Protocollo riabilitativo dopo ricostruzione legamento crociato anteriore

PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE.
Prof. Giuseppe Florio
Reconditioning Center Formamentis
Reggio Calabria
www.formamentisrc.it
Introduzione
Questo articolo è stato ideato per offrire consulenza e
orientamento sulla riabilitazione dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore (LCA).
Esso contiene esercizi dettagliati per le diverse fasi
della riabilitazione, gli esercizi contribuiranno a
rafforzare i muscoli vicino al ginocchio e vi aiuteranno
a ritrovare un range completo di movimento. La tua
riabilitazione dovrà essere monitorata e guidata da un
professionista esperto. Il mio obiettivo è di far
conoscere e rendere pubblica l’esperienza di più di
venti anni di lavoro nell’ambito della rieducazione
funzionale del ginocchio. Spero di dare al lettore
neofita e all’esperto consigli utili sulle possibilità
riabilitative.
Una delle complicanze più frequenti dopo la
ricostruzione del LCA è la rigidità articolare, in
particolare la perdita di estensione. La perdita di
estensione del ginocchio ha dimostrato di provocare
una zoppia con associata debolezza del muscolo
quadricipite e dolore anteriore del ginocchio. Studi
hanno dimostrato che i tempi della chirurgia dell’LCA
hanno una significativa influenza sullo sviluppo della
rigidità post-operatorio del ginocchio. La più alta
incidenza della rigidità del ginocchio si verifica se la
chirurgia si esegue quando il ginocchio è gonfio,
doloroso, ed ha una gamma limitata di movimento. Il
rischio di sviluppare un ginocchio rigido dopo
l'intervento chirurgico può essere significativamente
ridotto se l'operazione è ritardata fino a quando la
fase infiammatoria acuta è passata, il gonfiore è
diminuito e un normale range di movimento (in
particolare dell’ estensione) è stato ottenuto, con una
normalizzazione del passo ristabilita.
I legamenti crociati contribuiscono sia a stabilizzare il
ginocchio sul pino frontale, opponendosi alle forze va
rizzanti (LCA) e valgizzanti (LCP) sia a limitare la
rotazione tibiale interna ed esterna. In assenza del LCA
(lassità) la tibia, si viene a trovare in uno stato di
sublussazione anteriore e predispone il corno
posteriore del menisco a rimanere pinzato tra il
condilo femorale e il bordo tibiale e lo sottopone a
stress enormi, causando col tempo lesioni
degenerative.
Il ginocchio con lesione del LCA:
- non è più in grado di sopportare soprattutto le
sollecitazioni in rotazione interna e quindi cede,
provocando precoci danni cartilaginei;
- è predisposto a lesioni meniscali;
- è predisposto all’artrosi;
- è predisposto al varismo.
Anatomia
Il ginocchio è un’articolazione complessa (femorotibiale e femoro-rotulea) che da un punto di vista
descrittivo può essere divisa in quattro compartimenti
(anteriore, interno, esterno, posteriore), due punti
d’angolo (PAPI e PAPE), due menischi (interno e
esterno) il pilone centrale (LCA e LCP) e da due
legamenti (collaterale interno e collaterale esterno).
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della ricostruzione del LCA, non sia incrementata
dal prelievo sul tendine rotuleo.
Eziopatogenesi e meccanismi di rottura del LCA
Le cause di rottura del LCA sono molteplici ed il
meccanismo traumatico.
Classificazione
frequenti:
dei
meccanismi
traumatici
più
- valgismo-rotazione esterna;
- varismo-rotazione interna;
- iperestensione.
La chirurgia artroscopica del legamento crociato
anteriore.
Per la ricostruzione del legamento crociato anteriore si
utilizza, a seconda dei casi, il tendine rotuleo libero o
Kenneth-Jones od i tendini dei muscoli gracile e
semitendinoso. Le tecniche artroscopiche presentano
molti aspetti comuni.
Tempi chirurgici
I tempi chirurgici sono:








l’artroscopia diagnostica;
il trattamento delle rotture meniscali;
la rimozione del residuo del LCA;
la toilette della gola intercondiloidea con
l’eventuale plastica di ampliamento;
i tunnel;
il prelievo e la preparazione del trapianto;
il passaggio del neo-legamento;
la fissazione.
Il trapianto del tendine rotuleo è composto da
due bratte ossee, variabili come dimensioni da 810 mm di diametro e lunghe 20-25 mm, staccate
dalla rotula e dalla tuberosità tibiale e una striscia
di tendine rotuleo larga 8-12 mm.
