È il savonese Franco Bonanni

SANITÀ NOTIZIE
P E R I O D I C O T R I M E S T R A L E D ’ I N F O R M A Z I O N E D E L L’ A Z I E N D A S A N I T A R I A L O C A L E N . 2 S AV O N E S E
Anno VI - n. 2 luglio 2005 - Aut. Tribunale di Savona n. 919 del 28.03.2000 - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in abb. Postale 70% - Direz. Comm. Business Savona
Nominato dalla Regione il Direttore
Generale della ASL n. 2
È il savonese
Franco Bonanni
Il giorno 1 luglio sono stato
nominato Direttore Generale
della ASL 2 Savonese. Dopo
trentacinque anni di professione medica (laurea nel
1974), inizio a tempo pieno
nel ruolo di Amministratore
della Sanità pubblica. In realtà questo aspetto della professione mi aveva sempre affascinato, in particolare negli
anni che vanno dal 1988 al
1991 avevo sperimentato questo ruolo in progetti di Cooperazione sanitaria in paesi
in Via di sviluppo.
Durante il periodo nel quale
ho lavorato come Primario
medico o Direttore di Dipartimento (dapprima all'Ospedale Evangelico di Genova,
poi all'Ospedale San Paolo di
Savona) sono già entrato in
contatto con i noti problemi
amministrativi che ormai da
almeno dieci anni fanno parte del lavoro del medico.
D'altra parte la sanità è divenuta sempre più costosa e assorbe ormai per quanto riguarda la nostra Regione oltre il 70% dell'intero bilancio
.
Quando con la legge 502 del
1992 sono state istituite le
Aziende Sanitarie Locali e le
aziende Ospedaliere, il criterio ispiratore era quello del
governo clinico e della efficienza. Avendo vissuto
dall'interno questo processo
di riforma del lavoro sanitario a tutti i livelli ho potuto
I problemi sul tappeto: un deficit di
bilancio del 2004 di 67,4 milioni di Euro,
un riequilibrio dei finanziamenti della
Regione a favore della nostra ASL, la
necessità di trasformare la macchina
burocratica, l’attenzione alle «fughe»
extraregionali dei pazienti, il
potenziamento della prevenzione.
constatare le enormi difficoltà di trasformazione delle
macchine burocratiche e delle mentalità dei professionisti.
La sanità pubblica savonese
fornisce molte prestazioni;
ad esempio per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali la ASL2 ha fatturato
nel 2004 più di 29 milioni di
euro per pazienti intrarregionali e questo dato è superiore
a quello di ogni altra ASL o
azienda sanitaria ligure compresa la azienda San Martino.
Purtroppo il finanziamento
delle quote a noi spettanti
non avviene ancora sulla base della reale quota capitaria
pesata ma viene sottratto alla
ASL 2 un 5,7% per rifinanziare soprattutto l'area genovese. Questo dato deve essere riconvertito in un tempo
non lungo per potere programmare correttamente anche gli stessi interventi di contenimento della spesa.
Detto tutto questo non si può
dimenticare però che ad oggi
il bilancio della nostra azienda è stato chiuso nel 2004
con un disavanzo passivo di
51,120 milioni di euro che
sommati a quello della azienda Santa Corona di 16,268
milioni porta il deficit provinciale a 67,4 milioni.
Il nostro compito non può essere però quello di meri amministratori, dobbiamo tutti
Visita i siti della salute:
www.ministerosalute.it
www.liguriainformasalute.it
www.asl2.liguria.it
insieme cercare di operare
una programmazione che porti i cittadini ad aumentare la
loro sensazione di sicurezza
e tranquillità di potere essere
curati nella loro provincia, ribadendo ancora una volta
che dobbiamo cercare di porre attenzione alla risoluzione
dei problemi socio-sanitari
più frequenti ed elementari,
per poi passare ad eventualmente pretendere la allocazione di strutture di eccellenza. Gli interventi non possono essere diretti solo al momento diagnostico terapeutico ma bisogna potenziare gli
aspetti di sicurezza e prevenzione. Si dovrà operare anche
una attenta analisi dei meccanismi che generano le fughe
con particolare riguardo alle
fughe extraregione particolarmente in campo ortopedico per operare interventi atti
a riportare occasioni diagnostico terapeutiche all'interno
delle nostre strutture regionali.
Spero di potere avere un occhio particolarmente attento
alla collaborazione con i medici di famiglia, con le organizzazioni di volontariato,
con le associazioni degli utenti, con le organizzazioni sindacali, in modo da potere
ognuno di noi operare in sinergismo nel rispetto dei rispettivi ruoli, per gli stessi
obiettivi. Un punto di grande
importanza è quello della informazione agli utenti, questo compito è svolto con grande professionalità dalla struttura di marketing aziendale
di cui questa pubblicazione è
un prodotto.
Mi piace molto la frase che dice: «se non proponi almeno
una soluzione sei parte del
problema»; spero anch'io di
non contribuire ad essere parte del o dei problemi!
Buon lavoro a tutti,
Franco Bonanni
1
n. 2 - luglio 2005
2
La Trombosi Venosa Profonda è costituita da un
trombo formatosi nelle vene al di sotto della fascia
profonda della gamba, anche il trombo all'interno
delle vene pelviche e addominali, che trasportano sangue refluo agli arti inferiori, viene comunemente
classificato come Trombosi Venosa Profonda .
