Lezione antropometria

La composizione corporea è diversa nei due sessi
ETA’
Donna (FM%)
Uomo (FM%)
15-20
22.0
14.5
21-25
22.5
16.5
26-30
23.5
18.5
31-35
25.0
19.5
36-40
27.0
21.0
41-45
29.0
21.5
46-50
31.0
22.0
51-55
34.0
23.5
56-60
35.0
24.5
oltre
37.0
26.0
FM
- fat mass – (uomo 14,5% donna 22% )
FM -
quota di deposito
11,5 % uomo – 10% donna
BW
FFM
FM
distribuita prevalentemente nel pannicolo
adiposo sottocutaneo, come trigliceridi,
utilizzata per i bisogni energetici e
prestazioni funzionali pari a 135-200.000
Kcal. contro le 1.200-1.500 kcal. depositate
come glicogeno. La stretta dipendenza tra
distribuzione del tessuto adiposo e set
ormonale, è ben dimostrata dalla diversa
disposizione dei depositi grassi nei due sessi.
FM - quota essenziale
3% uomo
-
12% donna
comprende, per i due sessi, la quota normalmente presente in vari organi (rene, fegato, cuore,
ecc.) ed apparati ( midollo osseo, muscoli, ecc.) pari al 3%; nella donna si considera come quota
essenziale la quota legata al dismorfismo sessuale pari al 9% (mammelle, glutei, regione
trocanterica)
Con l’avanzare dell’età, sia nell’uomo che nella donna, si verifica
un aumento % della FM con una progressiva perdita di massa
magra (massa muscolare)
Immagini NMR dove sono ben visibili le alterazioni della massa muscolare tra una atleta di 20 anni e una
65enne sedentaria.
Nelle donne l’abbassamento della concentrazione
estrogenica dovuto alla menopausa comporta una perdita
di massa muscolare (FFM) di circa 3 Kg ed un aumento
della massa grassa (FM) di circa 2,5 Kg .
Identificazione del la composizione corporea con la
metodica antropometrica
(normopeso,sottopeso,sovrappeso,obesità)
METODICA STATURO-PONDERALE
STATURA
PESO
Identificazione del normopeso, sottopeso, sovrappeso,
obesità
facendo riferimento al PESO IDEALE
• dalla correlazione esistente tra peso e altezza
formula di Broca
peso ideale (Kg) = ST (cm) – 100 (uomo)
peso ideale (Kg) = ST (cm) – 104 (donna)
formula di Lorentz
peso ideale (kg.) = ST(cm.) - 100 - (ST-150) / 4 (uomo)
peso ideale (kg.) = ST(cm.) - 100 - (ST-150) / 2 (donna)
DEVIAZIONE DAL PESO IDEALE
Nell’adulto il peso attuale del soggetto (BW - body weight - attuale)
viene di norma confrontato con il suo peso ideale (BW ideale): la
deviazione del peso attuale (BW attuale), rispetto al peso ideale (BW
ideale) viene espressa dal rapporto :
BW attuale * 100
BW ideale
che classifica il soggetto: nella norma valori compresi tra il 95 e 105 %
Quando il rapporto è diminuito :
denutrizione lieve
valori compresi tra 85-95%
denutrizione media
valori compresi tra 75-84%
denutrizione grave
valori < 75%
Quando il rapporto è aumentato :
sovrappeso
valori compresi tra il 106 e 119%
obeso
valori compresi tra 120 e 135%
obeso di grado severo
valori >135%
METODICA STATURO-PONDERALE
facendo riferimento agli
indici ponderali
BMI (body mass index) o
IMC (indice di massa
corporea)
WHO Ginevra 1997:
Peso(kg)/Altezza (m²)
(vn. 18.5 – 24.9)
BMI: indicatore del grado
sovrappeso e obesità (WHO,1997)
NORMALE
18.5 -24.9 Kg/m²
SOVRAPPESO 25.0 -24.9
OBESITA’ I° (lieve)
OBESITA’ II° (moderata)
OBESITA’ III° (severa)
30.0 – 34.9
35.0 – 39.9
> 40
di
BMI: indicatore del grado di
malnutrizione (magrezza)
NORMALE
18.5 -24.9 Kg/m²
SOTTOPESO
Malnutrizione lieve
Malnutrizione moderata
Malnutrizione grave
18.4 – 17.0
16.9 – 16.0
< 16
CALCOLO DEL PESO IDEALE
(BMI vn. 18.5-24.9)
Minimo = 18.5 x 3,24 = kg 59.94
Medio = 22 x 3.24 = kg 71.28
Massimo = 24.9 x 3,24 = kg 80.64
Relationship between BMI and total body fat
100
90
80
Body Mass Index
70
Visceral fat
60
50
40
30
20
10
Subcutaneous fat
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120 130 140 150 160
Adipose Tissue (kg)
BMI=Body mass index
Zumoff B et al. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:929-931 mod.
LIMITAZIONI DEL BMI
• Il BMI è un indice nutrizionale che pur collegandosi
abbastanza bene alla % della massa grassa (marker di
adiposità totale), presenta dei limiti legati:
•
sesso (> % di grasso nelle femmine rispetto gli uomini a
parità di BMI)
• età (> % di grasso negli anziani rispetto ai giovani,
specialmente uomini)
• muscolatura (‹ % di grasso negli individui muscolosi, a
parità di BMI)
• stato di idratazione (< % di grasso in caso di edema, a parità
di BMI).
A parità di BMI negli individui che praticano
attività sportiva o lavorativa intensa la % di
massa grassa è minore per aumento della massa
magra
La misurazione del BMI deve
essere integrata:
- dalla valutazione della
composizione corporea
- dall’impiego di indicatori
diretti di adiposità e muscolarità
(misura delle pliche cutanee e
dalla circonferenze corporee) .