Lo svantaggio del tendine rotuleo è
l’indebolimento dell’apparato estensore che
risulta già notevolmente indebolito, per fenomeni
riflessi, dalla lesione del LCA. Da studi recenti non
è possibile escludere che la condropatia femororotulea, principale complicanza della lesione e
Il trapianto con utilizzo dei tendini della zampa d’oca
in alternativa al tendine rotuleo, si impiegano i tendini
dei muscoli gracile e semitendinoso. L’utilizzazione del
gracile e del semitendinoso non è una novità, anzi, è
una delle metodiche meglio conosciute e più sfruttate.
Il prelievo dei tendini della zampa d’oca non sembra
indebolire eccessivamente l’apparato flessorio.
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Le complicazioni del trattamento chirurgico
Classificazione delle complicazioni:
- Intra-operatorie (si verificano durante
l’intervento).
- immediate (si verificano fino alla rimozione dei
punti, 15° giorno post-operatorio.
- precoci (si verificano entro il V mese).
- Tardive (si verificano dal V mese in poi).
Le
complicazioni
riabilitativo.
del
trattamento
Questa sezione comprende diversi tipi di
complicazioni che mi trovo ad affrontare durante
la riabilitazione. Queste complicazioni sono legate
tra loro. Rispettare la fisiologia statica e dinamica
globalmente e non solo di un’articolazione. Mi
soffermerò sulla rigidità articolare.
Rigidità e flexum statisticamente si manifestano in
percentuale maggiore negli interventi di
ricostruzione di LCA acuti operati d’urgenza che
nei cronici.
Rigidità
- 60°-90° guancia condiloidea interna.
- 90°-120° immobilizzazione articolare.
- >120° retrazioni capsula.
Flexum
- 0°-5° ipertrofia del neolegamento, da aderenze
sottorotulee e SQ.
- > 10° rotula bassa, retrazione capsula posteriore,
e
gemelli
- Pompaggi articolari;
- Stabilizzazioni ritmiche A e An;
- Tecniche di rilasciamento neuromuscolari;
- Terapia manuale con DGP e MC;
- Isometria E e F in max A per arrivare a un
protocollo E;
- Stretching CP;
- Metodo di Kabat con tecnica R (P.N.F.);
Riabilitazione fase pre-operatoria
Prepararsi per la chirurgia utilizzando le informazioni
all'interno di questo articolo.
Obiettivi:
- Controllo del dolore e gonfiore
- Ripristino normale range di movimento
- Sviluppare la forza muscolare sufficiente per la
normale deambulazione
- Prepararsi mentalmente ad affrontare un
intervento chirurgico, la motivazione rappresenta
una componente fondamentale al recupero
completo.
- 0°-60° – SQ e delle guance condiloidee.
retrazione ischio crurali
interessamento del sole.
L’esperienza e il vissuto individuale ma
soprattutto la possibilità di far fronte a queste
situazioni conoscendo le tecniche più adatte:
con
Trattamento della rigidità e flexum
La terapia fisica: Ultrasuoni, Tecar, Laser, non è in
grado di risolvere queste problematiche.
A mio avviso la terapia manuale rimane la
migliore metodologia per combattere queste
complicazioni.
Utilizzare le seguenti linee guida per la preparazione
per la chirurgia del ginocchio:
Immobilizzare il ginocchio
In seguito alla lesione acuta è necessario utilizzare un
tutore o una valva (a seconda delle indicazioni del
chirurgo) e le stampelle sono utili per togliere il carico
dalla zona operata, fino a quando non si riesce a
ritrovare un buon controllo muscolare dell’arto. L'uso
prolungato del tutore deve essere limitato per evitare
l'atrofia quadricipite.
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Controllo del dolore e gonfiore
piegando il ginocchio. Utilizzare l'altra gamba per fare
pressione verso il basso, vedi fig.2
Il protocollo più utilizzato attualmente nei confronti
dell’infiammazione e del gonfiore post-traumatico è il
PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation).
Ripristino normale range di movimento
Si dovrebbe tentare di raggiungere l’arco di
movimento completo il più rapidamente possibile.
Esercizi isometrici del quadricipite , sollevamento arto
teso.
Estensione completa si ottiene facendo i seguenti
esercizi:
1) estensione del ginocchio passivo.
• Sedersi su una sedia e mettere il tallone sul bordo di
uno sgabello o una sedia.
