Risk Assessment TOSSINFEZIONI ALIMENTARI aggiornamento 10
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Risk Assessment TOSSINFEZIONI ALIMENTARI aggiornamento 10
Risk assessment Patologia: Tossinfezioni alimentari Probabilità = Moderata Data stesura: 04/01/2016 Impatto = Molto basso Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico durante Giubileo 2015-16 Risultato= Rischio basso Confidence: Soddisfacente Aggiornamento del 10 marzo 2015 Introduzione Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo. Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). L’eventuale modifica di tali parametri determinerà una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento epidemico. 1. Generalità Le tossinfezioni alimentari sono quadri clinici di differente gravità determinati dall’ingestione di alimenti contaminati. Esistono più di 250 differenti agenti patogeni, soprattutto batteri, ma anche virus e parassiti, che possono causare tossinfezioni alimentari. La contaminazione degli alimenti può avvenire attraverso diverse modalità: alcuni microrganismi sono presenti negli intestini di animali sani e vengono in contatto con le loro carni durante la macellazione, trasmettendosi poi a chi le mangia se non adeguatamente cotte; frutta e verdura possono contaminarsi se lavate o irrigate con acqua contaminata da feci animali o umane; Salmonella può contaminare le uova dopo aver infettato il sistema ovarico delle galline; batteri del genere Vibrio, normalmente presenti nelle acque, vengono filtrati e concentrati dai frutti di mare, come ostriche e mitili, e quindi possono causare infezioni se gli alimenti vengono ingeriti crudi; direttamente e/o indirettamente tramite gli strumenti della cucina da parte di operatori durante la fase di manipolazione e preparazione degli alimenti (e.g. Shigella, HAV, ecc.); per contatto con altri cibi crudi contaminati, ecc. Grande importanza rivestono inoltre le condizioni in cui i cibi sono mantenuti durante le varie fasi di conservazione: la catena del freddo, ad esempio, previene lo sviluppo e la moltiplicazione di alcuni microrganismi, che per essere tossici necessitano di una popolazione molto numerosa. [1] Una chiara stagionalità è stata osservata per la maggior parte delle tossinfezioni, con predilezione della stagione estiva. Nella maggior parte dei casi il quadro clinico è prevalentemente gastrointestinale, con l’insorgenza dei sintomi in un arco di tempo relativamente breve (da ore a giorni). In alcuni casi i tempi di manifestazione possono essere più lunghi, e i sintomi più frequentemente riportati la diarrea e la febbre accompagnata da brivido. In rari casi (malattia di Creutzfield-Jacob), il periodo di incubazione può essere anche di molti anni e le manifestazioni sintomatiche non interessare il sistema gastrointestinale, ma quello nervoso. La gravità della malattia dipende invece dall’agente responsabile, dall’età e dalle condizioni generali del paziente e dalla dose infettante. In Europa, ad esempio, nel 2014 la percentuale di ospedalizzazione per tossinfezione alimentare è risultata variare dal 30.4% nelle Campilobatteriosi al 98.9% nelle infezioni da Listeria. Ugualmente, il tasso di mortalità, generalmente basso, raggiunge il 15% nelle tossinfezioni da Listeria. [2] Nella tabella seguente sono illustrati i principali microrganismi responsabili di tossinfezioni alimentari, le caratteristiche cliniche della malattia nonché gli alimenti che più frequentemente veicolano l’infezione.