Determinazione della massa grassa (FM - fat mass -) con la metodica
plicometrica
esiste una netta correlazione tra spessore
del tessuto adiposo e massa grassa
(Durnin J. e alt: Br. J. Nutr : 1974; 32: 7797).
La misura delle pliche cutanee è utilizzata in
apposite equazioni per la predizione della densità
corporea (BD g/l) dalla quale è poi possibile
determinare la percentuale della massa grassa
(FM%). Durnin e Womerseley,1974; Jackson e
Pollock,1978; Lohman,1981; Sloan 1967).
La plica tricipitale si misura sul lato PLICHE
posteriore del braccio a metà distanza tra
l’estremità dell’acromion e dell’olecrano
Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato
anteriore del braccio
Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore
della scapola, a 45° rispetto alla verticale
Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca,
lungo la linea ascellare media
Plica addominale : si misura 1 cm al disotto
e 3 cm di lato all’ombelico
PLICHE
Plica coscia anteriore sulla linea mediana
della coscia in un punto medio tra la piega
inguinale e il margine prossimale della
patella
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
FM (massa grassa) PLICHE
La plicometria è il metodo più (Jackson-Pollockcomune per stimare il grasso 3 pliche)
corporeo, poiché il grasso
sottocutaneo, che si stima con
il plicometro, ne rappresenta •Pettorale
una frazione costante
•Addominale
(During Womersley
– 4 pliche)
•Tricipitale
•Bicipitale
•Sottoscapolare
•Sovrailiaca
•coscia anteriore
(uomini)
•tricipite
•soprailiaca
•coscia anteriore
(donne)
Calcolo della Densità corporea (DC o BD body
Maschi:
pl. torace,addome,coscia
density)
e della massa grassa(MG%
NomogrammaodiFM%
Femmine: pl. tricipite,iliaca, coscia
Determinazione della massa grassa (FM - fat mass -) con la metodica
circonferenziale
La misura delle circonferenze corporee è convertita, con
apposite tavole, in costanti distinte per sesso e per età, dalle
quali è poi possibile determinare la percentuale di grasso
corporeo con apposite equazioni
Dalla misura di tre circonferenze
Addome, coscia, avambraccio (donne giovani)
Addome,coscia, polpaccio (donne meno giovani )
Addome, avambraccio, braccio (uomini giovani)
Addome, avambraccio, glutei (uomini meno giovani
(Mc Ardle-Katch, in Exerxise physiology Lea e Febiger
ed.1981)
Determinazione della massa grassa (FM - fat mass -) con la metodica
circonferenziale
Esempio:
circonferenza braccio cm.29.21
c. addome cm. 78.74
c. avambraccio cm. 27.3
uomo 21 anni,
peso corporeo(BW) 79,1 kg,
statura (ST) 185 cm .
determinate le rispettive costanti di conversione :
costante A (braccio= 42.56)
B(addome= 40.68)
costante C (avambraccio=58.37)
FM% si ha sostituendo le costanti nella equazione di
McArdle-Katch
FM% = (costante A + Costante B - Costante C) 10.2
(42.56 + 40.68 – 58,37) -10.2 = 24.87-10.2 = 14.7(FM%)
FM kg. 79.1 (BW) x 14.7% (FM%) = 11.62 kg.
FFM kg.
79.1 (BW) - 11.62 (FM) = 67.49 kg.
La distribuzione del tessuto adiposo è diversa nei due sessi
Valutazione della distrettualità adiposa e delle
complicanze dell’obesità
METODICA CIRCONFERENZIALE
Circonferenza vita:
marker dell’adiposità addominale profonda
Utilizzata da sola quale indicatore del tessuto adiposo
viscerale e rischio di malattia o in associazione alla
c. fianchi per valutare la distribuzione del tessuto
adiposo
Circonferenze corporee
CIRCONFERENZA DELLA
(WAIST CIRCUNFERENCE)
VITA
misura
della circonferenza minima
addominale, a metà tra il margine
inferiore dell’ultima costa e la cresta
iliaca
(OMS)
(Garrett & Kennedy, 1971)
CIRCONFERENZA FIANCHI O
GLUTEI (HIP CIRCUNFERENCE)
misura della circonferenza glutei, nel
punto che corrisponde alla loro
circonferenza massima a livello del
grande trocantere
CIRCONFERENZA COSCIA
Misura la circonferenza della coscia a
livello della piega glutea
Circonferenza
vita
Circonferenza
fianchi
Circonferenza
coscia
Circonferenza vita :
indicatore del tessuto adiposo viscerale
Circonferenza vita: indicatore di rischio di malattia i
valori
limite sono:
(IDF international Diabetes Federation 2005)
94 cm uomini
80 cm.
donne
(ATP III Adult Treatment Panell 2001)
102 cm uomini
88 cm. donne
Abdominal obesity and waist
circumference thresholds
New IDF criteria:
Men
Women
Europid
>94 cm (37.0 in)
>80 cm (31.5 in)
South Asian
>90 cm (35.4 in)
>80 cm (31.5 in)
Chinese
>90 cm (35.4 in)
>80 cm (31.5 in)
Japanese
>85 cm (33.5 in)
>90 cm (35.4 in)
Current NCEP ATP-III criteria
>102 cm (>40 in) in men, >88 cm (>35 in) in women
NCEP 2002; International Diabetes Federation (2005)
Circonferenza vita (Waist Circumference)
indicatore di rischio di malattia cardiovascolare
La misura della circ. vita è risultata essere molto più correlata
alla malattia cardiovascolare rispetto al BMI.
Anche l’intolleranza glucidica è fortemente influenzata
dall’adiposità viscerale piuttosto che a quella generale
Abdominal obesity increases the risk
of developing type 2 diabetes
(IDF 2005)
94 cm uomini
20
80 cm.