È nota l'importanza del ruolo della Chirurgia, dei traumi e delle malattie intercorrenti nello sviluppo della Trombosi .
Questi fattori, insieme con
altri contribuiscono all'insorgenza della patologia
piuttosto che esserne la causa.
Nel 1846, fu per primo Wirchow a riconoscere
l'etiologia della Trombosi
venosa, proponendo la famosa triade di cause della
trombosi:
¸ Alterazioni del rivestimento interno della parete
vasale.
¸ Modifiche del flusso sanguigno ( stasi ).
¸ Alterazioni dei componenti del sangue (ipercoagulabilità ).
Von Reckingausen nel 1883 suggerì che il formarsi
del trombo era in
rapporto al movimento vorticoso del sangue, n dato
confermato dal riscontro di depositi di piastrine in
corrispondenza di zone di flusso turbolento i shunt
artero venosi .
Nel 1929 Evans ha associato l'aumen-to delle piastrine circolanti nel periodo post operatorio con
l'aumentato rischio trombotico.
Nel 1922 Aschoff ha descritto le alterazioni patologiche che si verificano in un trombo in fase di sviluppo ed ha suggerito che questo processo possa svilupparsi solo in presenza di rallentato flusso sanguigno, ignorando però che il sangue intrappolato tra
due legature non coagula immediatamente, ma solo
dopo diverse ore.
Nel 1943 Homans ha riconosciuto l'elevata incidenza della trombosi nelle vene dell'arto inferiore ed ha
proposto il ruolo della stasi nello sviluppo del trombo.
Nel 1942 Wright ha riportato un aumento del numero delle piastrine circolanti e della loro adesività nel
periodo post operatorio.
Nel 1956, con le tecniche di clearance radioisotopica Wright ha dimostrato la che la velocità del flusso
venoso era ridotta negli arti in posizione orizzontale
e che aumentava con l'arto sollevato o in movimento. Questo ha fornito il razionale per una deambulazione precoce in seguito ad intervento chirurgico e
per l'uso delle calze elastiche.
Al termine degli anni '50 la maggior parte degli studiosi riteneva che la stasi fosse il principale fattore
nello sviluppo della trombosi venosa, mentre negli
ultimi 30 anni, sono aumentati gli studi sulle anomalie della parete venosa e della ipercoagulabilità del
sangue.
Sono state studiate in particolare le alterazioni genetiche che si accompagnano ad una elevata incidenza
di Trombosi, quali il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina S e proteina C, mutazioni della protrombina, mutazione Leiden del fattore V, iperomocistinemia, lupus anticoagulanti / anticorpi anticardiolipine, malattie mieloproliferative.
Un discorso a parte merita la malattia neoplastica
che di per sé deve essere considerata un fattore predisponente allo sviluppo di una trombosi Venosa, sia
per il paziente sottoposto a chirurgia che per quello
sottoposto a trattamento chemioterapico.
Schematicamente possiamo raggruppare i fattori di
Aggiornamento professionale
Sanità Notizie
solo nel 50 % dei casi nei
pazienti ospedalizzati mentre nei pazienti ambulatoriali tale percentuale scende al 20 / 30 %.
Nonostante questi dati assistiamo a distanza di 35 anni alla formulazione di diagnosi di Trombosi venosa
profonda su sola base clinica, esponendo almeno la
metà dei pazienti al rischio
ed al costo di un trattamento terapeutico inadeguato e
a volte controproducente.
Un approccio moderno
considera importante
l'anamnesi e l'esame obiettivo nel porre il sospetto e
la probabilità di una Trombosi venosa profonda, ma
la conferma diagnostica
può venire solo dalla diagnostica strumentale, eseguita con Ecodoppler o meglio Ecocolordoppler .
I segni che devono far porre il sospetto diagnostico
sono i seguenti:
rischio in congeniti ed acquisiti:
Fattori di rischio congeniti:
­ Deficit di antitrombina III
­ Deficit di proteina C
­ Deficit di proteina S
­ Displasminogenemie
­ Disfibrinogenemie
­ Omocistinuria
Fattori di rischio acquisiti:
­ Interventi chirurgici e traumi
­ Neoplasie maligne
­ Età avanzata
­ Immobilizzazione prolungata
­ Cardiopatie:scompenso cardiaco, infarto miocardio.
­ Precedenti episodi di trombomboembolia venosa.
­ Empatie:poliglobulie,anemie emolitiche, mielosi.
­ Paralisi degli arti inferiori.
­ Collagenopatie
­ Sindrome nefrosica.
­ Gravidanza e puerperio
­ Terapia estrogenica.
Origine dei trombi
Secondo un'opinione diffusa i trombi originano nelle vene profonde del polpaccio, in relazione alla lentezza del flusso in queste sedi, in particolare la sede
elettiva è la tasca valvolare in prossimità della parete
vasale .è infatti comune osservazione nella chirurgia
delle varici, repertatare piccoli trombi nelle tasche
valvolari.
Il reperto frequente di Trombosi venose estese alla
vena femorale superficiale, senza coinvolgimento
delle poplitea indica la possibilità di formazione di
trombi in sede prossimale.
