POLINI ITALIAN CUP 2013

POLINI ITALIAN CUP 2013
ATTENZIONE: L’ISCRIZIONE NON VERRÁ ACCETTATA SE IL MODULO NON SARÁ COMPILATO IN OGNI SUA PARTE
1) MODULO ISCRIZIONE CAMPIONATO POLINI ITALIAN CUP
Il presente modulo di iscrizione dovrà essere compilato in ogni sua parte per essere accettato e dovrà essere inviato al Moto Club
Bergamo nei termini previsti dai regolamenti vigenti.
NOME:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
LUOGO:
RESIDENZA:
CAP/CITTA’:
TELEFONO:
FAX:
CELLULARE:
E-MAIL
MOTOCICLO MARCA/MODELLO:
CODICE FISCALE:
LICENZA N°
TIPO DI LICENZA:
MOTOCLUB DI APPARTENENZA:
NOME DEL TEAM:
NUMERO GARA PREFERITO:
2) COSTI D’ISCRIZIONE
PROMOZIONE PER L’ISCRIZIONE A TUTTE LE 6 PROVE DELLA POLINI ITALIAN CUP 2013
Per i partecipanti che si iscriveranno a tutto il campionato entro il 28/02/2013 potranno ricevere, oltre all’iscrizione a tutte le sei prove
del trofeo, un kit completo di gara comprendente: due pneumatici 10”SAVA SLICK (ant. SuperSoft, post. Media)
casco integrale X-LITE modello X602 (solo per i primi 80 iscritti, grafiche e colori assortiti), stivali TCX S-SPORTOUR (solo per i primi
30 iscritti) e una tuta SPYKE BLASTER POLINI.
Per Regolamento il kit abbigliamento dovrà essere utilizzato dai partecipanti alla Polini Italian Cup 2013.
Per i trofei scooter due opzioni per l’iscrizione:
Opzione 1 per trofei:
TROFEI SCOOTER/VESPA/HOBBY SPORT: entro il 28/02/2013 (vale data bonifico): € 750 con iscrizione alle 6 gare, tuta, 2 pneumatici slick, stivali (solo per i primi 30 iscritti) e casco (solo per i primi 80 iscritti)
Opzione 2 per trofei:
SCOOTER/VESPA/HOBBY SPORT/PIT BIKE: entro il 28/02/2013 (vale data bonifico): € 690 con iscrizione alle 6 gare, tuta, 2 pneumatici slick e casco (solo per i primi 80 iscritti)
3) PAGAMENTO
MOTO CLUB ORGANIZZATORE: MOTOCLUB BERGAMO via Carnovali, 84, 24126 - Bergamo. Tel-Fax: 035 4592744
[email protected] - www.motoclub.bergamo.it
VERSAMENTI: MOTOCLUB BERGAMO - Banca: Credito Bergamasco sede di Bergamo
IBAN: IT31I0333611101000000023623
TROFEI E CLASSI
CALENDARIO 2013:
- Trofeo Scooter 70 Evolution (MONOMARCA Polini)
prova 1 - 14 aprile POMPOSA (FE)
- Trofeo Scooter 70 Evolution (OPEN)
prova 2 - 26 maggio AIROLA (BN)
- Trofeo Scooter Amatori
prova 3 - 9 giugno CASTELLETTO DI BRANDUZZO (PV)
- Trofeo Scooter 94 Big Evolution (OPEN)
prova 4 - 30 giugno ORTONA (CH)
- Trofeo Pit Bike XP 125 4T (MONOMARCA Polini)
prova 5 - 14 luglio SAN MARTINO DEL LAGO (CR)
- Trofeo 135 Vespa Classic (OPEN)
prova 6 - 15 settembre VITERBO
- Raduno Scooter Polini Hobby Race (OPEN)
POLINI ITALIAN CUP 2013
4) SCELTA DEL MATERIALE PROMOZIONALE
- CASCHI NOLAN/X-LITE (solo per i primi 80 iscritti - grafiche e colori assortiti)
XS
S
M
L
XL
XXL
modello X-Lite X602
- TCX STIVALI (solo per i primi 30 iscritti)
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
modello S-SPORTOUR
- TUTA IN PELLE SPYKE BLASTER POLINI
M 46
CIRCONFERENZA TORACE (cm)
CIRCONFERENZA VITA (cm)
CIRCONFERENZA FIANCHI (cm)
ALTEZZA (cm)
90-94
80-84
90-94
164-170
M 48
94-98
84-88
94-98
167-173
L 50
98-102
88-92
98-102
170-176
XL 52
XL 54
102-106
92-96
102-106
173-179
106-110
96-100
106-110
176-182
INDIRIZZO PER LA CONSEGNA DEL MATERIALE PROMOZIONALE
NOME:
COGNOME:
VIA/NUMERO:
CITTA’:
CAP:
PROVINCIA:
TELEFONO:
CELLULARE:
5) AUTORIZZAZIONE TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
- Con la sottoscrizione del presente modulo, il concorrente accetta il trattamento dei dati personali secondo le norme vigenti.
FIRMA
- Con la sottoscrizione del presente modulo, il concorrente accetta in ogni sua parte il regolamento previsto per la “Polini
Italian Cup”. Il firmatario, inoltre, solleva l’organizzazione e gli sponsor da ogni responsabilità, civile e penale, per eventuali
danni procurati o subiti a persone e cose al di fuori del tracciato di gara.
FIRMA
- Viene concessa alla Polini Motori ed altri partner la possibilità di utilizzare Vostre foto di gara, podio e paddock per
effettuare la propria pubblicità e comunicazione. Dette foto si intendono libere da diritti di immagine.
FIRMA
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