Case reports - Blood Transfusion

Case reports
Adverse events in blood component transfusions: case reports
Gabriella Negrini1, Walter Abram2, Eleonora Calori2, Marilena Tangenti3
1
Direzione medica (Direttore: Dott. Gabriella Negrini), Ospedale Maggiore, ASL, Bologna
Servizio Trasfusionale (Direttore: Dott. Paolo Zucchelli), Ospedale Maggiore, ASL, Bologna
3
Ufficio Clinical Risk Management, Ospedale Maggiore, ASL, Bologna, Italia
2
Introduction
Introduzione
For many years, Transfusion Medicine has
attracted attention from health care staff and the
general public because of its inherent danger, a
pioneer topic within the currently rapidly expanding
field of "clinical risk". Besides the particularities of
the health treatments, the organizational complexity
of health care structures, production volumes and
various other factors make health care an activity
greatly exposed to the risk of adverse events.
Reports demonstrate that most of these events
are caused or favoured by management-related factors:
either directly or through the negative influence that
these factors can have on individual health care
workers. In our opinion, and based on the logic of
haemovigilance, the potential severity of the effects
of transfusion errors makes it essential that every
adverse event is fully investigated in order to determine
its dynamics, causes and predisposing factors. The
primary aim of this procedure is to prevent the event
from being repeated, by eliminating the causes or
introducing corrective measures or defence systems.
La terapia trasfusionale ha da gran tempo attratto
su di sé l'attenzione dei professionisti sanitari e
dell'opinione pubblica per la pericolosità insita;
tematica pioniera nell'ambito, oggi in decisa
espansione, del "rischio clinico". Oltre alle
particolarità dei trattamenti incidenti sulla salute, la
complessità organizzativa delle strutture sanitarie, i
volumi di produzione e non pochi ulteriori fattori
rendono la pratica assistenziale attività largamente
esposta a rischio di eventi indesiderati. La letteratura
riferisce che la maggior parte di tali eventi è causata
o favorita da fattori correlati all'organizzazione:
direttamente oppure attraverso un'influenza negativa
che essa esercita sull'azione dei singoli operatori. La
gravità delle conseguenze potenzialmente discendenti
da errori trasfusionali impone -a nostro avviso e in
base alla logica dell'emovigilanza - che per ogni
evento indesiderato sia condotta istruttoria tesa ad
accertare la dinamica dei fatti, individuare le cause
ed i fattori favorenti. Fine primario è di impedire il
reiterarsi dell'evento, rimuovendone i determinanti o
introducendo correttivi o sistemi di difesa.
Case reports - Premises
Metodologia
Some preliminary remarks are necessary before
the detailed description of the cases we intend to
report. Our Transfusion Service enforces all
necessary procedures to guarantee efficient health
Received: 27 August 2004 - Revision accepted: 24 September 2004
Correspondence:
Dott. Walter Abram
Servizio Trasfusionale, Ospedale Maggiore
Largo Nigrisoli 2
40133 Bologna - Italia
E mail: [email protected]
312
Alla descrizione dei casi che intendiamo riportare,
è necessario fare alcune premesse. Il nostro Servizio
Trasfusionale è dotato di tutte le procedure necessarie
a garantire una efficiente organizzazione e quindi, in
ultima analisi, una buona pratica trasfusionale, così
come richiesto dalle norme di certificazione, ottenuta
nel 2003. Agire in qualità è ormai indispensabile, tanto
più in realtà complesse come la nostra, dove un
bacino di utenza di 927.000 persone è coperto da 3
SIT e da un modulo decentrato. Nel nostro ospedale,
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
Case reports on adverse events
care management and consequently good transfusion
practice, in accordance with the Quality Programme
standards certified in 2003.
Quality performance is now essential, particularly
in complex situations such as ours with a catchment
population of 927,000 people covered by 3
Transfusion Services and a dependent, detached
facility. A few years ago, a clinical risk management
(CRM) office, supported by an interdisciplinary team,
was established in our hospital. Of the innumerable
subjects covered by the office, absolute priority was
given to transfusion safety. In order to avoid dispersive
and wasteful overlapping, synergies with already
existing bodies were considered; for example
concerning transfusion therapy, the CRM office works
in collaboration with the Committee for the Good Use
of Blood. Thus, a working agenda was developed:
- review of procedures related to transfusion
practice, to be carried out by the Committee for
the Good Use of Blood;
- monitoring of non-conformities, recorded by the
Transfusion Service;
- notification
of
adverse
reactions
(haemovigilance), by all parts of the health care
delivery chain;
- monitoring of the notified adverse events and root
cause analysis of most of these, by the CRM in
collaboration with the Transfusional Clinical Risk
officer.
Although a variety of problems emerged, their
causes can be grouped into a few main categories,
closely matching those reported in the literature1-5:
- misidentification of the recipient;
- misidentification of the blood sample used for
blood group typing or for compatibility tests;
- anomalous use of urgent requests, with a single
determination of the blood group;
- use of homologous blood even in patients with
units of autologous blood available.
Misidentification was found to be the leading
cause of transfusion reactions, as it is internationally.
Indeed, the American JCAHO (Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations) has
included this problem among the first six near-miss
events related to health care.
Table I shows our results over 18 months.