Relative risk
24
donne
16
12
8
4
0
<71
71–75.9
76–81
81.1–86
86.1–91
91.1–96.3
Waist circumference (cm)
Carey et al 1997
>96.3
Il tessuto adiposo viscerale non è solo un’importante sede di
deposito energetico ma è in grado di secernere diverse centinaia di
molecole biologicamente attive sul metabolismo lipidico, bilancio
enegetico, omeostasi glucidica, infiammazione, immunità, etc.
Obesità addominale e rischio
cardiovascolare
Dislipidemia
 Colesterolo totale
 C-LDL
 Trigliceridi
 C-HDL
Disfunzione
endoteliale
Ipertensione arteriosa
Eventi cardiovascolari
Eccesso di
grasso
viscerale
Insulino-resistenza
Intolleranza al glucosio
con iperglicemia
DMT2
Stato pro-trombotico
 Fibrinogeno
 Risposta infiammatoria
 PAI-1
Iperfiltrazione renale
Albuminuria
Il rapporto circonferenza vita/fianchi (WHR waist-hip ratio)
permette di definire la distrettualità del tessuto adiposo
(Bjorntorp
P.,Arteriosclerosis,1990;10:493- 6) (Bjorntorp P.,Arteriosclerosis,1990;10:493- 6)
WHR = WC (waist circumference)
HC (hip circumference
WC
HC
L’indice ottenuto è normalmente correlato alla diversa
distribuzione del tessuto adiposo (sottocutaneo e viscerale)
nei due sessi
Il rapporto circonferenza vita/fianchi (WHR waist-hip ratio)
permette di definire la distrettualità del tessuto adiposo nel soggetto
obeso (BMI>30)
Gynoid obesity
Android obesity
Obesità androide
Obesità ginoide
•Concentrazione del
grasso a livello
addominale
•Concentrazione del
grasso sottocutaneo a
livello gluteofemorale
•Più frequente negli
uomini
•Maggiormente
correlata con
morbidità e mortalità
•Più facile da eliminare
(sensibile alle
catecolamine)
•Correlata (+) con
testosterone ed intake
di alcol
•Più frequente nelle
donne
•Meno correlata con
morbidità e mortalità
•Più difficile da
eliminare
•Correlata estrogeni e
progesterone
Tre donne obese con approssimativamente lo stesso BMI>30, ma che
differiscono nella distribuzione della massa adiposa
La distrettualità del t. adiposo è più importante
della sua quantità assoluta nel determinare il
rischio di malattia,per cui il WHR è indicatore
più importante delle complicanze dell’obesità
rispetto al BMI
VALUTAZIONE
ANTROPOMETRICA
diretta di muscolarità
Circonferenza
del braccio
V.N= M ≥ 22.8 cm
F ≥ 20.9 cm
La circonferenza del braccio
(misurata esattamente a metà
distanza
tra
acromion
e
olecrano a gomito flesso di 90°
nel braccio non dominante), è
una tecnica antropometrica di
notevole valore in quanto
permette di ottenere una stima
della circonferenza muscolare
nella stessa sede.
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE (circ.braccio)
MASCHI
FEMMINE
≥ 20.1 cm
malnutrizione lieve
≥ 18.6 cm
> 15.2 cm
malnutrizione media
> 13.9 cm
≤ 15.2 cm
malnutrizione severa
≤ 13.9 cm
Circonferenza del Polpaccio



Attualmente è ritenuto il parametro più
sensibile
di
massa
muscolare
nell’anziano, superiore anche alle
misurazioni
antropometriche
del
braccio.
È una misurazione facile e rapida da
eseguire, anche senza spogliare il
paziente, e può essere eseguita anche nei
pazienti non deambulanti.
Valori < 31 cm sono ritenuti indicativi
di malnutrizione.
Il metro viene sistemato attorno
al polpaccio e spostato fino a
localizzare
la
circonferenza
massima
VALUTAZIONE
ANTROPOMETRICA diretta di
adiposità (deficit calorico)
Plica
tricipitale
La plica tricipitale si
misura sul lato
posteriore del braccio a
metà distanza tra
l’estremità
dell’acromion e
dell’olecrano (stima del
tessuto adiposo)
LATO NON DOMINANTE DEL CORPO
V.N= M ≥ 11.3 mm
F ≥ 14.9 mm
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE (plica tricipitale)
MASCHI
FEMMINE
≥ 10 mm
malnutrizione lieve
> 7.5 mm
malnutrizione media
≤ 7.5 mm
malnutrizione severa
≥ 13.2 mm
> 9.9 mm
≤ 9.9 mm
Valutazione diretta di adiposità e muscolarità e delle
aree muscolo-adipose degli arti
METODICA CIRCONFERENZIALE
PLICOMETRICA
Plica tricipitale
Circonferenza braccio
METODICA
CALCOLO AREE MUSCOLARE E ADIPOSA DEL BRACCIO
Utilizzando come misure antropometriche la
circonferenza del braccio (AC, arm
cicunference) e la plica tricipitale (TSF, triceps
skinfold) si può determinare la misura della
circonferenza muscolare del braccio (AMA,
Arm muscle area in cm.) che è un buon indice
della massa muscolare (massa magra) e l’area
adiposa del braccio (AFA, arm fat area) indice
delle riserve energetiche dell’organismo.
(Frisanko A., 1990).
m. bicipite
m. brachiale
m. tricip.
m. tricip.
