Anziani in ospedale: complessità e continuità dell`assistenza
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Anziani in ospedale: complessità e continuità dell`assistenza
Anziani in ospedale: complessità e continuità dell’assistenza di Ermellina Zanetti Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, Società Italiana di Gerontologia e Geriatria L ’invecchiamento della popolazione ha determinato una maggiore complessità della presa in carico dell’anziano all’interno delle strutture sanitarie. In tale senso, la complessità assistenziale dell’anziano rappresenta una sollecitazione ineludibile per i professionisti e per le organizzazioni assistenziali che necessitano di strumenti efficaci per la pianificazione delle cure. I l rapido e marcato invecchiamento della popolazione, che ha caratterizzato il nostro paese nelle ultime decadi, ha portato inevitabilmente ad un aumento di tutte le malattie età-associate, che sono diventate una tra le maggiori priorità sanitarie e sociali nel nostro paese. Se la diminuzione dei tassi di mortalità, che ha caratterizzato il secolo scorso, perdurerà nei prossimi 50 anni, potremmo raggiungere una speranza di vita alla nascita di oltre 90 anni (ISTAT, 2009a) l’ISTAT ha stimato nel 2008 una speranza di vita alla nascita pari a 78,8 anni per gli uomini e a 84,1 anni per le donne (ISTAT, 2009b). Lo scenario epidemiologico dell’invecchiamento della popolazione rivela la presenza di due gruppi distinti, che pongono diversi problemi di politica sanitaria: da una parte gli anziani “più giovani”, in buona o discreta salute, che all’insorgere della malattia richiedono interventi specifici e limitati nel tempo e d’altra parte gli anziani, generalmente più vecchi, che si caratterizzano per l’elevato numero di patologie 12 - Focus croniche di diversa gravità e disabilità e che si giovano di interventi terapeutici e assistenziali altamente personalizzati. La disabilità fisica, che comporta difficoltà nelle comuni attività quotidiane (lavarsi, vestirsi, mangiare, ecc.), è dovuta principalmente alla comorbilità e colpisce circa il 25% dei maschi e il 34% delle femmine ultrasessantacinquenni. Ormai è noto che la disabilità aumenta con l’età e, nel gruppo di ultraottantenni, circa il 6% dei maschi e l’8% delle donne è totalmente non autosufficiente (Maggi, 2005). Gli anziani, tra i quali in particolare le persone affette da malattie croniche, quando hanno bisogno di cure pongono interrogativi complessi, non segmentabili in tanti interventi singoli. La complessità che caratterizza bisogni e problemi dei soggetti anziani disabili e fragili richiede, infatti, un approccio sistemico e la presa in carico strutturata rappresenta la modalità di risposta più adeguata ai bisogni di questi pazienti, che spesso non si giovano di interventi standardizzati, ma richiedono interventi personalizzati che tengano in seria considerazione le differenze interindi- Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia Figura 1 – Il Blaylock Risk Assessment Screening1 Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS) Cerchiare ogni aspetto che viene rilevato. Età (una sola opzione) Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0 = 55 anni o meno 0 = Appropriato 1 = 56 – 64 anni 1 = Wandering 2 = 65 – 79 anni 1 = Agitato 3 = 80 anni e più 1 = Confuso Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione) 1 = Altro 0 = Vive col coniuge Mobilità (una sola opzione) 1 = Vive con la famiglia 0 = Deambula 2 = Vive da solo con il sostegno della familiare 1 = Deambula con aiuto di ausili 3 = Vive da solo con il sostegno di amici/conoscenti 2 = Deambula con assistenza 4 = Vive solo senza alcun sostegno 3 = Non deambula 5 = Assistenza domiciliare/residenziale Deficit sensoriali (una sola opzione) Stato funzionale (ogni opzione valutata) 0 = Nessuno 