• Rilassate i muscoli della coscia.
• Lasciare abbassare il ginocchio sotto il proprio peso
fino a che l’estensione massima è raggiunta.
2) estensione del ginocchio passivo vedi figura 1:
• Posizionare il tallone su un asciugamano arrotolato
assicurandosi che il tallone è appoggiato
sufficientemente elevato.
• Lasciare la gamba rilassata in estensione.
• 3 - 4 volte al giorno per 10 - 15 minuti alla volta.
Figura. 2
3) Scivolamenti orizzontali sono utilizzati per ottenere
gradi finali di flessione.
• Tirare il tallone verso i glutei, per recuperare
flessione del ginocchio. Mantenete la posizione per 5
secondi.
• Raddrizzare la gamba facendo scivolare il tallone
verso il basso e tenere premuto per 5 secondi, vedi
fig.3
Figura. 3
figura 1
Sviluppare la forza muscolare
Il recupero della flessione si ottiene facendo i seguenti
esercizi:
1) flessione passiva del ginocchio
• Sedetevi sul bordo di un tavolo e lasciate che il
ginocchio si pieghi sotto l'influenza della forza di
gravità.
2) Scivolamenti verticali, la parete è utilizzata per
aumentare ulteriormente l’angolo di flessione.
• Sdraiatevi sulla schiena con il piede a contatto sul
muro e consentite al piede di scivolare verso il basso
Raggiunti i 110°/120° di flessione si può iniziare a
lavorare sulla forza muscolare utilizzando:
1) la cyclette.
Uno dei muscoli più forti, nella pedalata, è quello della
coscia (quadricipite femorale) ed è normale le prime
volte utilizzare solo il quadricipite, ma in questo caso si
attiva la "pedalata a stantuffo", cioè una pedalata
basata solo sulla spinta dei pedali dall'alto verso il
basso, se si spinge solo "a stantuffo" lavorano in larga
prevalenza i muscoli della coscia per nulla coadiuvati
nella loro azione da quelli della tibia e del piede,
andando incontro ad un precoce affaticamento. Di qui
la necessità di far intervenire con un opportuno
"gioco" di caviglia anche i muscoli della parte inferiore
degli arti. Per abituarsi a pedalare "rotondo" un trucco
è quello di cominciare pedalando a basso ritmo e
senza resistenza per poi con il passare delle settimane
cercare di velocizzarsi sui ritmi di 80-90 rpm.
Per affinare le sensazioni è utile anche pedalare
alternativamente con una gamba sola. Pedalare una o
due volte al giorno per 10 - 20 minuti può contribuire
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ad aumentare la forza muscolare, la resistenza, e
mantenere e migliorare il range di movimento.
2) Il nuoto (evitando la rana) è anche un altro esercizio
che può essere fatto durante questa fase per
sviluppare la forza globale della muscolatura e
mantenere un buon range di movimento.
3) esercizi a basso impatto e in CKC e il tapis roulant
può anche essere usato per cambiare le direzioni di
marcia in A.P e PLP (a passi laterali e incrociati) in fase
avanzata.
Questo programma dovrebbe continuare fino a
quando non si è raggiunto una gamma completa di
movimento e una buon controllo muscolare della
gamba (si dovrebbe essere in grado di camminare
senza zoppicare).
La preparazione mentale
• Capire cosa aspettarsi realisticamente dalla chirurgia
• prendere accordi con un professionista per la
riabilitazione post-operatoria.
• prendere accordi con il vostro datore di lavoro.
• prendere accordi con la famiglia e / o amici per
essere aiutati durante la fase post-operatoria
• Leggere e capire le fasi di riabilitazione dopo
l'intervento chirurgico.
Dopo l'intervento chirurgico
Prima di lasciare la sala operatoria un tutore e del
ghiaccio verrà applicato al ginocchio.
• Il ghiaccio fornirà freddo e compressione,per ridurre
il dolore e il gonfiore. Il ghiaccio deve essere utilizzato
continuamente per i primi 3 - 4 giorni dopo
l'intervento chirurgico. Dopo questo periodo può
essere usato al bisogno. Il ghiaccio deve essere
utilizzato per circa 20-30 minuti, con un intervallo di
60 minuti tra le sessioni.
•La ginocchiera post-operatoria aiuta a mantenere
l'estensione e deve essere indossata tutti le
volte, mentre si è in piedi o durante il sonno,
altrimenti può essere rimossa.