Diagnosi clinica
Per primo Haeger nel 1969 pubblicò un lavoro sulla
scarsa accuratezza della diagnosi di trombosi venosa profonda degli arti inferiori su sola base clinica .
Da allora numerosi studi, sia di carattere retrospettivo che prospettico hanno confermato che il sospetto
clinico di TVP è confermato da indagini strumentali
­ Dolorabilità alla pressione, è un segno comune a
molte condizioni patologiche, in alcune delle quali è
controindicata la terapia
eparinica, il meccanismo
di tale sintomo non è noto.
­ Edema, si presenta nel 70 % dei casi, unilaterale
spesso limitato alla caviglia, è in relazione alla sede
ed all'estensione della trombosi, in particolare lo studio Ecodoppler su larga scala delle Trombosi venose
ha dimostrato che nei casi in cui la trombosi è limitata alla femorale superficiale o ai soli tronchi di gamba non è presente edema .
Quando la trombosi interessa i segmenti critici della
circolazione venosa, la poplitea o la femorale comune si manifesta l'edema.
­Rigidità muscolare, si manifesta nelle trombosi che
interessano vasi intramuscolari, è il quadro tipico
della trombosi delle vene gemellari, accompagnato
da violentissimo dolore.
­ Vene superficiali calde e distese, sono il segno di
un circolo superficiale vicariante.
­ Test della dorsiflessione di Homans: rifiutato dallo
stesso Homans in quanto inaffidabile.
­ Alterazioni del colorito della cute, costituiscono
un segno importante in alcune condizioni particolari:
­La phlegmasia cerulea dolens, la forma più grave
di Trombosi venosa, con trombo esteso alle vene iliache e alla femorale comune e superficiale, associata
ad una ischemia arteriosa, si manifesta con colorito
cianotico della cute, intenso dolore e d edema, è
l'unico caso in cui si pone indicazione ad intervento
di trombectomia.
­ Phlegmasia alba dolens, nelle forme meno gravi di
Trombosi venosa, l'edema diffuso nasconde i capillari cutanei e provoca un pallore tipico.
­ Gangrena venosa: è il caso della phlegmasia cerulea dolens
­Assenza dei polsi arteriosi: sintomo difficile da ricercare per l'edema e poco significativo.
­ Varicoflebite superficiale, si può associare ad una
Trombosi profonda ed è comunque sempre una indicazione ad eseguire un esame Ecodoppler in tempi
brevi.
­ Febbre, un paziente che nel post operatorio presenti edema degli arti inferiori e febbricola dovrebbe essere studiato per escludere una Trombosi venosa.
­ Segni di embolia polmonare.
Ribadiamo il concetto che le manifestazioni cliniche variano in relazione alla sede ed all'estensione
del trombo, in particolare è la sede della Trombosi
che induce alcuni sintomi piuttosto che altri .
Sanità Notizie
L'interessamento dei cosiddetti segmenti critici, ossia la femorale comune e la poplitea provoca una sintomatologia importante, mentre un trombo che occupa solo la femorale superficiale può essere del tutto
asintomatico.
I sintomi elencati sono comuni ad atre situazioni patologiche per alcune della quali è addirittura controindicata la terapia con eparine
La diagnosi differenziale deve essere posta con:
­ Lacerazione del muscolo gastrocnemio o plantare: viene spesso scambiata per una trombosi venosa,
in anamnesi compare sempre un trauma anche lieve
e la dolorabilità è spiccatissima su un punto preciso
del polpaccio, l'ecografia rivela spesso la presenza
di un ematoma intramuscolare, in questo caso la terapia eparinica aggrava la sintomatologia.
­ Linfedema e lipodermatosclerosi: l'arto si presenta edematoso ed arrossato, la diagnosi differenziale
con il linfedema è facile ricercando il segno di Stemmer: nella trombosi venosa profonda non c'è edema
delle dita del piede, si può eseguire plicatura della cute, nel linfedema la partecipazione delle dita è costante.La lipodermatosclerosi si riconosce per
l'arrossamento intenso della cute e il vivo dolore alla
pressione, può essere localizzata in un'area o diffusa
a tutta la gamba, l'Ecodoppler consente di porre la
giusta diagnosi.
­ Emorragia nell'arto: in pazienti in terapia con dicumarolici o eparine si possono avere stravasi emorragici intramuscolari, vale il discorso fatto per la distrazione muscolare.
­ Ostruzione delle vene iliache causata da tumori
pelvici: i tumori pelvici possono provocare da soli
una trombosi venosa, ma a volte il tumore provoca
un'occlusione senza causare trombosi, la diagnostica ecodopplerconsente la diagnosi differenziale.
­ Fratture patologiche .in pazienti neoplastici: un
improvviso edema dolente dell'arto può simulare
una trombosi venosa, una radiografia dell'arto consente di chiarire la diagnosi.
­ Varicoflebite superficiale: una varicoflebite superficiale può accompagnarsi sempre ad una trombosi venosa profonda.
­ Artrite acuta: il dolore e l'arrossamento possono
essere confusi con una Trombosi venosa.
­ Patologie del ginocchio:molte affezioni del ginocchio possono essere causa di dolore e gonfiore simulando una trombosi.
­ Infiammazione del tendine di Achille: causa un dolore localizzato sul decorso del tendine e dolore alla
dorsiflessione del piede .