Sezione trasversa del braccio a livello medio
dove è effettuata la misura della circonferenza
del braccio e della plica tricipitale
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
indici antropometrici : Peso, Statura,
Area Muscolare Braccio (AMB o AMA arm muscle area),
Area Grassa Braccio (AGB o AFA arm fat area) indici bioumorali : albumina ,
creatinina
AMA
AFA
Valori arti superiori (AMA e AFA) e inferiori (TMA e TFA)
sportivi agonisti
TMA cm²
in
CALCIATORI
CICLISTI
Nazionale di calcio
Campione del Mondo
2006
226,2
Fassa Bortolo 2006
215,8
Area muscolare
coscia
TFA cm²
Area lipidica coscia
AMA cm²
Area muscolare
braccio
AFA cm²
Area lipidica
braccio
FAT%
massa grassa corporea %
25,2
16,7
66,3
54,4
8,028
5,9
10,3
7,6
VALUTAZIONE
DELLO STATO
NUTRIZIONALE
NELL’ADULTO
con la metodica
antropometrica
Riassumendo
…permette la…
1. Identificazione del bilancio energetico
(normopeso, sovrappeso, obesità, sottopeso)
METODICA STATURO-PONDERALE
2. Determinazione della
composizione corporea METODICA
PLICOMETRICA, METODICA
CIRCONFERENZIALE METODICA
IMPEDENZIOMETRICA
3. Valutazione della
distrettualità adiposa e delle
complicanze dell’obesità
METODICA CIRCONFERENZIALE
METODICA PLICOMETRICA
4. Valutazione dei rapporti tra
aree muscolari e lipidiche
METODICA CIRCONFERENZIALE
METODICA PLICOMETRICA
CONCLUSIONI
L’ approccio antropometrico,con le sue tecniche
classiche ma ancora attuali, rappresenta un
immediato strumento di valutazione dello stato
nutrizionale dell’individuo, facilmente estensibile ad
un’ampia popolazione di osservatori, di facile
esecuzione, di costo limitato, di buona affidabilità
Moderata riduzione di peso
(5-10%) a lungo termine
Nutrizione
equilibrata
Attività
fisica
Modificazioni
del
comportamento
Trattamento integrato
Terapia
farmacologica
Modificazioni
del peso
-
=
Farmaci
Dieta
Attività
Fisica
Termogenesi
Metabolismo
Basale
Chirurgia
Terapia
comportamentale
Modificazione dello stile di vita
Farmaci
Evidenze dei benefici della perdita di peso
Miglioramento della sensibilità insulinica, del compenso
glicemico, riduzione della terapia ipoglicemizzante con
una diminuzione del 5-10% del peso corporeo in pz.
obesi e diabetici
(Wing R.R. et al., Archiv Intern Med 151:97-102, 1991)
Riduzione del rischio cardiovascolare già con un
dimagrimento del 10-15%
(Albu J. et al., Diab Rev 3:2,335-347, 1995)
Aumento di colesterolo HDL con un dimagrimento del
5-10%
(Schwartz, R.S. Metabolism 36:165-171, 1987)
Terapia Dietetica
Le diete ipocaloriche
(LCD)
sono
raccomandate
perdita
di
per
la
peso
in
pazienti sovrappeso ed
obesi.
Le diete ipocaloriche possono
ridurre il peso corporeo
totale
in
media
dell’8
percento, e possono aiutare
nella riduzione del tessuto
adiposo addominale
in un
periodo di 6 mesi.
Linee guida NIH (NHLBI-NIDDK), 1998 - LIGIO, 1999
Dieta Ipocalorica (LCD)
800-1500 Kcal die
composizione modificata per ridurre i
fattori
di
rischio
cardiovascolari
(colesterolo, ipertensione)
Vantaggi
perdita di peso lenta ma progressiva
Deficit calorico
La riduzione dei grassi come parte di
una dieta ipocalorica è un modo pratico
per ridurre le calorie.
Evidenza di Categoria A
Linee guida NIH (NHLBI-NIDDK), 1998 - LIGIO, 1999
Composizione Nutrizionale per Una Dieta Ipocalorica
Nutrienti
Apporto raccomandato
Calorie
500-1000 kcal die in
meno rispetto
all’introito
consueto
Grassi totali
30% delle calorie totali
Acidi grassi saturi
8-10% delle calorie totali
Acidi grassi monoinsaturi 10-15% delle calorie totali
Acidi grassi polinsaturi
7-10% delle calorie totali
Colesterolo
< 300 mg die
Proteine
15% delle calorie totali
Carboidrati
55% o più delle calorie totali
Cloruro di sodio
< 100 mmol die (~2.4 g Na o 6 g NaCl)
Calcio
1000-1500 mg die
Fibre
20-30 g die
Linee guida NIH (NHLBI-NIDDK), 1998 - LIGIO, 1999
Diete fortemente Ipocaloriche (VLCD)
500-800 Kcal die
composizione modificata per rimpiazzare i
deficit proteici e vitaminici:
0.8-1.5 g prot. die
vitamine e sali minerali
Vantaggi
perdita di peso rapida
Svantaggi
non applicabilità a lungo termine
Efficacia dei regimi dietetici
36 pz. obesi/diabetici:
I gruppo 8 sett.
VLCD
LCD
II gruppo
LCD
20° sett.
p<0.05
1 anno
p n.s.
-18.6 kg
-8.6 kg
-10.1 kg
-6.8 kg
Wing R.R. Diab Rev 1995
ESERCIZIO FISICO COME STRUMENTO PER
LIMITARE LA PERDITA DI MASSA MAGRA
CALO PONDERALE
Spesa energetica totale
Massa magra
fino al 30% del tot.
Controllo adipostatico
(leptina) che si oppone ai
cambiamenti di peso
Indotta da regimi ipocalorici 
proteolisi  gluconeogenesi
epatica.
DIMINUZIONE DELLA MASSA MAGRA: RIMEDI
Esercizio fisico:
• Aerobico (endurance)
•
Aumenta la VO2 max, migliora la fitness
CV. Aumenta la spesa energetica tot.
(ancora controverso se aumenti spesa energ.
a riposo).
Anaerobico (potenziamento)
Aumenta la forza e la massa muscolare; il
migioramento globale delle funzioni
muscoloscheletriche fa aumentare l’attività
fisica spontanea.