These results should be put in the context of the
volume of activity of our Transfusional Service in
order to appreciate the incidence of reported
mistakes: in 2003, 56,034 blood samples were taken,
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
da alcuni anni è stato costituito un ufficio di clinical
risk management (CRM), supportato da un gruppo
di lavoro multiprofessionale. Tra le innumerevoli
tematiche in trattazione, la sicurezza trasfusionale ha
avuto priorità assoluta. Evitando inutili e dispendiose
sovrapposizioni, si sono ricercate sinergie con
organismi già preposti alla trattazione di tematiche di
interesse per la sicurezza clinica; per quanto attiene
alla terapia trasfusionale, ad esempio, è stato
coinvolto il Comitato per il Buon Uso del Sangue
(CBUS). Si è, quindi, impostato un programma
d'azione imperniato su:
- revisione, da parte del CBUS, delle procedure
inerenti la pratica trasfusionale;
- monitoraggio delle non conformità rilevate dal
Servizio Trasfusionale;
- segnalazione di eventi indesiderati (emovigilanza),
da parte delle articolazioni organizzative;
- monitoraggio degli eventi segnalati e root cause
analysis (analisi della causa alla radice) per gran
parte degli stessi, ad opera dell'ufficio di CRM,
in collaborazione con referente, per il rischio
clinico, dell'UO Trasfusionale.
I problemi emersi, seppure di diversa genesi,
possono ricondursi ad alcune categorie principali,
di cui alcune in stretta assonanza con quanto risulta
da letteratura1-5:
- identificazione errata di destinatario di terapia;
- identificazione errata di campioni biologici per
emogruppo e prove di compatibilità;
- abnorme ricorso a richieste urgenti, con unica
determinazione di emogruppo;
- impiego di unità omologhe pur in presenza di unità
autologhe.
Nettamente preponderante si è rivelato il problema
dell'identificazione, come del resto emerge a livello
internazionale, al punto che la JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Health Care
Organizations) statunitense lo ha ricompreso tra i
primi 6 eventi sentinella connessi a pratiche sanitarie.
Nella tabella I sono esposti i risultati di 18 mesi
del nostro monitoraggio. È necessario, tuttavia,
premettere una succinta esposizione del volume di
attività del nostro servizio trasfusionale per permettere
una esatta comprensione dell'incidenza di errori che
si sono verificati: nel 2003 sono stati eseguiti 56.034
prelievi, 47.756 compatibilità, 134.458 esami
immunoematologici di cui 34.964 nuovi gruppi di
pazienti con relativa ricerca di anticorpi irregolari.
Attingendo ai reports degli incidenti resi oggetto di
approfondimento analitico, discuteremo alcuni casi
emblematici.
313
G Negrini et al.
Table I - Transfusion errors over 18 months
Type of transfusion errors
Miscollected samples
Mislabelled tubes
Misidentification of recipient
Urgent blood typing related problems
Homologous transfusion in patients with autologous units
Expired autologous units
Blood typing mistake
Others
Total
Number
%
9
1
2
2
1
3
4*
4
26
35
4
8
8
4
11
15
15
100
one case: urgent manual blood typing: human error entering data into the computer
one case: urgent manual blood typing: human error positioning the group schedule in the group instrument
one case: automatic group typing: human error solving incongruous data
one case: it was not possible to identify the cause, because the event was too far in the past
we performed 47,756 compatibility tests and 134,458
immunohaematological tests including 34,964 firsttime blood typings and investigations for red cell
alloantibodies. We describe the following four cases,
which were thoroughly investigated, as the basis for
further reflection.
Case 1
Blood was requested from an Hospice for a
patient who had group O+ blood, as typed in our
hospital a few months previously. As a routine
control, the patient's blood was typed again and on
this occasion gave a different result, being A+.
Since the first typing had been carried out with
completely automated equipment, the database was
checked and the record of the first typing was
confirmed as being unequivocally O+ with a good
reaction intensity. It was also ascertained that no manual
corrections had been made to the record, which can
sometimes be done if the analyser finds incongruent
reactions. Given the possibility of a miscollected
sample, we asked the nurses of the Hospice to obtain
another blood sample. The results of the blood group
tests confirmed that the patient's blood type was A+.
It was concluded that there had been an error in
identifying the patient or in labelling the sample.
Investigations showed that the mistake had occurred
during the first admission to our hospital, although it
was not possible to identify, after several months,
whether the cause had been a wrong label or
misidentification of the patient
The discussion of the event with the ward staff
highlighted some possibilities:
314
Casistica
Caso 1
Da un hospice perveniva richiesta di unità
trasfusionali corredata dal referto di gruppo (O pos),
eseguito pochi mesi prima nel nostro ospedale.
Veniva eseguito, per verifica routinaria, il controllo
del gruppo sanguigno che esitava in discordanza
rispetto al precedente risultato, ovvero: A pos.