­ Edema generalizzato: lo scompenso cardiaco congestizio, l'ipoproteinemia, l'insufficienza renale e il
sovraccarico di liquidi sono causa di edema dell'arto
inferiore che può essere confuso con una Trombosi
venosa.
­ Sarcoma
­ Miosite ossificante
Diagnostica strumentale.
Una volta eseguita una completa anamnesi ed un esame obiettivo si pone il sospetto di Trombosi venosa
profonda, che deve essere confermato dalla diagnostica strumentale .
Ricordando il ruolo della pletismografia, esame ormai relegato al passato abbiamo attualmente a disposizione le seguenti metodiche:
Ecocolordoppler .
Flebografia
La flebografia è stata per molti anni il gold standard
della diagnostica venosa .
Attualmente è di scarso interesse per gli stessi radiologi, si tratta infatti di un esame invasivo, di esecuzione lunga e complessa, che richiede operatori di
notevole esperienza .
Aggiornamento professionale
È ancora oggi valida per lo studio dei vasi infrapoplitei e delle patologie valvolari.
Il gold standard attuale nella diagnostica venosa è
l'Ecocolordoppler .
E' un esame non invasivo, di esecuzione semplice
per un operatore preparato,ripetibile, che da una immagine chiara del trombo e consente di definirne
con precisione i caratteri, consente facili controlli
nel tempo per studiare la ricanalizzazione del vaso.
L'uso sistematico dell'Ecocolordoppler ha consentito finalmente di capire l'evoluzione del trombo nel
tempo e la dinamica della malattia post flebitica.
La manovra di compressione ultrasonora, cioè la
compressibilità dei vasi venosi permette di fare una
diagnosi rapida e completa .
La limitazione dell'esame è la minore attendibilità
nello studio dei vasi di gamba.
L'attendibilità dell 'Ecocolordoppler è elevatissima
nell'esplorazione del sistema popliteo femorale, dove l'accuratezza della diagnosi supera il
90 %, mentre per i vasi di gamba non si supera il 40
%.
Un caso a parte è costituito dalle vene gemellari, dove l'accuratezza diagnostica è elevata .
Ma l'utilità della metodica con ultrasuoni risalta nel
monitoraggio della Trombosi venosa, in quanto permette precisi confronti nel tempo ed ha permesso di
capire l'esatta evoluzione di una trombosi Venosa .
Non esistono pareri univoci sul timing dei controlli
in corso di Trombosi venosa, oggi sappiamo che si
tratta di patologia ad evoluzione molto lenta .Possiamo proporre un protocollo di controlli che preveda
in linea di massima:
­ Un controllo dopo una settimana per verificare
l'arresto nella crescita del trombo
­ Un primo controllo a quattro mesi e successivamente ogni sei mesi
­ Dopo due anni è sufficiente un controllo annuale
­ Ogni modificazione sintomatologia importante costituisce una indicazione all'esame.
Evoluzione della Trombosi venosa.
Ogni paziente affetto da trombosi venosa profonda
rischia di sviluppare una sindrome post flebitica, poiché il processo di ricanalizzazione della vena avviene sempre con distruzione delle valvole, con esito in
un reflusso profondo.
Il processo inizia da sei mesi a due anni dopo
l'esordio della trombosi, origina dal centro del trombo con la formazione di un sottile canale e lentamente la ricanalizzazione si estende a tutto il lume .
Restano però dei residui del trombo adesi alle pareti,
un ecodopplerista esperto riesce ad individuarli facilmente .
Nel neoplastico la ricanalizzazione di un trombo è
rara.
Il reflusso venoso profondo si manifesta con edema,
arrossamento della gamba dolore, può essere efficacemente prevenuto con corretta terapia elestocompressiva e con una corretta informazione al paziente,
che tende facilmente a scambiare le manifestazioni
del reflusso con recidive della trombosi.
Trattamento
Il trattamento della Trombosi venosa profonda presenta tre diverse possibilità:
­ La trombectomia chirurgia
­ La trombolisi
­ La terapia medica
L'unica reale indicazione alla trombectomia chirurgica è la phlegmasia cerulea dolens, per il rischio elevato di gangrena dell'arto, tuttavia è una tecnica gravata da un alta percentuale di recidive.
La trombolisi locale è indicata in Trombosi estese
all'asse iliaco cavale specialmente nella donna, una
n. 2 - luglio 2005
trombolisi spesso evita sequele altamente invalidanti di una Trombosi venosa profonda a tale livello, presenta però numerose controindicazioni.
La terapia medica è ormai standardizzata e resa semplice dall'introduzione delle eparine a basso peso
molecolare, che si presentano di facile somministrazione, con dosaggio ben adattabile al peso e hanno
scarsi effetti collaterali, possono anche essere usate
per trattamenti domiciliari.
La terapia con anticoagulanti, in assenza di controindicazioni, può essere iniziata insieme a quella con
EMPB, la durata è ben codificata nelle linee guida
della Società italiana per lo studio dell'emostasi e della trombosi .
Nei casi di Trombosi di cui sia identificabile la causa
(ad es. intervento chirurgico ), tre mesi per le trombosi isolate distali, sei mesi in caso di TVP prossimale e/o EP .
Nei casi in cui non sia identificabile la causa la terapia va prolungata per un anno.
In caso di secondo episodio per un anno e mezzo .