[3] Tempo d’incubazione 1 – 6 ore Sintomi Microrganismo Matrice Alimentare Attacco acuto di vomito Bacillus Cereus ( Tossina Emetica) Riso bollito – Alimenti ricchi d’amido non raffreddati dopo cottura 1 – 6 ore Nausea – Vomito – Crampi addominali - Ipotermia Staphylococcus aureus Prodotti di gastronomia – Dolci – Piatti cotti pronti manipolati e conservati non refrigerati 6 – 12 ore Diarrea – Febbre – Dolori addominali Listeria monocytogenes ( infezione diarroica ) Formaggi – Verdure – Carni 6 – 24 ore Diarrea – dolori addominali – talvolta vomito e febbre 6 – 24 ore Diarrea – A volte febbre – Dolori addominali – Raramente vomito 6 – 48 ore Diarrea – Dolori addominali – Talvolta vomito 6 – 48 ore Diarrea – Febbre – Dolori addominali – Talvolta vomito Salmonella non tifoide Molluschi – Prodotti carnei – Uova – Latticini – Vegetali – Insalate, ecc. 12 – 24 ore Diarrea – Dolori addominali (crampi) Clostridium perfrigens Carni ( roastbeef, arrosti, arrotolati di tacchino ) – Verdure – Spezie – Salse – Preparazioni gastronomiche – Cibi cotti e poi conservati al di sopra dei 4°C 12 – 48 ore Vertigini – Mal di testa – Diplopia – Secchezza delle fauci Clostridium botulinum Conserve a basso grado d’acidità, sott’olio o sotto vuoto o inadeguatamente sterilizzate 12 – 72 ore Diarrea – Gastroenterite 1 – 3 giorni Bacillus cereus (Tossina diarroica) Alimenti ricchi d’amido – cereali – verdure – pasticceria – salse – zuppe – spezie – carni cotte non refrigerate e poi riscaldate Vibrio parahoemoliticus Prodotti ittici consumati crudi o alimenti manipolati dopo cottura E.Coli Carni crude o poco cotte – Verdure crude – Latte crudo o inadeguatamente pastorizzato – Acqua contaminata Aeromonas spp Acqua – Vegetali conservati a lungo in frigorifero – Insalate IV gamma pronte all’uso – Carni – Pesce – Gelati – Molluschi – Torta di crema Diarrea- Feci con sangue – Febbre – Vomito – Dolori addominali Shigella spp Insalate – Verdure – Carni – Pesce – Molluschi – Crostacei – Tutti gli alimenti crudi o poco cotti non refrigerati e manipolati 1 – 4 giorni Diarrea acquosa – Vomito – Disidratazione Vibrio cholerae 2 – 4 giorni Dolori addominali – Febbre – Cefalee – Diarrea - Vomito Yersinia Entero-colitica 2 – 5 giorni Febbre – Diarrea persistente 1 – 10 giorni ( in media 3–5 giorni ) Febbre – Diarrea persistente- Feci maleodoranti con sangue Campylobacter Jejunii Alimenti contaminati da acqua infetta – Prodotti ittici crudi Carni crude o poco cotte – Latte – Prodotti lattiero caseari – uova – vegetali – prodotti ittici Pollame poco cotto – Carni in genere poco crude o poco cotte – Latte non pastorizzato - Ostriche E.Coli O157:H7 Carni crude o poco cotte – Latte non pastorizzato – Verdure crude contaminate Molluschi – Prodotti carnei – Uova – Latticini – Vegetali – Insalate, ecc. 3 – 60 giorni ( in media 7 – 14 giorni ) Febbre – Anoressia – Malessere – Mialgia – Diarrea persistente Salmonella Typhi 2 – 6 settimane Meningite – Febbre – Sepsi neonatale Listeria monocytogenes ( malattia invasiva ) Formaggi – Verdure – Carni 2. Dati epidemiologia globale In base al rapporto "WHO estimates of the global burden of foodborne diseases" relativo a dati degli anni 2007-2015 [4], le cause più frequenti di malattie a trasmissione alimentare sono legate ad agenti infettivi responsabili di malattie diarroiche, in particolare Norovirus e Campylobacter spp e i patogeni di origine alimentare hanno causato complessivamente 230.000 morti per manifestazioni diarroiche. Altre importanti cause di morte di origine alimentare sono state Salmonella Typhi, Taenia solium, virus dell'epatite A, e aflatossina. Nello stesso anno il carico globale di malattie trasmesse dai 31 agenti considerati è stato di 33 milioni di Disability Adjusted Life Years (DALY); il 40% ha riguardato bambini sotto i cinque anni di età. Il carico più elevato per la popolazione è stato osservato in Africa, seguita dal Sud-est asiatico e dal Mediterraneo orientale. [4,5]. In Europa, gli agenti patogeni più frequentemente causa di tossinfezioni alimentari sono rappresentati dai virus (Adenovirus, Calicivirus, HAV, Flavivirus e Rotavirus) e, a seguire, da Campylobacter (prevalentemente jejuni e coli), Salmonella (prevalentemente enteritidis e typhimurium), Yersinia enterocolitica, Escherichia coli produttore