Essendo stata la prima determinazione di gruppo
eseguita con apparecchiatura interamente
automatizzata, si procedeva a controllo del data base
per verificare tipo ed intensità della reazione che
risultava O pos, senza ombra di dubbio. Si accertava
altresì che l'operatore dell'UO Trasfusionale non
avesse apportato correzione manuale, possibile
allorché l'analizzatore incontri incongruenza nelle
reazioni. Ritenendo che l'errore si fosse verificato
nella struttura di degenza, la si contattava per avere
chiarimenti ed ottenere nuovo campione ematico su
cui eseguire determinazione di emogruppo e prove
di compatibilità. Acquisito il nuovo campione, al test
il gruppo risultava: A pos. Si diagnosticava quindi
errore di identificazione del paziente o di etichettatura
del campione. L'approfondimento istruttorio
conduceva ad accertare che l'errore si era verificato
nel reparto del nostro ospedale, all'atto del primo
ricovero, senza che, a distanza di mesi, sia stato
possibile ricostruire con esattezza l'accaduto. Dalla
discussione dell'evento, condotta con gli interlocutori
del reparto coinvolto, scaturivano alcune congetture:
- le scritte su tutte le provette dei prelievi erano state
apposte in uno stesso momento, in guardiola, da
parte dell'infermiere che poi si era portato al letto
dei pazienti da prelevare: era, quindi, mancata la
sequenza identificazione assistito, compilazione
etichetta, prelievo ematico;
- si era avuta dissociazione tra l'operatore che aveva
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
Case reports on adverse events
-
the tubes for all patients were labelled at the same time
and then only later taken to the bedside by the nurse
withdrawing the blood sample; in this way the chain
of identification: identify patient, label tubes, take blood
samples into labelled tubes would be broken.
- the nurse who collected the blood was different
from the one who signed the labelled tube;
- the patient was not identified, as required if possible
(and in this specific case it was determined that
this had been feasible), by the nurse directly asking
the patient his or her name at the bedside, in
accordance with the Hospital Quality Programme.
One of the suggestions raised to prevent
misidentification of a patient, besides the ordinary checks
of asking the patient his or her name, if feasible, and
consulting the clinical documentation, was to introduce
wristbands with a unique identification number.
Some time later, the hospital adopted this device
for all admitted patients, this being the first step
towards a more assisted management system for
transfusion, which will incorporate the barrier device
(already in use in intensive care units in our hospital,
as described later), and other systems relevant to
pharmacological treatment.
Case 2
An urgent request for blood came from one our
hospital wards accompanied by a blood sample for
typing and compatibility tests. During the blood
typing, we noted that the age on the hospital
admission bar-code label did not match with that on
the blood request form or on the blood sample for
compatibility testing. Likewise, the details on the barcode label, request form and test-tube did not match.
In brief, the bar-code identified a different patient
from the one whose details were on the request form
and on the blood sample tube. Following
investigations we ascertained that both the request
form and the test-tube carried the details of the patient
in the bed next to the patient from whom the blood
had been drawn. Discussing the case with the people
involved, it was concluded that staff working in that
unit probably did not put the hospital admission barcodes in the patients' records, but put them all
together in a single folder and picked them out as
needed. The immediate corrective action was to
establish a new working procedure in which the bar-
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
curato la compilazione delle etichette e quello che
aveva identificato e/o prelevato il paziente;
- l'identificazione dell'assistito non era avvenuta,
come si richiede, nel limite del possibile (e, nella
specifica circostanza, si è appurato che lo era),
con richiesta diretta al paziente di autoidentificarsi.
Tra i suggerimenti additati per contenere il pericolo
di errore di identificazione dell'assistito, al di là dei
controlli ordinari, basati sulla richiesta all'assistito, se
possibile e alla consultazione della sua documentazione,
vi era l'introduzione di braccialetto identificativo
personale. A distanza di qualche tempo, l'ospedale si è
dotato di tale dispositivo per tutti i pazienti ricoverati,
primo passo verso lo sviluppo di un più sistematico
apparato di verifica che ingloberà sia il sistema barriera
per terapia trasfusionale, già adottato presso alcuni
reparti (di cui si tratterà nel seguito) sia altri sistemi
inerenti alla terapia farmacologica.
Caso 2
Giungeva da reparto di ricovero richiesta urgente
di emazie unitamente a provetta per determinazione
di emogruppo e test di compatibilità. Iniziata la
determinazione del gruppo, la verifica del codice a
barre, identificativo dell'episodio di ricovero,
apposto sulla provetta evidenziava un'anagrafica
diversa da quella scritta sulla medesima provetta
nonché sulla richiesta di gruppo. Risultava altresì
non assonante con le generalità del paziente, come
riportate nelle scritte, il codice a barre apposto sulla
richiesta di emazie e sulla provetta per compatibilità.
In sintesi, il codice a barre indicava persona diversa
da quella di cui erano precisate le generalità sia nelle
scritte di richieste sia nelle etichette dei campioni
da testare. Si contattava, quindi, il reparto richiedente
e si accertava che sia le richieste sia le provette
riportavano il codice a barre non del paziente giusto
bensì del suo vicino di letto.
Dall'esame del caso, curato insieme agli operatori
del reparto interessato, si pervenne alla conclusione
che, verosimilmente, le stampe delle etichette
nosografiche non erano state accluse alla
documentazione sanitaria dei pazienti a cui si
riferivano ma erano state sistemate in un contenitore
comune da cui venivano estratte all'occorrenza. Si
dispose immediatamente modifica operativa con
controllo dell'afferenza del blocco di etichette
nosografiche alla cartella pertinente.
Caso 3
Una signora di 58 anni era stata ricoverata in urgenza,
in mattinata del giorno 1, in reparto chirurgico, a seguito
315
G Negrini et al.
codes of each single patient are kept in that patient's
clinical records.