Se sopravviene un terzo episodio di TVP o una recidiva di EP la terapia anticoagulante va proseguita a
vita.
Nel caso esistano controindicazioni assolute alla terapia anticoagulante ( ad es. la gravidanza ) dopo 16
giorni con EBPM a dosaggio pieno si prosegue con
dosaggio dimezzato.
L'esistenza di controindicazioni assolute alla terapia
anticoagulante è una indicazione al posizionamento
di un filtro cavale definitivo, come la recidiva di
Embolia polmonare da Trombosi venosa profonda
criptogenetica.
Tabella 1
Sintomi che possono porre il sospetto di Trombosi
Venosa Profonda
­ Dolorabilità alla pressione
­ Edema
­ Rigidità muscolare
­ Vene superficiali calde e distese
­ Alterazioni del colorito della cute
­ Gangrena venosa
­ Assenza dei polsi arteriosi
­ Varicoflebite superficiale
­ Febbre
­ Segni di embolia polmonare.
Tabella 2
Diagnosi differenziale della Trombosi venosa Profonda.
Lacerazione del muscolo gastrocnemio o plantare,
­ Linfedema e lipodermatosclerosi,
­ Emorragia nell'arto
­ Ostruzione delle vene iliache causata da tumori
pelvici
­ Fratture patologiche
­ Varicoflebite superficiale
­ Artrite acuta
­ Patologie del ginocchio
­ Patologie del ginocchio
­ Infiammazione del tendine di Achille
­ Edema generalizzato
­ Sarcoma
­ Miosite ossificante
Bibliografia
Feied C., Sthephen J. ., Thrombose veineuse, Phlebologie 4 1996 421-426
Browse N., Burnand K, Thomas M, Malattie delle vene, Momento medico edizioni1992.
Prandoni P., Vigo M. La diagnosi della Trombosi Venosa profonda e dell'Embolia Polmonare, Piccin 1992
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Attualità socio-sanitaria
n. 2 - luglio 2005
Sanità Notizie
Controlli
Nella prima parte dell'articolo (Sanità Notizie
n. 1 febbraio 2005) è stato evidenziato come
le acque destinate al consumo umano non devono contenere né microrganismi e parassiti
né altre sostanze in quantità o concentrazioni
tali da costituire un pericolo igienico-sanitario
anche potenziale. Ma è proprio così vero che
ciò che scorre dai nostri rubinetti può rappresentare un rischio per la nostra salute?
In realtà, l'acqua è sottoposta a severi controlli
che ne determinano l'idoneità all'uso potabile:
l'attuale normativa di riferimento è il Decreto
Legislativo n. 31 del 2001, che recepisce la Direttiva comunitaria 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano
e, con lo scopo appunto di proteggere la salute dei consumatori, individua i parametri e i rispettivi limiti, distinti in:
parametri microbiologici: relativi alla presenza di specifici batteri (ad es. escherichia coli ed
enterococchi)
parametri chimici: relativi alla presenza di specifici elementi e di particolari sostanze chimiche (ad es. metalli pesanti, solventi, antiparassitari, ecc.)
parametri indicatori: microbiologici e chimici ricercati di routine per controllare lo stato
dell'acqua (ad es. batteri coliformi, azoto ammoniacale, conduttività, pH, ecc.)
parametri di radioattività: evidenziano livelli
di radioattività anomali parametri accessori:
relativi alla presenza di alghe, virus, funghi,
protozoi e altri organismi patogeni.
I controlli previsti sono:
controlli interni: effettuati dal Gestore dell'acquedotto, attraverso propri laboratori di analisi o convenzionati con altri Gestori di servizi
idrici;
controlli esterni: effettuati dall'Unità Sanitaria
Locale, con il supporto tecnico della
A.R.P.A.L. (Agenzia Regionale per la Protezione dell'Ambiente Ligure) distinti in due tipologie:
controllo di routine: fornisce ad intervalli regolari informazioni sulla qualità organolettica
e microbiologica delle acque distribuite per il
consumo umano nonché informazioni
sull'efficacia degli eventuali trattamenti
dell'acqua potabile (in particolare la disinfezione), per accertare se le acque rispondano o
meno ai valori di parametro fissati;
controllo di verifica: fornisce le informazioni
necessarie per accertare se i valori di parametro contenuti nel decreto sono rispettati. Tutti i
parametri fissati sono soggetti a controllo di verifica, a meno che l'Azienda Unità Sanitaria
Locale competente al controllo non stabilisca
che è improbabile che un determinato parametro presenti concentrazioni tali da far prevedere il rischio di un mancato rispetto del relativo
valore.
Risulta quindi di scarsa utilità la costante determinazione di tutti i parametri, soprattutto
per quelli che - per periodi di osservazione abbastanza lunghi - hanno dimostrato un valore
conservativo, cioè senza variazioni significative nel tempo, tenendo anche in conto la situazione locale della risorsa idrica.
L’idoneità all’uso potabile è regolamentata da norme italiane e CEE
Acque potabili
Parte II
Il ruolo dell’A.S.L. per il controllo delle fonti
di alimentazione di pozzi, sorgenti,
acque superficiali e reti di distribuzione
Mauro Peluffo
Dirigente Chimico U.O. Igiene degli Alimenti
e della Nutrizione - A.S.L. 2 Savonese
Direttore: Marina Scotto
— Fonti di alimentazione di acquedotti (pozzi e sorgenti):
ogni pozzo utilizzato per l'alimentazione
degli acquedotti della Provincia viene
campionato e sull'acqua vengono effettuate analisi chimiche e batteriologiche.
