Itteri meccanici

Università degli Studi G.d’Annunzio, Chieti
Itteri di interesse chirurgico
Prof. Paolo Innocenti
Itteri da iperproduzione della bilirubina
Emolisi
Eritropoiesi inefficace
Itteri da alterato metabolismo
Itteri congeniti
Difettosa coniugazione: sindrome di Crigler-Najjar
Difettosa captazione : sindrome di Gilbert
Difettosa escrezione: sindrome di Rotor e di Dubin-Johnson
Itteri acquisiti
Difettosa captazione e trasporto (epatiti acute,croniche e farmaci)
Itteri da ostacolato deflusso della bilirubina (colestasi)
Colestasi intraepatica ed extraepatica
COLESTASI
Alterata composizione e ridotto flusso della bile.
I componenti fisiologici della bile migrano nel sangue:
aumento della concentrazione sierica dei sali biliari totali,
della fosfatasi alcalina, della gt, del colesterolo e della
bilirubina.
Colestasi intraepatica ed extraepatica
Colestasi intraepatica
Epatiti virali acute ad impronta colestatica
Cirrosi biliare primitiva
Colangite sclerosante primitiva
Epatopatie da farmaci
Colestasi extraepatica
Cause di colestasi extraepatica
Comuni
Calcolosi dell’ epatocoledoco
Carcinoma della testa del pancreas
Metastasi dei linfonodi ilo epatico
Poco frequenti
Carcinomi ampollari
Pancreatiti
Metastasi epatiche
Rare
Ostruzioni benigne – Iatrogene, traumatiche
Colangiti ricorrenti
Sindrome di Mirizzi
Colangiti sclerosanti
Atresia biliare
Cisti del coledoco
Calcolosi del
coledoco
Carcinoma testa pancreas
Cancro della testa del
pancreas con endoprotesi
inserita in papilla
Carcinoma papilla di Vater
Carcinoma papilla di Vater
Carcinoma papilla di Vater
Carcinoma papilla di Vater
Carcinoma dell’ilo epatico
Carcinoma dell’ epatocoledoco
Segni e sintomi
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Ittero (colorazione giallastra di cute e sclere)
Prurito
Urine ipercromiche
Feci acoliche
Febbre
Dolore.
L’insorgenza rapida dell’ittero è legata il più delle volte
alla occlusione improvvisa di un dotto biliare, come si
verifica nella calcolosi del coledoco. Si accompagna
spesso a dolore (colica)
L’insorgenza graduale dell’ittero, si ha nei tumori
maligni che sono spesso asintomatici
Diagnostica di laboratorio
Bilirubina coniugata > 2ml / dl
Aumento di fosf.alc./γGT
Aumento di got/gpt
L’albumina può essere ridotta
Allungamento del PTT
Urine: aumento della bilirubina coniugata in caso di
ostruzione ed aumento dell’urobilinogeno in caso di emolisi
Queste indagini permettono di differenziare l’ittero ostruttivo
da quello epatocellulare nel 90% dei casi
Diagnostica Strumentale
• Ecografia
• Tac
• Colangio RNM
• ERCP
• PTC
• Radionuclidi (Tecnezio HIDA)
Ecografia
E’ l’indagine iniziale per pazienti con segni clinici e
laboratoristici indicativi di colestasi extraepatica.
Epatocoledoco dilatato e talora anche vie biliari
intraepatiche
(normale < 7- 8mm di diametro ; il diametro può
aumentare con l’età ed in caso di precedenti interventi
sulle vie biliari)
In caso di ittero ostruttivo l’ecografia ha una sensibilità del
70 - 95 % ed una specificità dell’ 80-100%
TAC
La sensibilità e la specificità sono simili all’ecografia
Utile negli obesi o nei soggetti con sovradistensione
gassosa
Migliore visualizzazione del tratto finale dell’epatocoledoco
Permette la stadiazione e valuta l’operabilità di un tumore
Colangio RNM
Radionuclidi
Tecnezio 99 acido iminodiacetico (HIDA)
Viene escreto nella bile
Permette la visualizzazione dell’albero biliare
Ritardo di svuotamento nel
duodeno = ostruzione biliare
ERCP
In genere si utilizza quando c’è da effettuare anche
una procedura operativa (biopsie , brushing,
estrazione di calcoli, posizionamento di stent)
PTC
Colangiografia Percutanea Transepatica
E’ una procedura effettuata dal radiologo che permette
di drenare i dotti biliari dilatati, per via percutanea.
Può essere seguita da un posizionamento di endoprotesi
Complicanze degli itteri
Colangiti ascendenti
La triade di Charcot rappresenta il quadro clinico
classico: dolore intermittente, ittero e febbre.
Le colangiti possono portare ad ascessi epatici.
E’ necessaria l’infusione di antibiotici e.v. e
decompressione biliare.
La mortalità operatoria negli anziani è del 20%
Disordini della coagulazione
Riduzione della vit. K, che è necessaria per la
gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, XI
La vit. K è liposolubile e non viene assorbita
Bisogna somministrarla per via parenterale
Le correzioni urgenti necessitano di plasma fresco
Sindrome epato-renale
Dovuta ad una endotossinemia a partenza intestinale
sostenuta da gram negativi
L’ittero peggiora l’emodinamica già alterata a livello
sistemico e renale
La somministrazione preoperatoria di lattulosio può
migliorare il decorso post-operatorio
Metabolismo dei farmaci
L’emivita di alcuni farmaci risulta prolungata
Ritardi della cicatrizzazione
Terapia
Va rimosso l’ostacolo al deflusso della bile
Questo viene fatto per via:
1) chirurgica (asportazione di calcoli, di tumori, by pass
della ostruzione)
2) endoscopica (applicazione di endoprotesi, dilatazioni,
asportazione di calcoli
3) percutanea (endoprotesi)