Case 3
A 58-year old woman was admitted urgently to a
surgical ward because of fever and abdominal pain
(day 1), during the summer holidays. The patient's
clinical history and picture were rapidly obtained: she
reported 2 pregnancies, 1 miscarriage and an
appendicectomy 30 years before. A colonoscopy was
scheduled for day 2, postponing blood tests and
requests - including the blood typing - until the
afternoon, because the staff were really busy with
other urgent admissions. Colonoscopy showed
diverticulitis with a risk of perforation, such that
surgery was planned for the afternoon of the
following day (day 3). On the afternoon of day 3 the
Transfusion Service was asked to deliver the blood
units requested on day 1, because the patient was going
to the operating theatre. However, the Transfusion
Service had no requests or blood samples regarding
this patient. The ward was informed and the request
for urgent blood units reached the Service with the
sample yet to be typed. After 40 minutes, the
compatibility tests were positive, as was the test for
red cell alloantibodies. The Transfusionist informed
the ward surgeon, but the patient was already in
operating room. Surgery, just started, was continued
although theTransfusion Service explained the
impossibility of ensuring rapid blood support
because of the time necessary to identify alloantibody
specificities and compatible blood units. This
procedure usually requires from 90 minutes to
several hours: the time depends on the complexity
of the case and on the availability of compatible units.
In about 90 minutes we obtained compatible units
and the patient did not have any problems. After
resolution of the crisis, we evaluated the epicrisis,
becoming certain that the standard working
procedures for new admissions, which include blood
typing for all potential surgical candidates on day 1,
had not been applied. The reason was the
extraordinary heavy workload in a period when staff
numbers were reduced to a minimum because of the
summer holidays. We recommended that procedures
be followed meticulously and that frequent checks
be carried out.
Case 4
316
di dolori colici lancinanti e febbre, in pieno periodo di
ferie estive. L'inquadramento clinico e la raccolta
anamnestica venivano eseguiti subito: la paziente
segnalava 2 gravidanze a termine ed una interruzione
spontanea di una terza; appendicectomia 30 anni
prima. Si programmava per il giorno 2 una
colonscopia, rinviando sia la richiesta sia il prelievo
per esami di laboratorio , tra cui il gruppo sanguigno,
al tardo pomeriggio dello stesso giorno, poiché il
personale infermieristico era impegnato da una serie
di urgenze concomitanti. La colonscopia evidenziava
una situazione di diverticolite con rischio di
perforazione, così da richiedere intervento chirurgico
nel pomeriggio del giorno seguente (giorno 3). A metà
pomeriggio del giorno 3 perveniva dal reparto di
ricovero, all'UO Trasfusionale, richiesta telefonica di
evasione delle unità di emazie richieste il giorno 1, in
quanto la paziente era in procinto di essere trasferita
in sala operatoria. Al Trasfusionale non risultavano
né richieste a nome della paziente né campioni ematici.
Datone avviso al reparto, si ovviava con invio di
richiesta urgente di sangue, con gruppo ancora da
determinare. Trascorsi circa 40 minuti, le prove di
compatibilità risultavano positive, come pure la
ricerca di anticorpi irregolari. Il medico trasfusionista
avvisava immediatamente i chirurghi del reparto ma
la paziente era già in sala operatoria. L'intervento
chirurgico, appena iniziato, proseguiva ancorché il
medico del Trasfusionale avesse notificato
l'impossibilità di garantire un supporto in tempo
brevissimo, alla luce dell'esigenza di identificare
l'anticorpo e rinvenire unità compatibili.
Questa operatività richiede un tempo oscillante tra
n'ora e mezza e parecchie ore, in rapporto alle peculiarità
del caso ed alla disponibilità di emazie confacenti.
Si riusciva a rintracciare unità utili dopo circa 90
minuti; la paziente non manifestò criticità.
Risolto il problema, ci si dedicò all'epicrisi,
maturando il convincimento che non fossero state
seguite le procedure operative previste per i nuovi
ingressi, includenti la determinazione immediata
dell'emogruppo per tutti i pazienti candidati a
trattamento chirurgico, a motivo dello straordinario
carico di lavoro gravante su un organico infermieristico
contratto al minimo per la stagione feriale.
Si raccomandò richiamo al rispetto delle
procedure con verifiche periodiche.
Caso 4
Nei reparti di cure intensive, dove emergenza e
routine si accavallano a ritmo serrato, la possibilità
di errore è ancor più accentuata.
Per questo motivo, in tali ambiti del nostro
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
Case reports on adverse events
In intensive care units (ICU), where emergency
and routine procedures are often applied at the same
time, the possibility of mistakes is much greater. For
this reason, a pilot study of a "barrier device" system
to avoid misidentification of the recipient in transfusion
therapy had been introduced in the ICU. A surgical
patient was taken to an ICU after his operation,
accompanied by his units of compatible group A+
blood. Blood units assigned to an ICU patient are
usually enclosed inside a transparent bag sealed with
an electronic device, which links the patient's code
on a wristband to the blood bag code. If the codes
match, the device will be unlocked and the transfusion
can be started. In this case the units of blood, which
came from the operating room, did not have the barrier
device. It was not necessary to use blood urgently,
so the nurses put the blood units into the ICU's blood
storage refrigerator. After a few hours, on the basis
of the patient's post-operative blood loss and
laboratory test results, the doctor decided to transfuse.