0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL) 1 = Deficit visivi o uditivi Dipendente in: 2 = Deficit visivi e uditivi 1 = Alimentazione/nutrizione Numero di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso 1 = Igiene/abbigliamento (una sola opzione) 1 = Andare in bagno 0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi 1 = Spostamenti/mobilità 1 = Uno negli ultimi 3 mesi 1 = Incontinenza intestinale 2 = Due negli ultimi 3 mesi 1 = Incontinenza urinaria 3 = Più di due negli ultimi 3 mesi 1 = Preparazione del cibo Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione) 1 = Responsabilità nell’uso di medicinali 0 = Tre problemi clinici 1 = Capacità di gestire il denaro 1 = Da tre a cinque problemi clinici 1 = Fare acquisti 2 = Più di cinque problemi clinici 1 = Utilizzo di mezzi di trasporto Numero di farmaci assunti (una sola opzione) Stato cognitivo (una sola opzione) 0 = Orientato 0 = Meno di tre farmaci 1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta 1 = Da tre a cinque farmaci 2 = Disorientato in alcune sfere* sempre 2 = Più di cinque farmaci 3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre 5 = Comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo e sé PUNTEGGIO TOTALE ________________ Punteggio 0-10 rischio basso 11-19 rischio medio ≥ 20 alto rischio Indice di rischio Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzazione Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni viduali e che a parità di condizione di malattia, determinano l’outcome della cura. Nella presa in carico di queste persone è fondamentale il ruolo dell’assistenza infermieristica, purché agita con modelli e strumenti che tenga- no conto di molteplici aspetti: la variabilità dei quadri clinici e dell’impatto che questi hanno su soggetti diversi, la complessità che caratterizza ogni evento acuto in un soggetto fragile e le ripercussioni sulle abilità funzionali cui spesso Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 13 consegue la necessità di progettare e condividere con la famiglia un percorso di cure a lungo termine, attivando i servizi preposti. In particolare si rende necessario adottare uno strumento che utilizzando indicatori oggettivi di complessità possa predefinire la quantità e la qualità di assistenza necessaria, per assicurare che la presa in carico sia un reale accompagnamento dell’anziano e della sua famiglia, con il duplice obiettivo di evitare complicanze e ottimizzare il percorso di cura. Metodi In una divisione di geriatria per acuti per individuare quanti e quali pazienti necessitavano di un percorso di dimissione protetta è stato applicato retrospettivamente il Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS) index (Blaylock,1992; Mistiaen,1999). Sono stati esclusi dall’applicazione dell’indice i soggetti ultrasessantacinquenni in condizioni terminali che rappresentavano il 5% dei ricoverati e coloro che provenivano da una Residenza Sanitaria Assistenziale e che in essa sarebbero poi ritornati (15%). L’indice di BRASS (Figura 1) fu sviluppato come parte del sistema di pianificazione della dimissione soprattutto per i pazienti di età superiore a 65 anni. Le autrici Blaylock e Cason (1992), attraverso la revisione della letteratura e la loro esperienza nel campo dell’assistenza in geriatria e gerontologia, hanno identificato i seguenti fattori che costituiscono l’indice: l’età, la disponibilità dei caregiver, lo stato funzionale, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del comportamento, le abilità motorie, la presenza di deficit sensoriali, l’utilizzo del pronto soccorso e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il numero dei problemi medici attivi e il numero di farmaci in terapia. L’indice è di facile compilazione e fornisce buone indicazioni per la validità predittiva (specificità) in