di Verocitotossina e Listeria monocytogenes. Meno frequentemente si è reso responsabile di infezione Echinococco (granulosus e multilocularis) e raramente gli agenti responsabili sono stati Brucella o parassiti quali Trichinella, Cryptosporidium, Giardia e Anisakis. [2] Secondo il nuovo report europeo sulle zoonosi e sugli episodi epidemici di tossinfezione alimentare pubblicato dall’Autorità europea per la sicurezza alimentare (Efsa) e dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) nel dicembre 2015, i casi di campilobatteriosi e listeriosi sono in aumento costante (circa 200 mila casi l’anno per la prima e circa 2000 per la seconda). I casi di salmonellosi, in costante calo negli ultimi 5 anni, mostrano una lieve inversione di tendenza. Il report presenta anche l’analisi degli episodi epidemici di tossinfezione alimentare, evidenziando un quadro simile a quello degli anni precedenti (circa 5000 episodi epidemici, con 45.000 casi circa coinvolti, di cui il 10-11% ospedalizzati). Nel 2014 in Europa sono state complessivamente riportate 5.251 epidemie di origine alimentare, comprese le epidemie trasmesse attraverso l’acqua. La maggior parte sono state causate da virus, quindi da Salmonella, tossine batteriche e da Campylobacter; l’agente eziologico è risultato ignoto nel 29,1% delle epidemie. Il numero di epidemie causate da Listeria e Campylobacter rispetto al 2013, appare stabile, mentre sono in lieve diminuzione le epidemie da Salmonella [1,2]. I più frequenti veicoli di trasmissione sono stati “uova o prodotti derivati dalle uova”, seguiti da “cibi misti” e da “crostacei, frutti di mare, molluschi e prodotti derivati” [6]. 3. Dati epidemiologia in Italia ed eventuali cambiamenti attesi durante il Giubileo In Italia la sorveglianza delle zoonosi a trasmissione alimentare è caratterizzata da una carenza di informazioni che non consentono valutazioni complete del quadro epidemiologico nazionale. Tali informazioni provengono dal sistema speciale di sorveglianza Enter-Net, basato sulla partecipazione volontaria di alcuni laboratori di microbiologia [1.]. Secondo gli ultimi dati raccolti nell’ “European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2014”, si sono verificati in Italia rispettivamente: 1168 casi umani di Salmonella, 1252 casi di infezioni da Campylobacter, 52 casi di Listeriosi e 68 casi da Escherichia coli produttore di verocitotossina (VTEC) [2 ]. I microrganismi maggiormente implicati nell’eziologia degli episodi, secondo dati della rete Enter-Net del 2009, sono rappresentati dalle Salmonelle spp. (45%) con S. enteritidis e S. typhimurium i sierotipi prevalenti, seguite da forme virali (17%). Il Campylobacter risulta essere implicato nel 1,2% (C. jejuni la specie più frequentemente isolata, soprattutto nei bambini al di sotto dei 6 anni) dei casi al contrario di quanto osservato in altri Paesi europei. Purtroppo il 33% dei focolai epidemici non presenta indicazione sull’eziologia degli episodi o non specifica il microrganismo responsabile [1,7]. Le infezioni veicolate da alimenti sono frequentemente riportate durante eventi di massa (“mass gathering”). Epidemie originate da alimenti si sono verificate durante le Olimpiadi del 2008 a Beijing e Vibrio parahaemolyticus, Salmonella, Escherichia coli e Campylobacter jejuni sono stati i patogeni più frequentemente isolati. Nei report di sorveglianza delle Olimpiadi di Atene nel 2004, di 416 casi di tossinfezione alimentare riportati, il 52% sono risultate Salmonellosi, nonostante solo l’1,2% siano state attribuite ai giochi olimpici [8]. Le epidemie da Norovirus si verificano spesso nelle navi da crociera, utilizzate come alberghi in occasione di grandi eventi di massa (ad esempio nel caso del ritrovo internazionale scout in Olanda nel 2004) [9]. Nel corso di un’epidemia di gastroenterite avvenuta nel 2006 in occasione dei mondiali di calcio, 62/69 casi erano infezioni da Norovirus [10]. Durante il Giubileo straordinario l’aumentata richiesta alimentare e il sovraffollamento delle strutture recettive potrebbero favorire l’offerta incontrollata di cibo e di bevande con riduzione dei livelli di igiene e sicurezza, favorendo la possibile comparsa di focolai epidemici soprattutto nel periodo estivo periodo di picco massimo delle tossinfezioni alimentari a diversa eziologia. 