A first nurse withdrew a unit from the blood store
and gave it to a doctor to be checked and reported
on the clinical chart. While this first nurse was
recording these checks in the ward report, a second
nurse, evaluating that patient was not able to identify
himself and trusting his colleagues, made no further
checks at the bedside and started to infuse the second
bag, because the first one had just ended and the
second one was close to the recipient's bed. Only
when he threw out the first unit, did he observe that it
was O+. He stopped the infusion of the second unit,
realising that it was not compatible, and called the
doctor. The patient suffered no harm. In this case,
we observe that:
- the blood transfusion procedure was well known;
- all staff knew about the barrier device used in
intensive care unit;
- paradoxically this last point probably contributed
to inducing the opposite effect for which it had
been introduced, generating a false sense of
confidence in the staff.
Looking at this case, but extending the
considerations beyond the particular situation, a
further limitation of the barrier device system was
identified: if the correctly identified unit is not infused
immediately, but left at the bedside, all the advantages
of the barrier system are lost. Based on this episode,
it was recommended that all untransfused blood
should be returned from the operating theatre to the
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
ospedale sono stati sperimentalmente introdotti
sistemi barriera per ridurre errori di identificazione
in terapia trasfusionale.
In uno dei reparti di cure intensive, giungeva dalla
sala operatoria un paziente, unitamente ad unità di
emazie assegnategli, di gruppo A pos.
Tali unità, diversamente da quelle inviate
direttamente al reparto di cure intensive, non erano
inserite in contenitore dotato di blocco di sicurezza
che consente l'apertura solo se siano combacianti il
codice identificativo del paziente (tratto dal suo
bracciale) e quello apposto sul contenitore delle unità
trasfusionali. Non sussistendo l'esigenza di un utilizzo
immediato, le unità di emazie venivano
temporaneamente riposte nella frigoemoteca di
reparto. A distanza di alcune ore, dopo la valutazione
delle perdite postoperatorie e degli esami di controllo,
il medico di guardia prescriveva emotrasfusione.
Un infermiere prelevava una unità dall'emoteca,
la consegnava al medico, che eseguiva i controlli
dovuti, e si allontanava di pochi metri per
documentare tali verifiche nelle scritture di servizio.
Altro infermiere, considerato che il paziente non
era in grado di autoidentificarsi e ritenendosi tranquillo
per i controlli eseguiti dal collega, si avvicinava al
letto del paziente e, senza effettuare verifiche ulteriori,
vedendo che una sacca di sangue stava per terminare,
innestava senza indugio quella depositata
sull'adiacente piano di lavoro. Solo all'atto di gettare
la sacca vuota nei rifiuti, si accorgeva che il gruppo
indicato sulla unità era O pos. Arrestava
immediatamente l'infusione, intuendo di aver innestato
una unità incompatibile, dandone avviso al medico.
Il paziente non riportava alcun danno.
La disamina del caso ha portato a constatare che:
- la procedura sulla corretta prassi trasfusionale era
ben conosciuta;
- era nota l'adozione, limitata alla specifica UO, di
un sistema barriera per la somministrazione di unità
trasfusionali;
- paradossalmente, proprio quest'ultima conoscenza
ha contribuito a produrre un effetto opposto a
quello per cui il sistema è stato introdotto,
ingenerando falsa sicurezza nell'operatore.
Traendo spunto dall'accaduto ed estendendo la
riflessione oltre la peculiare situazione, si è constatato un
ulteriore limite anche di un sistema barriera poiché, se
un'unità correttamente estratta dal contenitore non viene
immediatamente infusa ma è temporaneamente collocata
317
G Negrini et al.
Transfusion Service when a patient is transferred
from the operating theatre to the ICU. If transfusional
support is necessary for the patient, the units are reissued to the ICU in the locked bags.
su un piano di lavoro, i vantaggi del sistema barriera sono
annullati. Da qui è scaturita l'ulteriore raccomandazione di
riconsegnare al Servizio Trasfusionale tutte le unità di
pazienti trasferiti dalla sala operatoria alla terapia intensiva,
per essere dotate del dispositivo di blocco qualora si
renda necessaria la trasfusione.
Discussion
According to Reason6, many factors contribute to
determining a good outcome of an intentional action:
- basic knowledge, within the mind;
- knowledge in the external world;
- working memory;
- attention to the action.
Rasmussen and Jansen, cited by Reason6, consider
that human performance is constructed on three levels.
1) Skill-based: the thought-action sequence is
governed by schemes stored in the memory, with
pre-programmed unconscious instructions.
2) Rule-based: the solution of recurrent problems
is based on rules present in the memory.
3) Knowledge-based or synthetic thought, used in
new situations which require conscious analysis,
based on know-how.
Although these three levels may be used at the
same time, improving the performance, the primary
focus of the control moves from the knowledge-based
level to the skill-based one. Compared with trainees,
experienced professionals have a greater repertory of
schemes and rules on which to base their decisions.
Reason and Rasmussen sustain that mistakes can
be divided into three groups.
1) Skill-based mistakes (slips): made automatically
during a routine action.
2) Rule-based mistakes (mistakes): defect of
conscious thought when a wrong rule is chosen;
this is evidence of a lack of experience.
3) Knowledge-based mistakes (mistakes): a
decision is taken about an unknown problem, in
the absence of pre-programmed solutions; this
is an error of knowledge or an incorrect
interpretation of the problem.