EFFETTO DI DIETA + ESERCIZIO FISICO
0
Solo dieta
% Peso
-4
-8
+ Es.
fisico
- 12
- 16
FOLLOW-UP
TRATTAMENTO
- 20
0
12
36
(mesi)
Pavlou et al. Am J Clin Nutr ,1989
Attività fisica e perdita di peso corporeo
• L’attività fisica comporta un dispendio calorico maggiore che
si può esprimere come multiplo del MB
• L’attività fisica protratta oltre il raggiungimento della perdita
di peso voluta, impedisce nella maggior parte dei casi il
recupero del peso iniziale
• Questo significa che permette di fissare in modo corretto il
nuovo set-point nel controllo della bilancia energetica in modo
da evitare gli scostamenti dal nuovo peso raggiunto
STRATEGIA TERAPEUTICA
American Heart Association Dietary
Guidelines (2000)
Raccomanda di svolgere regolare
attività fisica
Attività fisica
Spontanea: 100 Kcal die
Volontaria: 300-400 Kcal/3-4 volte sett.
(1 ora di corsa leggera = ca. 400 Kcal)
CRONOLOGIA DEGLI INSUCCESSI
FARMACOTERAPICI DELL’OBESITÀ
Data Farmaco
Effetto
1893 Estratti tiroidei
Ipertiroidismo
1934 Dinitrofenolo
Cataratta; neuropatia
1937 Amfetamina
Dipendenza
1967 Pillola “arcobaleno”
(digitale, diuretico)
Morte
1971 Aminorex
Ipertensione polm.
1997 Fenfluramina + Fentermina
Valvulopatie
Dexfenfluramina + Fentermina
FARMACI ANORESSIZZANTI
Noradrenergici (amfetamina, fentermina,
dietilpropione, mazindolo, fenilpropanolamina)
Serotoninergici (fenfluoramina, dexfenfluramina,
fluoxetina)
Noradrenergici / Serotoninergici
(sibutramina)
RECENTI/ATTUALI FARMACI ANTI-OBESITÀ
Farmaco
Bersaglio
Meccanismo
Status
Inibitori introito calorico anoressizzanti)
(
 reuptake/ release
Fenfluramina
Neuroni serotoninerg.
Fentermina
Neuroni noradrenerg.
Fenfluramina
Fentermina (
Neuroni Serot./ noradr.
 reuptake/ release
Ritirato
Dexfenfluramina
Neuroni serotoninerg.
 reuptake/ release
Ritirato
Sibutramina
Neuroni serot./ noradr.
 reuptake
Approvato
 reuptake
Ritirato
Ritirato
Fen / Phen)
Inibitori assorbimento dei grassi
Orlistat
Lipasi pancreatiche
 assorb. grassi
Approvato
SIBUTRAMINA
Meccanismo d’azione:
inibizione del re-uptake di
noradrenalina e serotonina.
Dose: 10-15 mg/die in
unica somministrazione
SIBUTRAMINA
Effetti periferici noradrenalina
• cuore
– azione inotropa, cronotropa positiva  1
•  consumo O2  angina, infarto
•  eccitabilità  aritmie
– bradicardia riflessa
•  pressione arteriosa  TIA, ictus
– vasocostrizione cutanea, renale 1
•  contrazione muscolatura striata  tremori
• metabolismo
– iperglicemia, lipolisi
Serotonergici
• Fenfluramina,
dexfenfluramina
– anche in associazione
con fentermina
– efficacia a lungo
termine
– ritirate per gravi effetti
sfavorevoli
• ipertensione polmonare
• alterazioni valvolari
cardiache
• Fluoxetina, sertralina
– primariamente
antidepressivi
– efficacia breve termine
Sibutramina
noradrenergico-serotonergico
• Inibizione reuptake
– NA, 5-HT
• Dosaggio
– 5-15 mg/die
• Effetti sfavorevoli
–
–
–
–
secchezza delle fauci,
cefalea, insonnia, stipsi
ipertensione, tachicardia
ictus, infarto
• ritirata
Sindrome
serotonergica
FARMACI INIBENTI L’ASSORBIMENTO
DEI GRASSI
Inibitori delle lipasi gastriche
e pancreatiche:
Orlistat
• Deriva per idrogenazione dalla lipstatina, molecola estratta dal
microrganismo Streptomyces toxyricini.
• Inibisce l’assorbimento di circa il 30% dei grassi ingeriti.
ORLISTAT
Linfatici
Lume intestinale
TG
Lipasi +
Orlistat
MG
Acidi biliari Micelle
30%
FA
MG
Cellula della mucosa
Linfatici
Lume intestinale
TG
Lipasi
Gastrointestinali
FA
MG
Acidi biliari Micelle
MG
Cellula della mucosa
RIMONABANT
Bloccante selettivo del recettore 1 degli
endocannabinoidi (CB1).
Conclusa la fase III di sperimentazione.
RIMONABANT
NUOVE MOLECOLE IN FASE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA
Molecola
Axokine (CNTF)
Leptina
Fase
Casa Farmaceutica
III
Regeneron
II
Amgen
CON AZIONE SUL SNC
Rimonabant (CNR1 antagon.)
III
Sanofi-Synthelabo
Bupropione
II
GlaxoSmithKline
Topiramato
III
Johnson & Johnson
INIBITORI DELLE LIPASI PANCREATICHE
ATL-962
I
Alizyme
AGONISTI 3-ADRENERGICI
SB-418790 (AZ-40140)
II
GlaxoSmithKline
LY-377604
I
Eli Lilly
N-5984
I
Nissin Kyorin Pharm.