• Dopo l'intervento chirurgico, la gamba sarà avvolta
in bende di cotone morbido. È possibile far scorrere la
fasciatura in giù per modificare le medicazioni come
necessario.
• Dopo l'anestesia e il vostro dolore è sotto controllo
verrete dimessi dall'ospedale o dal centro chirurgico.
Non vi sarà permesso di guidare una macchina.
Pertanto prima della dimissione, è necessario
organizzare il trasporto.
Comprensione della chirurgia
Questa parte fornisce una comprensione delle fasi pre
e post-operatorio della chirurgia del ginocchio.
Termini chiave: controllo del dolore, tubo di
drenaggio, Ghiaccio, Tutore o Valva, Compressione
graduata Anti-Embolo (calza elastica) se prescritta dal
chirurgo.
Prima dell’intervento
Prima di iniziare l'operazione e al termine
dell'operazione, una soluzione contenente un’azione
prolungata di anestetico locale verrà iniettato nel
ginocchio. Questa soluzione serve a bloccare le fibre
nervose e i recettori del dolore per inibire e togliere il
dolore al ginocchio. Recenti studi hanno dimostrato
che questo è un modo sicuro ed efficace per
controllare il dolore dopo un intervento chirurgico al
ginocchio. In molti casi l'iniezione durerà 12 o più ore
dopo l'intervento chirurgico e dà la possibilità di
ridurre significativamente la quantità di farmaci
antidolorifici che si dovrà prendere.
1 – 7 Giorni dopo l’intervento
Seguire le istruzioni per i primi sette giorni dopo
l'intervento
E’ ESTREMAMENTE IMPORTANTE CHE SI RECUPERI
CON ESERCIZI IMMEDIATAMENTE L’ESTENSIONE.
Obiettivi:
* Controllo del dolore e gonfiore
* igiene e toilette per il ginocchio.
* Esercizi per il recupero del range articolare R.O.M.
* Ottenere e mantenere la massima estensione
passiva
* Prevenire ed evitare l'atrofia della muscolatura
* Allenamento per recuperare lo schema della
deambulazione.
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Controllo del dolore e gonfiore
1) Il controllo gonfiore. Dopo la dimissione
dall'ospedale a casa elevare la gamba e mantenere il
freddo al ginocchio. È possibile alzarsi per usare il
bagno e mangiare, ma per il resto si dovrebbe riposare
con la gamba sollevata.
2) Non sedersi per lunghi periodi di tempo con il piede
in posizione declive (inferiore rispetto al resto del
corpo), perché determina un maggiore gonfiore al
ginocchio e alla gamba.
Quando bisogna stare seduti per un lungo periodo di
tempo, elevare la gamba e il piede.
3) Controllo del dolore. Il chirurgo prescriverà al
bisogno un farmaco per il dolore.
Si dovrebbe utilizzarlo per il dolore severo, come
indicato sulla prescrizione.
4) Appena il vostro dolore e il gonfiore diminuiranno si
può iniziare a muoversi di più e stare più tempo in
piedi e sulle stampelle.
8 – 15 Giorni dopo l’intervento
La terapia riabilitativa deve essere modificata dopo la
prima visita che coincide con la rimozione dei punti di
sutura. Affidarsi per la rieducazione funzionale a
professionisti con marcata esperienza.
Precauzioni
Per i pazienti che hanno avuto la ricostruzione del LCA
con i tendini del semitendinoso e gracile è
importante evitare un eccessivo allungamento dei
muscoli posteriori della coscia durante le prime 6
settimane dopo l'intervento chirurgico.
• i muscoli ST e Gr hanno bisogno di circa 6 settimane
per guarire, ed eccessiva tensione su questi tendini del
ginocchio può portare a lesioni muscolari e aumento
del dolore.
BIBLIOGRAFIA
1. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD.
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2. Wright RW, Preston E, Fleming BC, Amendola A,
Andrish JT, Bergfeld JA, Dunn WR, Kaeding C, Kuhn JE,
Marx RG, McCarty EC, Parker RC, Spindler KP, Wolcott
M, Wolf BR, Williams GN. A systematic review of
anterior
cruciate
ligament
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rehabilitation: part II: open versus closed kinetic chain
exercises, neuromuscular electrical stimulation,
accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics.
Journal Knee Surgery. 2008 Jul;21(3):225-34. Review.
3. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy
N.B.: Per avere il Protocollo Analitico
completo rivolgersi A Reconditioning Center
Formamentis Prof. Giuseppe Florio