The errors that occurred most commonly in our
context were slips. As in other health activities,
becoming inured to the risk is the most critical factor.
It was determined that the procedures were known
in most cases. In this regard, it should be noted that
the procedures are an essential instrument for ensuring
homogeneous and high-quality behaviour, providing
318
Discussione
Secondo Reason6, nel compimento di un'azione
intenzionale intervengono diversi fattori che ne
condizionano la buona riuscita:
- conoscenze di base, interne alla mente;
- conoscenze presenti nel mondo esterno;
- memoria di lavoro;
- attenzione all'azione.
Per Rasmussen e Jensen, citati da Reason6, la
performance umana si articola sui 3 livelli seguenti.
1) Skill-based (basato sulle abilità): la sequenza
pensiero-azione è governata da schemi depositati
nella memoria, dotati di istruzioni preprogrammate ed inconsce.
2) Rule-based (basato sulle regole): la soluzione di
problemi ricorrenti è governata da regole presenti
in memoria.
3) Knowledge-based (basato sulle conoscenze), o
pensiero sintetico, usato in situazioni nuove che
richiedono analisi coscienti, sulla base di
conoscenze possedute.
Per quanto queste 3 modalità possano essere
utilizzate simultaneamente, aumentando la
competenza, il focus primario del controllo si muove
dal Knowledge based allo skill-based.
I professionisti più esperti esperti dispongono di
un maggior repertorio di schemi e regole per decidere
rispetto a chi è agli inizi della professione.
Secondo Reason e Rasmussen (op. cit.), gli errori
si dividono nei 3 seguenti gruppi.
1) Errori skill-based
(slips): compiuti
automaticamente da chi esegue un'azione
routinaria.
2) Errori rule-based (mistakes): difetto del pensiero
cosciente, quando viene scelta una regola
sbagliata. Si manifesta una mancanza di
esperienza.
3) Errori knowledge-based (mistakes): viene presa
una decisione per un problema non noto, in assenza
di soluzioni pre-programmate. Si tratta di errore di
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
Case reports on adverse events
staff with an up-to-date and qualified instrument for
consultation; nevertheless, the procedures should be
limited to the essential and proliferation should be
avoided. The risk is an overload, exceeding the
workers' capacity for absorption, which will diminish
or annul the instrument's utility, or induce confusion,
an easy source of errors. Likewise, the instructions
and up-dating within each procedure should be
carefully limited. When drafting the procedures for
good transfusion practice, which gave great
importance to identification, the Committee for the
Good Use of Blood described the actions required
at each step by the various professionals involved,
but was careful to keep to only the essential
instructions. In spite of this, it was observed that is
was not unusual for summaries of the procedure to
be made, presumably because the original was
considered too extensive and awkward for every day
use. This finding led to a critical revaluation of the
way the procedures are drafted and presented.
Certainly 'to err is human' and we cannot hope to
eliminate mistakes completely, but we do have to
make every effort to try to limit their extent and
severity. The commitment to transfusion safety is
really important both because of the large number
of staff involved (doctors and nurses) and their high
turn-over and because there are many different
situations in which transfusion support may be
necessary. Despite professionals being consciously
aware of the potential consequences of a transfusion
error and the related responsibility, the importance
of identifying the recipient is still not perceived as
paramount. A frantic succession of actions,
sometimes interrupted and restarted, undoubtedly
results in less attention to the problem: a review of
the entire organization, with probable consequences
on staff employment levels, would be necessary to
eliminate this predisposing situation. It must be faced
that these are difficult solutions that are not
immediately practical. In an attempt to limit the
problem of misidentifying recipients, other warning
systems or auxiliary aids are needed to help the health
care professional. The barrier device is one such
system. This device is designed to put a barrier
between the patient and the product (blood or other
drug) which is to be administered, allowing the
infusion only after it has been confirmed that the
patient's code- matches that of the product. Each
product must be packed and labelled for the specific
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
conoscenza o di interpretazione del problema.
La tipologia di errori che abbiamo riscontrato
maggiormente ricorrente nella nostra realtà,
riferendoci alla classificazione poc'anzi riferita, è
ascrivibile prevalentemente ad errore di esecuzione
del tipo slips. L'assuefazione al rischio rappresenta,
come del resto in altri ambiti sanitari, un fattore
altamente critico. Si è constatato che le procedure
sono conosciute nella più parte dei casi. A questo
proposito, va osservato che le procedure
costituiscono strumento indispensabile per assicurare
una condotta omogenea e di qualità, consentendo
agli operatori di disporre di strumento aggiornato e
qualificato di consultazione ma esse dovrebbero
essere limitate all'indispensabile, evitandone una
abnorme proliferazione. Il pericolo è di un
sovraccarico che superi il limite delle capacità di
"metabolizzazione" degli operatori, vanificando o
sminuendo l'utilità dello strumento ed inducendo
confusione, facile fonte di eventi indesiderati.
