Scheda per il calcolo del fat eda per il calcolo del fattore di rischio

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Scheda per il calcolo del fattore di rischio “TRITEST
Le informazioni necessarie per una corretta valutazione del rischio devono essere compilate dallo Specialista e/o dal
Medico curante. Tali informazioni sono indispensabili per rendere operativo il programma di software.
COGNOME:________________________
NOME:____________________________
DATA DI NASCITA :_____/_____/______
DATA PRELIEVO:______/_____/_______
______/_____/_____
DATA ULTIMA MESTRUAZIONE:______/_____/_____
SETTIMANE DI GRAVIDANZA :____________
NUMERO DI FETI _________
RAZZA DELLA MADRE ___________________
PESO DELLA MADRE Kg __________________
DIABETICA *[SI] [NO]
FUMATRICE *[SI] [NO]
N° SIGARETTE al giorno __________
ANAMESI FAMILIARE (relativa ad anomalie cromosomiche)____________________________________
cromosomiche)____________________________________
_______________________________________________________________________________________
* rispondere SI o NO
Il Compilatore
Compila
_LI’______/_____/_____
____/_____/_____
DR.____________________
_________________________________
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