Anche le principali sorgenti che alimentano gli acquedotti vengono sottoposte a
controllo.
— Acque superficiali destinate alla produzione di acqua potabile:
i controlli analitici vengono eseguiti sui
corsi d'acqua che vengono captati a scopo potabile, le cui acque sono immesse
nelle reti di alcuni Comuni, previo idoneo
trattamento di potabilizzazione. Il controllo è finalizzato a verificare le caratteristiche di qualità dell'acqua all'origine.
—
4
Ruolo dell'A. S. L.
L'Unità Operativa Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (I.A.N.) del Dipartimento di Prevenzione della A.S.L. - sulla base delle normative vigenti, effettua i controlli su:
Acqua erogata dalle reti di distribuzione:
le analisi effettuate sono finalizzate al
controllo di qualità dell'acqua erogata,
cioè di quella direttamente fornita
all'utenza. I campioni sono prelevati in diversi punti delle reti e dai serbatoi di accu-
mulo; vengono utilizzate allo scopo fontane pubbliche o punti opportunamente
allestiti.
I punti controllati sono oltre 400.
Nella provincia esistono solo alcuni acquedotti che distribuiscono l'acqua a più comuni limitrofi ma, soprattutto, sono attive piccole reti alcune con poche decine di utenze allacciate nei comuni dell'entroterra o situati in frazioni
sparse.
La frequenza dei controlli sul singolo acquedotto è tanto maggiore quanto più numerosa è
la popolazione servita.
Nell'anno 2004 - nell'intera provincia, sono
stati prelevati oltre 1650 campioni d'acqua,
per un totale di oltre 17500 determinazioni di
laboratorio, finalizzate al controllo di circa
110 parametri.
Oltre al prelievo di campioni, la vigilanza si
espleta anche con le ispezioni periodiche, eseguite sugli impianti, per verificarne le condizioni strutturali e funzionali. L'insieme dei dati che derivano dalle analisi e dagli accerta-
Sanità Notizie
menti consente una conoscenza complessiva
delle caratteristiche degli acquedotti e della
qualità dell'acqua che viene erogata alla popolazione.
Ulteriore compito dell'A.S.L. è costituito inoltre dai controlli e dalla formulazione del parere igienico, nelle procedure di rinnovo o di rilascio concessione per la derivazione di nuove
acque destinate al consumo umano.
Conformità
Nel caso venga accertato il superamento dei parametri - anche senza pericolo immediato per
la salute - l'Azienda Sanitaria Locale comunica il fatto al Gestore dell'acquedotto ed al
Sindaco, valutando il rischio concreto per la salute umana, anche in relazione ai problemi
eventualmente derivanti dalla interruzione o
dalla riduzione del servizio.
Infatti, non tutti i casi di non conformità sono
indicativi di una vera e propria contaminazione e, di conseguenza, non sempre ci si trova di
fronte a situazioni di reale pericolo per la salute.
In termini di rischio sanitario, a seconda del parametro considerato, dalla conoscenza della situazione dell'acquedotto oggetto del controllo
e dal confronto con le serie storiche relative al
parametro in gioco, si può stabilire se il superamento del valore limite è un evento occasionale oppure se è indicatore di una particolare
anomalia.
Solo ad esito di queste valutazioni, l'A.S.L.
può proporre al Sindaco - che è l'Autorità Sanitaria del Comune - l'adozione di provvedimenti a tutela della salute pubblica, ivi compresa la
sospensione della fornitura e il ricorso a forme
alternative, quali cisterne o altro.
In questi casi i controlli igienici devono essere estesi anche al mezzo di trasporto
dell'acqua.
Per le acque fornite attraverso l'acquedotto, il
punto di consegna delimita anche le responsabilità del Gestore: a valle del contatore, il titolare o il responsabile di edifici e di strutture in
cui l'acqua è fornita al consumo deve assicurare che i valori di parametro di qualità
dell'acqua - conformi nel punto di consegna siano mantenuti tali anche nella rete interna, al
rubinetto.
Acqua minerale o acqua ”del rubinetto” ?
Le due tipologie di acqua hanno caratteristiche diverse - stabilite anche da normative che
le distinguono nettamente (Vedi anche
l'articolo su Sanità Notizie n. 3/4 - ottobre
2004 - “Acque minerali naturali: sappiamo cosa beviamo?”). Si può tuttavia osservare che
talvolta il consumo di acque minerali avviene
senza una reale esigenza, dovuto soprattutto a
pregiudizi o a disinformazione nei confronti
dell'acqua fornita dalla rete idrica:
L'acqua minerale è “più leggera” di quella dei
rubinetto:
Ciò è vero per le acque "minimamente mineralizzate"; le acque del rubinetto sono caratterizzate, come le acque oligominerali, da un residuo fisso da 50 a 500 mg/litro.
Alcune acque minerali ricche di sali, possono
raggiungere i 1.500 mg/litro di residuo fisso.
Esse sono particolarmente indicate per chi fa
sport o per chi si sottopone a cure particolari e
comunque è meglio farsi consigliare dal medico.