Anche all'interno di una singola procedura, la
messe delle istruzioni, con relativi aggiornamenti,
dovrebbe essere attentamente calibrata. Nello stilare
la procedura sulla corretta prassi trasfusionale, nella
quale è data enfasi all'identificazione, il Comitato per
il Buon Uso del Sangue, pur attento a sottolineare le
azioni richieste nelle diverse fasi ad ogni
professionista, ha avuto ben presente l'esigenza di
attenersi alle istruzioni essenziali. Ciò nonostante, si
è riscontrata una non rara tendenza a produrre estratti
di procedura, ritenendola troppo estesa e disagevole
per l'uso corrente. Questa constatazione ha indotto
ad un ripensamento diffuso sulle tecniche di redazione
delle procedure e sulle modalità di presentazione delle
stesse. Se è indubbio che l'errore è tra noi e non
possiamo illuderci di eradicarlo in toto, rimane
l'imperativo di compiere ogni sforzo per limitarne
l'estensione e la gravità. L'impegno da profondere
sulla sicurezza trasfusionale è certamente
considerevole, sia per il fatto che numerosi sono gli
aperatori coinvolti - medici e infermieri - e alto ne è il
turn over, sia perché diverse sono le situazioni nelle
quali può calarsi l'occorrenza trasfusionale. Per
quanto i professionisti siano consapevoli delle
conseguenze potenzialmente derivanti da un errore
trasfusionale e delle correlate responsabilità, la
criticità del momento identificativo dell'assistito non
è apparsa ancora percepita nella sua reale portata. Il
frenetico succedersi delle azioni - talvolta con
interruzione e ripresa - favorisce, indubbiamente, una
minor attenzione al problema; rimuovere questa
condizione predisponente significa rivedere la
complessiva organizzazione con verosimili riverberi
anche sulla dotazione di risorse professionali. Non
ci si può nascondere che si tratti, per lo più, di
319
G Negrini et al.
patient. An essential requisite is that each patient has
a unique identification number, usually on a personal
wristband that cannot be removed, since the
consequences of swapping a wristband would be
much more dangerous than not having one. This kind
of barrier system does involve a little extra time for
matching product and recipient, but this is greatly
counterbalanced by the higher level of safety.
It does, however, remain an auxiliary system with its
own limitations (packing mistakes, product opened but
not immediately infused and so on) which it is important
to be aware of: it should not reduce the worker's constant
vigilance. Indeed, one risk associated with the use of
auxiliary systems is precisely that of over-trusting them,
lowering the threshold of care. Experience gained during
the past years, since we started a rich series of initiatives
on clinical risk management, allows us to make the
following statements:
- situations have been made evident that in all
probability also occurred in the past, but went
undeclared: public disclosure is important;
- attention to the main safety aspects must be
maintained constantly by repeated messages,
instructions, reminders and up-dating meetings;
- it is essential to eliminate an atmosphere of blame:
in order to learn from mistakes, the attitude must
not be one of searching for a guilty culprit because
this leads to hiding, minimising or refusing facts;
- it is fundamental to establish a non-confrontational
atmosphere, that allows collaboration between
professionals who know that, with the exception of
criminal cases which must be reported to the Judicial
Authority, there will be no negative administrativelegal consequences of their disclosures.
We must also to try to transform the meaning of
notifying adverse events from being an occupational
duty with related consequences to being one of an
opportunity to increase knowledge, that can be
applied to providing better health care. We are firmly
convinced that working safely should be a
constitutive element of everyday life, not an
overstructure or an additional burden imposed for
bureaucratic reasons or because it is the 'in thing'.
Furthermore, it must be appreciated that the
quality of performances is not independent from the
time allocated to them. The Health Service is currently
experiencing numerous difficulties, particularly
financial, but safety, even if expensive, deserves
attention at every level because mistakes can cause
320
interventi ardui e di non immediata esecuzione. Nel
tentativo di arginare il problema dell'errore
identificativo, è opportuno ricercare altresì sistemi di
allerta o strumenti di controllo che aiutino l'operatore.
Su questo solco si pongono i dispositivi-barriera. Il
principio ispiratore è quello di frapporre una barriera
tra il paziente ed il prodotto, sangue o altro
medicamento, che dovrebbe essergli somministrato,
permettendone la disponibilità solo a seguito di verifica
di coincidenza tra codice identificativo del paziente e
codice riportato sul contenitore del prodotto,
confezionato ad personam. Presupposto indefettibile
è costituito da un codice identificativo del paziente,
per lo più contenuto in braccialetto personale, dal quale
non dovrebbe essere possibile la rimozione,
diversamente creandosi un pericolo di scambio, più
temibile dell'assenza del codice stesso.
L'impedimento che in tal modo può realizzarsi
implica un modestissimo dispendio di tempo per
l'operazione di raffronto, ampiamente compensato
dal maggior livello di sicurezza conseguibile. Si tratta,
tuttavia, di un sistema ausiliario, provvisto anch'esso
di limiti (errore nella preparazione della confezione;
apertura della confezione e non immediato impiego
del prodotto ecc. ...) di cui è bene avere cognizione;
esso non dovrebbe ridurre la costante vigilanza
dell'operatore. Un pericolo legato all'impiego di
strumenti di ausilio consiste proprio nella fiducia in
essi riposta, con abbassamento della soglia di
attenzione. L'esperienza maturata negli ultimi anni, nei
quali abbiamo dato avvio ad una nutrita serie di iniziative
sul fronte della gestione del rischio clinico, ci induce
alle seguenti affermazioni:
- sono portati alla luce oggi eventi che, con ogni
verosimiglianza, accadevano anche in passato ma
restavano velati: occorre adoperarsi per una
public disclosure;
- è importante mantenere i riflettori puntati sulle
tematiche più significative sul piano della sicurezza,
reiterando messaggi, istruzioni, richiami, oltre a
curare momenti di formazione;
- è fondamentale mettere al bando la blame culture: per
consentire di apprendere dagli errori, la cultura da
instaurare e diffondere non è certamente quella della
ricerca del colpevole che induce al nascondimento,
alla minimizzazione o alla negazione dei fatti;
- occorre stabilire un clima di serenità che consenta
agli operatori di collaborare, fiduciosi che, fatti
salvi i casi configuranti reati perseguibili d'ufficio
- per i quali è imposta la notifica all'Autorità
Giudiziaria - non saranno esposti a conseguenze
negative sul piano giuridico-amministrativo.
