66%
80-100%
Metabolismo (Cit. P450)
No
15%
32%
Emivita (ore)
12-14
8-13
7- 13
Profarmaco
SI
NO
NO
Eliminazione renale
80%
25%
33%
Interazione
farmacologica
Rifampicin,
quinidine,
amiodarone, potenti
inibitori P-gp
CYP3A4 e P-gp
CYP3A4 e P-gp
Monitoraggio (routine)
No
No
No
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
dabigatran or rivaroxaban cannot be recommended for use in
pregnancy, and women who take these drugs and wish to
conceive are advised to change to a vitamin K antagonist and then
LMWH
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon
Conoscere e Curare il Cuore 1993
“Embolia polmonare: vecchi problemi diagnostici
e recenti dubbi terapeutici”
S. Dalla Volta
Cardiologia
ROVIGO
Loris Roncon