merito ai problemi legati alla dimissione del paziente. La compilazione dovrebbe essere fatta all’ingresso e richiede pochi minuti (circa 15) e necessita di un addestramento minimo del valutatore. Lo strumento individua 3 classi di rischio, basso-medio-alto, cui possono conseguire tre diversi protocolli di intervento che definiscono le competenze degli infermieri, dei medici e, eventualmente, del servizio sociale. I dati per compilare l’indice sono stati ottenuti 14 - Focus dalla valutazione delle cartelle cliniche e infermieristiche informatizzate di 1.188 soggetti ricoverati nell’anno 2007 per un evento medico acuto in una divisione di geriatria. Risultati Il campione è costituito da 1.188 soggetti ultrasessantacinquenni (età media 81 anni Ds + 6,3) di cui il 65,8% è rappresentato da donne. L’autonomia funzionale nelle attività di base della vita quotidiana (muoversi, lavarsi, vestirsi, alimentarsi, continenza) all’ingresso valutata attraverso l’applicazione dell’Indice di Barthel è pari ad una media di 71,1 Ds + 32,8 (la completa autosufficienza è pari ad un punteggio di 100, valori inferiori indicano presenza e gravità di disabilità. Lo 0 corrisponde alla non autosufficienza totale) mentre la funzione cognitiva valutata mediante il Mini Mental State Examination (MMSE) è pari ad un punteggio medio di 22,7 Ds + 8,3 (si considera sinonimo di normale funzione cognitiva un punteggio pari o superiore a 24). Si sono verificati 237 eventi negativi durante il ricovero tra i quali la comparsa di 24 nuove lesioni da pressione pari al 2%, di cui 9 (24%) sono peggiorate (stadio 2- 3 di NPUAP) alla dimissione. Si sono verificate 8 (0.67%) cadute Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia Tabella 1 - Risultati dell’applicazione dell’Indice di Brass (valutazione retrospettiva) nei 1188 pazienti ultrasessantacinquenni ricoverati in una unità di geriatria Punteggio Indice di rischio n % 734 59% 314 28% 140 13% 1188 100% BASSO 0-10 Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata MEDIO 11-19 Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzazione ≥ 20 Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni ALTO TOTALE accidentali senza esiti importanti. I pazienti diagnosticati e trattati per infezione delle vie urinarie sono stati 40 (3,37%). Di questi 8 (20%) erano stati cateterizzati durante il ricovero. La degenza media è pari a 6,7 (Ds±3,2) giorni. La tabella 1 riassume i punteggi ottenuti applicando retrospettivamente l’indice di BRASS al campione: il 59% dei soggetti non necessita di alcuna pianificazione della dimissione, il 28% richiede l’attivazione di un percorso di dimissione protetta (che può comprendere anche l’attivazione del servizio di assistenza domiciliare) e il 13% dei soggetti necessita di un ricovero presso strutture a elevata intensità assistenziale (Residenze Sanitarie Assistenziali) o presso un servizio di riabilitazione. Si tratta complessivamente di 454 pazienti che in un anno avrebbero avuto necessità di una pianificazione della dimissione. Confrontando i risultati ottenuti (Tabella 2) dall’applicazione dell’indice di Brass con le caratteristiche demografiche (sesso ed età), funzionali (indice di Barthel) e cognitive (Mini Mental State Examination MMSE) si evince che coloro per i quali si richiede continuità assistenziale, attraverso un percorso di dimissione protetta o il ricovero presso altre strutture, sono più anziani (rispettivamente 83,5 e 85,1 anni) della media del campione (81,1 anni) e di coloro che hanno un basso rischio all’indice di Brass (79,4 anni) e più compromessi sia dal punto di vista dell’autonomia funzionale (56,9 e 25 di Barthel medio vs 81,65 del campione e 98,2 dei soggetti con un basso rischio all’Indice di Brass) che per quanto riguarda le funzioni cognitive (MMSE medio di 21,5 e 4,7 vs 22,7 del