Ci si deve altresì adoperare al fine di convertire il
significato delle segnalazioni di eventi indesiderati:
da dovere d'ufficio con correlate, possibili sequele,
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
Case reports on adverse events
enormous damage. Besides the primary harm to
patients, there can be damage to assets and trust,
generating a vicious circle. In conclusion, we cite
from Livraghi's article7 " Safety is a way of thinking".
"With all technologies, from the simplest to the
most complex, it is important to think first of all
about human and organizational needs, and to
consider seriously not only physical, but also mental
and psychological ergonomics. The essence of
safety does not lie in technical solutions, which are
only effective as a consequence of a serious
analysis of the organization and the process. Safety
lies in awareness, in education and in the knowledge
of people. Good solutions need time, patience and
continuity. Safety is not an occasional requirement
to be solved with ‘one off' contributions. It is first
and foremost a way of being and of thinking.
Systems and technologies must be adapted to
human requirements. Each solution which goes in
the opposite direction (as often occurs) not only
produces an infinite number of "Trojan horses" but
also multiplies the possibilities of human mistakes,
besides increasing possible failures of obscure,
abstruse, awkward, unpleasant, almost
incomprehensible or structurally overly complex
technical systems. Conceptually simple solutions are
the most efficient and the safest. The strongest
foundation to safety is serious and functional
application of good sense".
ad apporto di conoscenza utile per migliorare il
processo assistenziale. Siamo profondamente
convinti che l'agire in sicurezza debba essere
elemento costitutivo dell'operato quotidiano e non
una sovrastruttura, un appesantimento richiesto per
ragioni burocratiche o alla moda, nella presente
stagione. Occorre altresì riconoscere che la qualità
delle prestazioni è carattere non tempo indipendente.
Nell' attuale scenario della sanità, irto di difficoltà di
varia natura, finanziarie in primis, l'aspetto della
sicurezza, ancorché possa esigere talune risorse,
merita riguardo ad ogni livello, giacché una défaillance
operativa è in grado di produrre danni plurimi ed
ingenti. Oltre al danno primario arrecabile ai pazienti,
potrebbero conseguirne danni patrimoniali e di
affidabilità, ingenerando un pericoloso circolo
vizioso. Da ultimo, desideriamo riportare dall'articolo
di Livraghi7 "La sicurezza è un modo di pensare". In
tutte le tecnologie, dalle più semplici alle più
elaborate, è importante pensare prima di tutto alle
esigenze umane e organizzative, e badare
seriamente all'ergonomia, che non è solo fisica, ma
anche mentale e psicologica. L'essenza della
sicurezza non sta nelle soluzioni tecniche, che sono
utili soltanto come conseguenza di una seria analisi
dell'organizzazione e del processo. Sta nella
coscienza, nella cultura, nella consapevolezza delle
persone. Le buone soluzioni richiedono tempo,
pazienza e continuità. La sicurezza non è
un'esigenza occasionale da risolvere con interventi
una tantum. È prima di tutto un modo di essere e di
pensare. Metodi e tecnologie devono adattarsi alle
esigenze umane. Ogni soluzione che faccia il
percorso contrario (cosa che purtroppo accade
spesso) non solo apre la strada a infiniti "cavalli
di Troia" ma moltiplica le possibilità di errore
umano, oltre che di guasti derivanti da sistemi
tecnici ostici, astrusi, scomodi, sgradevoli,
difficilmente comprensibili o strutturalmente troppo
complessi. Le soluzioni concettualmente semplici
sono le più efficaci e le più sicure. La più solida
base della sicurezza è una seria e funzionale
applicazione del buon senso".
References
4) Regan F, Taylor C. Blood transfusion medicine. BMJ 2002;
325: 143-7.
1) Feldman SE, Roblin DW. Medical accidents in hospital care:
applications of failure analysis to hospital quality appraisal. Jt
Comm J Qual Improv 1997; 23: 567-80.
5) Tancon C, Grando R. Errori di identificazione e trasfusioni.
Rischio Sanità. 2002; 5: 15-9.
2) Krombach J, Kampe S, Gathof BS, et al. Human error: the
persisting risk of blood transfusion: a report of five cases.
Anesth Analg 2002; 94: 154-6.
6) Reason J. L’Errore Umano, Bologna, Ed Il Mulino, 1994
7) Livraghi G. La sicurezza è un modo di pensare. I nodi della
rete. GEN 2003; 18, www.gandalf.it/nodisecurity.htm
3) Linden JV. Errors in transfusion medicine. Scope of the
problem. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 563-5.
Blood Transfus 2004; 2: 312-21
321