Attualità socio-sanitaria
L'acqua minerale è “più pura” o “più sicura”:
La maggior parte dell'acqua potabile viene attinta da falde idriche. Come già detto, le acque
debbono essere sottoposte a trattamenti e a controlli frequenti e molto restrittivi, per verificare le concentrazioni di sostanze tossiche.
Qualora l'acqua distribuita dell'acquedotto perdesse le caratteristiche della potabilità,
l'utenza verrebbe informata e in tal caso si ricorrerebbe ad approvvigionamenti alternativi.
L'acqua dell'acquedotto è trattata:
Il trattamento delle acque di acquedotto prevede quasi sempre la sola disinfezione con cloro:
se questa non viene effettuata adeguatamente,
tale processo può impartire all'acqua potabile
caratteristiche organolettiche non gradite, dovute alla presenza di quantità eccessive di disinfettante.
n. 2 - luglio 2005
do Francese (°F).
Come esempio, si hanno:
- Acque leggere o dolci:
durezza inferiore a 15°F
- Acque mediamente dure:
durezza compresa tra 15°F e 30°F
- Acque dure:
durezza superiore a 30°F
Caratteristica delle acque dure è quella di formare incrostazioni calcaree in condutture, caldaie, lavatrici, ecc ; inoltre, è esperienza comune osservare che il sapone di Marsiglia, usato
per il bucato, ha maggiore difficoltà a formare
schiuma e a detergere, quando il lavaggio è effettuato con acque dure.
CONSIGLI
Diffidare dell'acqua attinta direttamente da sorgenti, pozzi e fontane non facenti parte di reti
di acquedotto: essa non è controllata e quindi,
non ne è garantita la potabilità.
ALCUNI PARAMETRI
CLORO
L'acqua erogata è potabile; in taluni casi, come
detto, si può percepire un leggero odore e sapore dovuti al cloro residuo.
Questo fenomeno è avvertito soprattutto quando, per motivi precauzionali, viene effettuata
una maggiore clorazione (nel caso di approvvigionamenti da acque superficiali, nel corso
di manutenzione di impianti e condotte, durante periodi di carenza idrica, ecc.).
Per assicurare che tutta l'utenza sia fornita di
acqua igienicamente sicura, nelle zone prossime al punto di clorazione può verificarsi più
frequentemente tale inconveniente.
COLORE O MATERIALI SOSPESI
Tubazioni in ferro, valvole o rubinetteria in
precario stato di conservazione possono talvolta dare luogo alla presenza di materiale in
sospensione, con anomale colorazioni e sapore poco gradevole dell'acqua potabile (es. di
“di ruggine”): l'individuazione e la sostituzione di queste parti dell'impianto può risolvere il
problema.
Usare sempre per bere e cucinare acqua prelevata direttamente dal rubinetto.
Qualora i rubinetti siano rimasti inutilizzati
da tempo, prima di usare l'acqua, lasciarla scorrere per un poco: in questo modo ci si assicurerà che essa non abbia ristagnato nelle condutture domestiche. Per evitare sprechi della risorsa idrica, la prima acqua può essere utilizzata ad esempio per annaffiare le piante.
Se si avverte un poco accetto odore di cloro,
prima di berla, porre l'acqua in una brocca coperta, nel frigorifero: si darà modo al disinfettante di allontanarsi e questo la renderà più gradevole al palato. Si sconsiglia di utilizzare
quest'acqua oltre le 24 ore.
RESIDUO FISSO
Una misura di tutti i sali disciolti nelle acque.
Le specie che contribuiscono al residuo fisso
sono normalmente di origine naturale. Valori
elevati di residuo fisso, maggiori di 1000 milligrammi/litro (mg/l), possono rendere l'acqua
salata o amara al gusto, così come valori estremamente bassi danno la sensazione di
un'acqua piatta o insipida.
Il residuo fisso può essere utile per confrontare il contenuto salino delle acque fornite
dall'acquedotto con le acque minerali. Usando
lo stesso criterio si hanno:
- Acque minimamente mineralizzate: fino a
50 mg/l
- Acque oligominerali o leggermente mineralizzate: fino a 500 mg/l
- Acque ricche di sali: oltre 1500 mg/l
Per valori compresi tra 500 e 1500 mg/l, si parla di acque mediamente mineralizzate.
DUREZZA
La caratteristica che misura la presenza di sali
di calcio e magnesio, legata alla natura dei suoli e delle rocce attraversati dall'acqua. L'unità
di misura più utilizzata per esprimerla è il gra-
5
n. 2 - luglio 2005
Il cancro è una malattia delle cellule, che
per un qualsiasi motivo non si riproducono
più in maniera controllata, ma impazziscono
e si trasformano in cellule neoplastiche con
alta attività proliferante e con la capacità, per
le cellule tumorali maligne, di diffondersi anche a distanza (metastasi).
Ogni volta che ci si trova di fronte ad un possibile tumore diventa fondamentale diagnosticare l'istologia (cioè di
quali cellule si tratti) per capire
se si è di fronte ad un tumore benigno o maligno e se più o meno
aggressivo.
Esistono oltre 200 tipi diversi di
cancro, ognuno con una sua particolare via di aggressione, un
suo nome ed un suo trattamento.
È importante sapere che ormai
una grossa percentuale di neoplasie sono curabili, ma è ancora più importante conoscere le
possibilità di prevenire molti tumori.