campione e 25,8 dei soggetti con basso indice di rischio alla Brass). Tra coloro che necessitano di dimissione protetta si è inoltre osservata una maggiore incidenza di eventi negativi intercorrenti (15,92% nei soggetti a medio rischio Brass e 94,29% nei soggetti ad alto rischio Brass rispetto a quelli a basso rischio Brass, pari al 7,49%) maggiore mortalità intraospedaliera (4,46% e 5,71% vs 2,18%) e a 6 mesi (10,51% e 24,29% vs 6,13% e 9,43% del campione). I dati desunti dalla documentazione clinica confermano la dimissione di 142 pazienti presso altre strutture (140 quelli individuati dall’indice di Brass), di cui 2 soggetti accolti in una casa di riposo per un temporaneo impedimento delle famiglie a farsene carico, mentre non è stato possibile valutare per quanti e quali pazienti è stato effettivamente attivato il servizio domiciliare la cui richiesta è di competenza del Medico di Medicina Generale. Dalla valutazione delle lettere di dimissione, nel periodo considerato, l’attivazione del servizio è stata consigliata per meno di 200 soggetti su 300 (14 pazienti sono deceduti durante il ricovero) individuati dall’applicazione del BRASS Index. Discussione La ricerca dimostra innanzitutto che non tutti gli anziani ricoverati per un evento medico acuto richiedono un percorso di dimissione protetta Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 15 Tabella 2: Caratteristiche funzionali e cliniche dei 1188 pazienti raggruppati in relazione alla classe di rischio ottenuta con l’Indice di Brass Caratteristiche anagrafiche Età (anni) Femmine (%) Autosufficienza Barthel Index 2 settimane prima Barthel Index all’ammissione Barthel Index alla dimissione IADL (n. funzioni perse) 2 settimane prima Stato mentale Cognitività (MMSE: 0-30) Eventi negativi intercorrenti Mortalità intraospedaliera Mortalità a 6 mesi Durata della Degenza (giorni) Ricovero in RSA Totale campione 1188 Brass index 0-10 734(59%) M+DS Brass index 11-20 314(28%) M+DS Brass index 21-40 140(13%) M+DS 81.1+6.3 (65.8) 79.4+5.3 (59) 83.5+4.9 (73) 85.1+5.7 (75) .0001 81.5+25.9 98.2+2.3 71.2+21.3 39.4+29.6 .0001 71.6+32.8 92.5+18.3 56.9+27.3 25.0+27.8 .0001 72.8+3.3 93.5+14.6 62.8+21.2 27.5+27.4 .0001 3.4+2.8 1.7+2.1 4.3+2.5 6.3+2.5 .0001 22.7+8.3 25.8+3.8 21.5+8.6 4.7+5.0 .0001 237 (20%) 55 (7,49%) 50 (15.92%) 132 (94,29%) .001 38 (3,2%) 112 (9,43%) 6,7 DS + 3,2 142 (11,95) 16 (2,18%) 45 (6,13%) 6,4 DS + 2,7 0 14 (4,46%) 33 (10,51%) 7 DS + 3,1 2 (0,64) 8 (5,71%) 34 (24,29%) 8,3 DS + 5,4 140(100%) ns .0001 ns ns ma, al contempo, che senza uno strumento che individui già all’ammissione i soggetti che ne debbono beneficiare, il rischio è di sottostimare il bisogno di continuità. Inoltre i dati ottenuti hanno confermato che la disabilità funzionale e il deficit cognitivo precedenti l’evento acuto, oltre che essere associati ad outcome negativi, sono indicatori nel soggetto anziano ospedalizzato della necessità di un percorso che richiede la pianificazione delle cure e dell’assistenza. L’età, il sesso e la diagnosi di ammissione non sono, infatti, sufficienti, nel paziente anziano e molto anziano, per spiegare la comparsa di outcome negativi. In un’ampia revisione della letteratura condotta nell’ambito dello studio europeo Admission Case-Mix system for the Elderly (ACMEplus) da Campbell e collaboratori (2004) si evidenzia la necessità di considerare altre variabili, in particolare lo stato funzionale 16 - Focus e cognitivo, che sono più strettamente correlate alla comparsa di outcome negativi. Numerosi studi hanno, infatti, dimostrato che la disabilità funzionale e il deficit cognitivo si associano ad outcome negativi nel soggetto anziano ospedalizzato con un aumento della durata della degenza, collocazione in casa di riposo alla dimissione, frequenti riammissioni, aumento della mortalità e dei costi (Narain, 