consenso informato_modulo

Consenso Informato per la somministrazione di strumenti di rilevazione a bambini e adolescenti
Il/La sottoscritto/a (nome)..........................................(cognome).........................................................................
nato/a a ..................................il.............................................................................................................................
madre/padre di (nome)..........................................................(cognome)...............................................................
nato/a....................................................................il...............................................................................................
autorizza
il/la proprio/a figlio/a a compilare gli strumenti di rilevazione somministrati dallo/a studente/studentessa
(nome)..................................................(cognome)................................................................................................
(n. di matricola).....................................................................................................................................................
Il/La sottoscritto/a, dichiara di aver ricevuto le seguenti informazioni:
−
la somministrazione dei questionari è finalizzata esclusivamente alla formazione dello/a
studente/studentessa, nell’ambito dell’Esercitazione Pratica Guidata (EPG), dell'insegnamento di
Psicologia dello sviluppo sociale e del sé;
−
a tal fine, lo/a studente/studentessa somministrerà al bambino/adolescente i seguenti strumenti di
autovalutazione: il “Questionario sui punti di forza e di debolezza” e il “Test dell’Ansia e della
depressione”;
−
la compilazione dei questionari occuperà il bambino/adolescente per circa 20-30 minuti;
−
lo/a studente/studentessa si impegna a mantenere riservate le informazioni acquisite. Ai sensi della
legge sulla privacy (L. 675/96), le informazioni raccolte saranno:
a) trattate in modo anonimo e senza effettuare alcun tipo di valutazione;
b) pertinenti e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolte;
c) raccolte e registrate, esclusivamente, per l’elaborazione di una relazione necessaria al superamento
dell’EPG.
Lo/a studente/studentessa si impegna a fornire le medesime informazioni al bambino/adolescente,
garantendogli la possibilità di decidere autonomamente se compilare, o meno, gli strumenti di rilevazione.
Luogo e data
…....................................................
Firma del genitore
…............................................................