AGONISTI DEL RECETTORE-A DELLA CCK
GI-181771
II
GlaxoSmithKline
AGONISTI DEL RECETTORE DELLA TIROXINA
Agonisti TH-R-
I
Bristol-Myers Squibb
IPOTALAMO
Nucleo
Arcuato
Meccanismi
Effettori
Stimoli
oressizzanti
OB-R
NPY
AgRP
+
+
OB-R
Leptina
POMC
(MSH)
CART
Stimoli
anoressizzanti
TRH-R
NPY-R
MC4-R
TRH
MCH
GABA
altri
MCH-R
MC4-R
CART-R
Ipofisi:
TSH
altro
Corteccia
Ipotalamo
Aree
olfattorie
Simpatico
Parasimpatico
(CLA)
PPAR: effetti metabolici
Acidi grassi a lunga catena, acidi
grassi a catena ramificata
PPARa ligands
Attivazione
della trascrizione
ossidazione
Proteine
liganti i lipidi
-ossidazione
perossisomiale
w-ossidazione
perossisomiale
-ossidazione
mitocondriale
Dicarboxylic acids
//
ossidazione
Ligandi sintetici di PPAR
AG
Eicosanoidi
8(S)-HETE
Fibrati
PPA
R
Ossidazione acidi grassi
Riduzione dei trigliceridi
(LDL)
Incremento di HDL
TZD
AG
Prostanoidi
PPAR g
Riduzione insulino resistenza
Riduzione della glicemia
Riduzione dei lipidi
PPAR
Proliferazione cellualre
Differenzazione delle
glia
PPAR gamma e TZD
TZD negli adipociti
Riduceno TNF alfa, IL-6 => Riducono infiammazione
TZD
Adiposo: aumentano transporto acidi grassi
aumentano la lipogenesi
aumentano l’ ossidazione degli acidi grassi
fegato : reduceno la gluconeogenesi
aumentano l’utilizzazione del glucosio
muscolo: aumentano l’utilizzazione del glucosio
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DIABETE
TIPO 1
(insulino-dipendente)
Esclusivamente insulina
•Per sostituire quella che il
pancreas non produce più
TIPO 2
(non insulino-dipendente)
Ipoglicemizzanti orali
•Sulfaniluree o sulfonamidi
(stimolano la produzione di insulina)
Clorpropamide, glibenclamide,
gliclazide, glipizide e altri
•Biguanidi
(migliorano la sensibilità dei tessuti
all'insulina)
Fenformina, metformina
•Sulfaniluree e biguanidi in
associazione
•Inibitori della alfa-glucosidasi
(acarbosio)
•Insulina (in casi particolari)
Mediatori periferici enterici
Tra i mediatori periferici enterici hanno destato particolare
interesse le N-acil-etanolamine (prodotte dagli enterociti):
• Prodotte a partire da un acido grasso alimentare o di membrana
e la fosfatidiletanolamina
• Produzione regolata dall’assenza/introduzione di cibo
• Regolano il meccanismo della fame e della satiety
Mediatori periferici enterici
N-acil-etanolamine
• Anandamide – N-arachidonoiletanolamina
– mediatore della fame
– agisce sui recettori cannabinoidi–CB1
• N-oleiletanolamina (NOE)
– Mediatore dell’effetto satiety
• N-palmitoiletanolamina
– effetto antinfiammatorio
• N-stearoiletanolamina, ecc.
NOE
Alcuni dati sull’uomo dimostrano una relazione inversamente
proporzionale fra NOE ematica e BMI, così come ridotti livelli
di NOE in soggetti diabetici e nelle donne in menopausa:
questa osservazione giustifica il razionale per un uso della
NOPE come integratore nella terapia per la riduzione del peso
Azione della NOE
Sulla base delle precedenti evidenze si è ipotizzato un ruolo
importante della NOE nel controllo dell’assunzione di cibo e
➢
nel 2001 è stato pubblicato il primo lavoro
“An anorexic lipid mediator regulated by feeding”
De Fonseca et al.
• Il lavoro ha dimostrato l’azione saziante di NOE, somministrato in
topi per via interperitoneale
• La somministrazione diretta nei ventricoli cerebrali non modifica il
comportamento alimentare degli animali
↓
NOE SVOLGE UN’AZIONE PERIFERICA:
DALL’INTESTINO AL SNC
NOE – PPAR-α
In seguito alla produzione locale di NOE, o alla sua
somministrazione esogena, vengono attivati i recettori
nucleari PPAR-α (svolgono il ruolo di attivare/inibire la sintesi
di proteine, modulando l’attività della cellula) che, con una
serie di meccanismi non ancora del tutto chiariti, veicolano il
segnale di sazietà dalla periferia al SNC, probabilmente
attraverso il nervo vago.
NOE: attivazione dei recettori GPR119
• Un lavoro del 2007 pubblicato sul British Journal of Pharmacology,
ha dimostrato che la NOE è in grado di stimolare i recettori
GPR119 (G-Protein-coupled Receptor).
• I recettori GPR119 sono in grado di trasmettere segnali all’interno
delle cellule attivandole. Sono espressi prevalentemente a livello
del fegato, pancreas (cellule β) e lungo il tratto gastrointestinale,
in particolare nel duodeno e nel digiuno (cellule endocrine,
secernenti i peptidi glucoregolatori GLP1 e GIP).
• La NOE agisce stimolando i recettori GPR119 che aumentano la
produzione di GLP1 con conseguente modulazione della
secrezione di insulina, protezione delle β cellule, minore
produzione di glucagone e aumento di sazietà → miglioramento
della tolleranza glucidica
NOE – studio sull’uomo
• Uno studio pubblicato nel 2004 su Journal of Lipid Research (food
intake is inhibited by oral oleylethanolamide, di Nielsen et al.)
dimostra che l’efficacia della NOE è strettamente legata alla sua
azione intestinale e che si può somministrare per via orale.
• La maggior parte della NOE viene catabolizzata velocemente nella
mucosa gastrointestinale (resta lo 0,5%del somministrato dopo
90 minuti), ma, dopo assunzione per os di dose doppia rispetto a
quella somministrata per via intraperitoneale, la concentrazione
risultava 11 volte superiore ai livelli fisiologici, giustificandone così
l’utilizzo per os come integratore.