1988; Rudberg, 1996; Satish, 1996; Covinsky, 1997; Carlson, 1998; Alarcon, 1999; Fortinsky, 1999; Ingold, 2000; Cornette 2006). Si potrebbe ipotizzare, seppure siano necessari ulteriori studi, che la complessità dei soggetti anziani ricoverati in ospedale per un evento medico acuto si correla direttamente alla presenza e gravità, precedenti l’evento acuto, della disabilità funzionale e/o del deficit cognitivo. Attraverso la rilevazione, peraltro non particolarmente complessa, di queste due condizioni è Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia p possibile per gli infermieri individuare i pazienti che necessitano di una maggiore intensività assistenziale, una più attenta pianificazione delle cure, finalizzata ad evitare le complicanze (lesioni da decubito, infezioni delle vie urinarie, eccesso di disabilità), nonché l’ attivazione già all’ammissione un percorso di dimissione protetta che accompagni l’anziano e la sua famiglia all’apprendimento di quanto sarà poi necessario continuare a fare a casa, con o senza il supporto dei servizi domiciliari. Anche la necessità di un ricovero permanente o temporaneo presso un servizio residenziale, se prevista per tempo, può essere pianificata e rende possibile preparare l’anziano e la sua famiglia evitando, almeno, l’ansia e lo stress di una affannosa ricerca. Conclusioni La complessità rappresenta anche per la professione infermieristica la sfida da affrontare per proporre ai pazienti anziani e alle loro famiglie soluzioni che rendano possibile conciliare presenza di disabilità, deficit cognitivo, malattie e qualità della vita. Per affrontare la complessità dobbiamo abbandonare i modelli lineari, accettare l’impredicibilità, rispettare (e utilizzare) l’autonomia e la creatività, rispondere in maniera flessibile all’emergere di situazioni e opportunità (Plsek e Greenhalgh, 2001), nonché valorizzare e promuovere l’apporto di più saperi e professioni nella definizione, gestione e valutazione del bisogno di salute. I servizi sanitari e socio sanitari chiedono alla nostra professione abilità e strumenti per leggere i bisogni, progettualità per tracciare percorsi di cura realizzabili e centrati su obiettivi misurabili, coniugando efficacia ed efficienza. Gli utenti, in particolare quelli più vulnerabili e fragili, e le loro famiglie chiedono, oggi come ieri, agli infermieri l’ascolto della loro sofferenza e il riconoscimento che anche laddove è impossibile curare è sempre possibile assistere. Anche se significasse “solo” restare accanto. nalosa C, Salgado A. Factors predictive of outcome on admission to an acute geriatric ward. Age Ageing 1999; 28: 429–32. 3 Blaylock A, Cason C. Discharge Planning predicting patients’ needs, Journal of Gerontological Nursing 1992; 18(7). 4 Campbell SE, Gwyn Seymour1 D, Primrose WR, for the ACMEplus project*A systematic literature review of factors affecting outcome in older medical patients admitted to hospital Age and Ageing 2004; 33: 110–115. 5 Carlson JE, Zocchi KA, Bettencourt DM, Gambrel ML, FreemanJL, Zhang D & Goodwin JS Measuring frailty in the hospitalized elderly: concept of functional homeostasis. 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Aging 2000;12: 430–438. 10 ISTAT Istituto Nazionale di Statistica Previsioni demografiche nazionali 1° gennaio 2005-1° gennaio 2050 (www.demo.istat.it/altridati/previsioni_naz.it consultato il 13 maggio 09a). 11 ISTAT Istituto Nazionale di Statistica Previsioni demografiche nazionali Anno 2007 (www.demo.istat.it/altridati/previsioni_naz.it consultato il 13 maggio 09b). Bibliografia 1 Blaylock A, Cason C. Discharge Planning predicting patients’ needs, Journal of Gerontological Nursing 1992; 18(7). 2 Alarcon T, Barcena A, Gonzalez-Montalvo JI, Pe- Tempo di Nursing 54/2009 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 17