4. Valutazione del rischio Da “Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment methodology - ECDC 2011 [11]. Domanda Parametri da considerare Evidenza A. Vi è un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo? Considerare i seguenti fattori: Infezioni veicolate Studi da diversi osservazionali alimenti. Possibile la trasmissione interumana diretta. Infettività, modalità di trasmissione, periodo di incubazione Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi se alta densità di vettori. SI B. Ci sono specifici gruppi a più alto rischio di infezione Considerare i seguenti gruppi: • rischio diretto (es. occupazionale) Focolai epidemici riportati in diversi “mass gatherings” Popolazione generale. • rischio indiretto (es trasfusione, inalazione) NO Fonte di evidenza • specifici gruppi a rischio (es. donne gravide, bambini) PROBABILITÀ Studi osservazionali Qualità Commenti dell’evidenza Soddisfacente L’aumentata richiesta alimentare, il sovraffollam ento delle strutture recettive e la riduzione dei livelli di igiene potrebbe favorire lo sviluppo di focolai epidemici Soddisfacente Per il Giubileo si ritiene che tutti i gruppi abbiano la stessa suscettibilità e lo stesso rischio di contrarre la malattia. 1. Data l’attuale situazione, vi è un’aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veic olo infetto? Fattori che possono modificare il rischio nel corso dell’anno giubilare: Le tossinfezioni alimentari sono ampiamente diffuse in Europa Periodo pasquale ed estivo: e sul territorio aumento ulteriore dei visitatori, nazionale con possibile aumento delle sagre frequenti focolai gastronomiche e maggiore epidemici possibilità di esposizione a cibi soprattutto nella contaminati. stagione estiva. SI Studi osservazionali Soddisfacente Studi osservazionali Soddisfacente In Europa riduzione delle epidemie da salmonelle, stabili quelle causate da Listeria e Campylobacter Quadro epidemiologico nazionale attuale non completo 2. La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Considerare la dimensione della popolazione suscettibile ed il possibile numero di casi Aumento del numero di visitatori. Esempi: nuovo ceppo di influenza; epatite A in una popolazione non vaccinata; morbillo Le tossinfezioni alimentari sono causate da diversi sierotipi di numerosi agenti eziologici, con scarsa copertura immunitaria della popolazione generale per i diversi agenti. Considerare contagiosità, modalità di trasmissione, periodo di incubazione, periodo di contagiosità, R0 Gli alimenti più Libri di testo, frequentemente Studi contaminati sono osservazionali le uova e i frutti di mare, cibi misti e carne. Il periodo di incubazione dell’intossicazion e alimentare varia da 1-6 ore ma può arrivare, in casi eccezionali, fino ad 2-6 settimane. Non è esclusa la trasmissione interumana diretta. SI 3. La malattia è altamente contagiosa? NO IMPATTO Report epidemiologici Buona 4. L’infezione può Considerare: morbidità, causare una mortalità, case fatality rate, malattia grave? complicazioni NO Report di In Europa nel sorveglianza 2014, il tasso di mortalità, generalmente Esempi: malattie gravi con basso, ha sequele a lungo termine o alto raggiunto il 15% case fatality rate (rabbia, nelle tossinfezioni ebola, Meningococco, MDRda Listeria. TB etc) 5. L’infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? Considerare: specifici gruppi a rischio, rischio diretto o indiretto, modalità di trasmissione, popolazione suscettibile. NO Esempi: malattie con alto numero di esposti ed infetti (varicella in una popolazione non immune) Rara, ma documentata la trasmissione interumana diretta 6. Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Considerare: trattamenti efficaci e disponibili, profilassi e logistica correlata Trattamento di supporto e antibiotico. Libri di testo. Buona Considerare: interesse dei media, percezione dell’opinione pubblica, conseguenze economiche MEDIA Opinione individuale La trasmissione è Libri di testo prevalentemente veicolata da alimenti. Soddisfacente Buona SI 7. Vi sono fattori relativi al contesto che possano influenzare il risk assessment? SI Note. Le domande A e B non entrano negli algoritmi di valutazione del rischio. Non soddisfacente Valutazione Probabilità 1.Data l’attuale situazione, vi è un’aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veicolo infetto? 4. L’evento è inaspettato e/o inusuale? NO Si Molto Bassa Si NO 2.La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Bassa NO Si 3.La malattia è altamente contagiosa? Moderata NO Si Alta Valutazione Impatto 5.L’infezione causa una malattia grave? NO 3.La malattia è altamente contagiosa? Si NO 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? NO Si 3.La malattia è altamente contagiosa? NO Molto Basso NO Si 6. L’infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? Si 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Si Basso NO Si Moderato NO Si Alto 7.Ci sono trattamenti o misure di prevenzione efficaci? Si NO Molto Alto Risk assessment Molto Bassa Bassa Moderata Alta Molto Basso Rischio molto basso Basso Rischio Basso Rischio Rischio Moderato Basso Basso Rischio Basso Rischio Rischio Moderato Rischio Moderato Moderato Basso Rischio Rischio Moderato Rischio Moderato Rischio Alto Alto Rischio Moderato Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Alto Molto Alto Rischio Moderato Rischio Alto Rischio Alto Rischio molto alto Impatto Probabilità 5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al livello di rischio valutato Si raccomanda il rispetto delle note misure di sorveglianza, controllo e prevenzione già previste. 6. Bibliografia 1. ISS http://www.epicentro.iss.it/problemi/tossinfezioni/EfsaEcdc2015.asp 2. “EU summary report on zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks 2014”. ECDC. 17 December 2015. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zoonoses-trends-sources-EU-summary-report2014.pdf 3. http://www.bssonline.it/Tossinfezioni.htm 4. WHO estimates of the global burden of foodborne diseases: foodborne disease burden epidemiology reference group 2007-2015. 5.https://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G36/PROD/EXT/FoodborneDiseas eBurden 6. ECDC http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/food_and_waterborne_disease/PublishingImages/safe-foodzoonoses-infographic-2015.pdf 7. http://www.epicentro.iss.it/problemi/salmonella/epid.asp 8. Toolbox for Implementation of Surveillance at Mass Gatherings WP 4: Surveillance during Mass Gatherings The REACT project Response to Emerging infectious disease: Assessment and development of presso: Core capacities and Tools. Disponibile http://www.rki.de/EN/Content/Prevention/React/react_node.html 9. Duizer E, Timen A, Morroy G, de Roda Husman AM. Norovirus outbreak at an international scout jamboree in the Netherlands, July-August 2004: international alert. Euro Surveill 2004;8(33):pii=2523. Disponibile presso: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2523 10. Schenkel K, Williams C, Eckmanns T, Poggensee G, Benzler J, Josephsen J, et al. Enhanced surveillance of infectious diseases: the 2006 FIFA World Cup experience, Germany. Euro Surveill. 2006; 11(12): 234-8. Disponibile presso: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=670 11. Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment methodology ECDC 2011