NOE: azione sulla sazietà
• Lo studio di Nielsen dimostra, inoltre, che NOE riduce l’assunzione
di cibo in modo dose-dipendente
100
Assunzione di cibo
(% vs controllo)
*
#
*
80
60
0
1
10
NOE (mg/kg)
Nielsen et al. Food intake is inhibited by oral oleoylethanolamide.
Journal of Lipid Research. 2004; 24:1027-29
100
N-Oleil-Fosfatidil-Etanolamina (NOPE)
• è un fosfolipide presente nelle
membrane cellulari
• ha origine sia endogena che
esogena
• è presente in diversi alimenti
NAPE: N-acilfosfatidil etanolamina
PLD: fosfolipasi D
FAAH: Fatty Acid Amide Hydrolase
NAAA: N-Acylethanolamine-Hydrolyzing Acid Amidase
NOPE
La NOPE viene sintetizzata, sotto precisi stimoli, dalle
cellule epiteliali dell’intestino
• L’assunzione di cibo aumenta la produzione di NOPE
• La NOPE prodotta viene subito idrolizzata da una specifica
fosfolipasi D di membrana (NAPE-PLD), a formare NOE (N-oleiletanolamina- sinonimo OEA- oleiletanolamide) e acido fosfatidico
(PA)
– PA viene utilizzato per la produzione di lipidi di membrana che
concorrono al mantenimento del grado di fluidità della membrana
stessa
Azioni della NOPE-NOE
Conclusioni
• azione saziante
– attivazione recettori PPAR- con stimolazione del nervo vago
• azione ipolipemizzante
– attivazione recettori PPAR-
– attivazione del FAT/CD36
• azione ipoglicemizzante
– attivazione recettori GPR119
Epigallocatechingallato, EGCG
È una catechina del tè, particolarmente abbondante nel
tè verde, ha:
• azione ipolipemizzante
• azione sul dispendio energetico
• azione antiossidante
Epigallocatechingallato, EGCG
EGCG evidenze sperimentali
dispendio energetico e catabolismo
lipidico
Peso corporeo (g)
Controlli
Supplementazione con 0,5% di EGCG
Supplementazione con 1% di EGCG
50
45
40
35
30
0
5
10
15
Giorni
14
12
10
*
*
8
6
4
2
0
20
25
45
0
5
10
15
Giorni
20
25
30
Massa grassa (g)
Massa grassa (g)
Dosi di EGCG pari allo
0,5-1% in aggiunta a
una dieta standard, in
topi suscettibili
all’obesità, sono
necessarie e sufficienti a
* controllare l’incremento
di peso e l’accumulo di
massa grassa, senza
alterazioni della massa
30 magra.
L’aumento del consumo
energetico è dovuto
all’attivazione a livello
epatico delle UCP2 e
delle UCP3 con
conseguente aumento
del catabolismo
lipidico.
40
35
30
25
20
0
5
10
15
20
25
30
Giorni
“EGCG attenuates diet-induced obesity in mice by decreasing energy absorption and increasing fat oxidation”
Internationak Journal of Obesity
Utilizzo di un integratore a base
di NOPE e EGCG (Nopesil®)
nella terapia dell’obesità
Struttura simil-liposomiale di Nopesil®
NOPE
protezione
dall’idrolisi
enzimatica
intestinale
EGCG
maggior
assorbimento
intestinale
Maggiore
biodisponibilità
Effetti e meccanismi d’azione di NOPE e
EGCG
NOE
EGCG
Effetto
Meccanismo
Meccanismo
Aumento del senso di
sazietà
attivazione recettori
PPAR-α intestinali
aumento della
termogenesi
Aumento del catabolismo
lipidico
attivazione recettori
PPAR-α adiposi
attivazione FAT/CD36
intestinale e adiposa
attivazione UCP2 e UCP3
epatiche
Aumento del controllo
glicemico
attivazione recettori
GPR119
aumento della sensibilità
insulinica
Aumento dell’integrità
vasale
aumento della
liberazione endoteliale di
NO (ossido nitrico)
riduzione
dell’ossidazione delle
LDL
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Disegno dello studio
Studio randomizzato in doppio cieco
• 138 pazienti con 25<BMI<35 (106 donne e 32 uomini)
• durata: 60 giorni
• gruppo 1
– dieta ipocalorica personalizzata (-800 Kcal/die) più Nopesil® due
cps/die*, prima dei pasti principali
• gruppo 2
– dieta ipocalorica personalizzata (-800 Kcal/die) più placebo due
cps/die, prima dei pasti principali
* Ogni capsula di Nopesil® contiene 60 mg di EGCG e 85 mg di NOPE
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Risultati
Controllo metabolico glucidico
• I pazienti trattati con l’integratore hanno migliorato in maniera
statisticamente significativa (p <0,0001), i parametri relativi al controllo
glucidico rispetto a placebo
Insulinemia
NOPESIL®
5
Indice HOMA
QUICKI
Placebo
2,85
0
-0,01
-0,1
0
0,025
0,020
0,02*
*p = 0,007
-0,2
-5
-0,3
0,015
-10
-0,4
0,010
-15
-20
*p < 0,001
-18,5*
Variazione dell’insulinemia
(pmol/l) rispetto al basale
-0,5
-0,6
-0,7
*p < 0,001
-0,59*
Variazione indice HOMA
rispetto al basale
HOMA= insulinemia a digiuno [μU/ml] x glicemia [mmol/l]
22,5
QUIKI=
0,01
0,005
0
Variazione punteggio QUICKI
rispetto al basale
1
log (glicemia [mg/dl]) + log (insulinemia [μU/ml])
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Risultati
L’utilizzo dell’integratore agisce positivamente sull’umore, sul
comportamento alimentare e sul senso di sazietà
Nopesil®
Placebo
BDI
BES
Test di Haber
- 4,21
- 6,41
1,42
-1,36
-1,24
0,63
BDI, indicatore di depressione (p<0,005); BES indicatore di propensione alle abbuffate compulsive (p <0,0001) –
dati espressi come differenza media rispetto al basale; Haber test: sazietà media nei due mesi di studio (p<0,005)
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Risultati
Variazione indici antropometrici
peso (Kg)
girovita (cm)
peso*
Nopesil®
- 3,28
- 3,45
- 3,1
placebo
-2,67
- 2,34
-1,87
(kg) p< 0,01
* ITT = intention to treat
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Conclusioni
• L’integrazione con NOPE+EGCG nel trattamento dell’obesità ha
dimostrato di migliorare significativamente l’adesione dei
pazienti ad una regime dietetico ipocalorico.
• I pazienti trattati con l’integratore hanno avuto un calo di peso
superiore al gruppo placebo (statisticamente significativo per
ITT) con riduzione preferenziale nel distretto viscerale.
• L’integrazione con NOPE+EGCG si è dimostrata in grado di
–
–
–
–
Aumentare il senso di sazietà
Migliorare l’insulino-resistenza
Migliorare il tono dell’umore
Ridurre la propensione alle abbuffate compulsive.
• Durante il periodo di trattamento non si sono registrati effetti
collaterali.
NOPE + EGCG: studio nell’uomo
Conclusioni
• L'integratore NOPE+EGCG associato ad un regime dietetico
ipocalorico rispecchia le caratteristiche richieste dalle più recenti
ricerche farmacologiche per il trattamento dell’obesità:
– ha azione periferica
– è un modulatore della sazietà
– è in grado di stimolare fisiologicamente l’aumento del catabolismo
lipidico e il metabolismo energetico
– è in grado di migliorare significativamente i parametri del
metabolismo glucidico
Farmaci in sviluppo
• Centrali
• Zonisamide
– antiepilettico serotoninergico e
dopaminergico
• Empatic
– associazione zonisamide +
bupropione
• Lorcaserina
– agonista serotoninergico 5HT2C
• Contrave
– associazione bupropione +
naltrexone
• Qnexa
– associazione topiramato +
fentermina
• Periferici
• Agenti su trasporto e sintesi
dei lipidi
• Agenti sul grasso viscerale
• Agonisti/antagonisti di mediatori
GI
• Leptina attiva
• Recettori della Leptina
• Agenti termogenetici
Terapia del SOVRAPPESO/OBESITÀ
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
(Comportamento alimentare, apporto calorico
Fattori di rischio, compenso metabolico)
MODIFICAZIONI STILE DI VITA
(Dieta; esercizio fisico)
TERAPIA FARMACOLOGICA
INSULINO RESISTENZA
Metformina
CALO PONDERALE
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
Troglitazone
Rieducazione alimentare
Antiipertensivi (β-bloccanti)
Orlistat
Sibutramina
Ipolipemizzanti (Orlistat)
Orlistat
RECIDIVA
INTERVENTO CHIRURGICO
e/o
RIABILITAZIONE METABOLICA
CHIRURGIA BARIATRICA
Altri interventi non malassorbitivi
Gastroplastica
Orizzontale
Gastroplastica
Verticale
Bypass gastrico Roux-en-Y (SRVG-RGB)
• Suppression of ghrelin production by the excluded stomach may be another mechanism of weight loss.
• Pories et al. reported 58%, 55%, and 49% loss of excess weight (defined as the patient’s weight minus the patient’s
estimated "ideal" body weight) at 5, 10, and 14 years postoperatively.
• A gastrojejunostomy produces a dumping syndrome if the patient ingests high-carbohydrate foods.
• Deficiencies of iron, calcium, thiamin, and vitamins A, C, D, and B12 have been observed, and long-term
supplementation is recommended
Leptina
• Tessuto adiposo
– Gene ob
–  obesità
•  appetito
•  dispendio energetico
– Resistenza alla leptina
• Alterato passaggio BEE
• Alterato signalling
– Prospettive
terapeutiche
» Inibitori SOCS-3
» Inibitori tirosina
fosfatasi
Ormoni
gastrointestinali
• Agonisti anoressizzanti
– Amilina
– PYY (3-36)
– GLP-1
• Exenatide
– Colecistochinina
• Antagonisti di oressizzanti
– Antagonisti Ghrelina
– PYY (1-36)
Analoghi
neuropeptidi
• Agonisti anoressizzanti
– -MSH
– Fattore neurotrofico ciliare
• Antagonisti oressizzanti
–
–
–
–
Neuropeptide Y
Neuropeptide YY (1-36)
Orexina
MCH
Neuroni POMC n. arcuato
• Agonisti 5-HT2c
– Stimolazione alfa-MSH
• Agonisti 5-HT1b
– Inibizione neuroni AGRP
• Antagonisti endogeni
MC3/4R
• Analoghi alfa-MSH
– melanotan
Schwartz et al., Nature 418:595;2002
Prospettive Azione periferica
• Inibitori FATP4
– trasporto intestinale acidi
grassi
• Inibitori acilCoA
carbossilasi (ACC), acido
grasso sintetasi (FAS)
– biosintesi acidi grassi
• Inibitori diacilglicerolo
aciltransferasi (DGAT)
– biosintesi trigliceridi
• Inibitori 11-OH-steroidedeidrogenasi
– adipe viscerale
Prospettive Azione periferica
• Adiponectina
• Agonisti PPAR-
– oleiletanolamide
• Analoghi ormoni tiroidei
• Agonisti -3-adrenergici
• Agonisti UCP
– disaccoppiamento
fosforilazione ossidativa
• Attivatori SIRT-1
– resveratrolo
• Differenziamento BAT