L'intestino si divide in due porzioni, il tenue ed il crasso. Nella
maggior parte dei casi il cancro
si sviluppa nell'intestino crasso,
spesso indicato come colon e ret-
Prevenzione
to dal nome dei segmenti che lo
costituiscono.
La causa del tumore colorettale
rimane tuttora sconosciuta ma
pare che siano correlazioni tra il
tipo di dieta ed il cancro del colon-retto ; una dieta ricca di grassi animali e proteine e povera di
fibre (frutta e verdura) sembra infatti possa aumentare il rischio
di sviluppare il carcinoma colorettale. Inoltre coloro che hanno
una storia familiare di tumore intestinale possono avere un rischio maggiore. Esistono poi
due rare malattie genetiche in
presenza delle quali sussiste un
alto rischio di sviluppare un carcinoma del colon retto : la poliposi adenomatosa familiare ed il
carcinoma colorettale ereditario
non associato a poliposi
(HNPCC). Per coloro affetti da
colite ulcerosa o da M. di Crohn,
malattie infiammatorie croniche
dell'intestino, il rischio di sviluppare un carcinoma del colon
retto aumenta con la durata della
malattia.
Sintomi
I sintomi del carcinoma del colon-retto sono :
- Presenza di sangue nelle o sulle
feci
- Modificazione dell'attività intestinale
- Perdita di peso senza motivo
- Dolore localizzato all'addome
o all'ano
- Sensazione di svuotamento incompleto dell'intestino dopo
Sanità Notizie
l'evacuazione.
Cosa fare in caso di
dubbio: andare dal medico. Il medico deciderà se passare ad esami strumentali: esami
ematochimici ricerca
sangue occulto nelle
feci - colonscopia, clisma opaco.
In caso di riscontro di
tumore del colon retto
si passerà alla stadiazione del tumore (per
capire l'estensione e la
presenza di eventuali metastasi)
ed alla terapia (chirurgica, radioterapia, chemioterapia).
La sopravvivenza del tumore
del colon è buona ma è tanto migliore quanto più precocemente
si riesce a far diagnosi ed a intervenire. Per questo motivo è importante non “mettere la testa
sotto la sabbia” e stare attenti ai
primi eventuali segni di tumore
onde sottoporsi precocemente
agli esami diagnostici.
Tra i 50 ed i 70 anni si raccomanda, nei pazienti asintomatici, come prevenzione del tumore del colon-retto, una ricerca
del sangue occulto nelle feci che
se positivo porterà all'esecuzione della colonscopia ed
eventualmente ad altri accertamenti.
ESTATE 2005
I consigli dei Geriatri dell’ASL2 Savonese
Sono importanti misure precauzionali: l'introduzione di liquidi in
quantità appropriata ed un ambiente provvisto di condizionamento ambientale moderato. Il
ventilatore è meno efficace alle alte temperature, quando addirittura
sembra accrescere la disidratazione per accentuazione dell'evaporazione cutanea. Il ventilatore non
dovrà, in ogni caso, essere rivolto
contro le persone.
L'esercizio fisico, sempre consigliato se svolto con misura, dovrà
essere eseguito nelle ore fresche
della giornata. Va evitata la diretta
esposizione al sole nelle ore più
calde. Se esposti al sole, alleviarne l'effetto con cappelli a tesa larga e occhiali da sole, usando sulla
pelle filtri solari ad alta protezione.
6
Una speciale attenzione dovrà essere posta ai pazienti con decadimento cognitivo per controllare
quel disturbo comportamentale di
indossare abiti inadeguati o di “vestirsi a strati”. Tali abitudini pregiudicano la dispersione di calore,
contribuendo all'insor-genza di disidratazione e di colpi di calore.
Vanno indossati preferibilmente,
indumenti ampi, di colore chiaro,
in tessuti naturali, poiché le fibre
sintetiche impediscono la traspirazione.
Eventuali terapie diuretiche ed anti-ipertensive andranno proseguite, eventualmente con un aggiustamento della dose stabilito dal
medico curante. In caso di temperature molto alte accompagnate da
un alto tasso di umidità, la prescrizione di ridurre l'apporto di liquidi
e di sale da cucina, potranno essere seguite, sempre previo parere
del curante, in modo meno rigoroso.
il caldo! Occorre: assumere pasti
leggeri e frequenti; mangiare in modo vario, preferendo frutta e verdura e masticare con cura per migliorare la digestione. L'alcool, se gradito, dovrà essere assunto in quantità moderata, perché con la sua azione vasodilatatrice e diuretica aumenta il rischio di disidratazione.
Sarà opportuno aumentare il consumo di cibi liquidi (minestre e frullati), ridurre i grassi, gli intingoli ed
i salumi. Per compensare le perdite
di sali minerali è appropriato mangiare pesce, carne e formaggio fresco. La pasta va assunta una volta il
giorno, in modesta quantità. Il gelato, gustoso e nutriente, se assunto
senza panna o crema non è troppo
carico di grassi, infatti vanno bene i
sorbetti ed i gelati alla frutta. Logicamente si dovranno sempre seguire le indicazioni del proprio medico, circa eventuali controindicazioni metaboliche.
L'alimentazione diventa un'importante alleata, quando si avvicina Gli anziani non si rendono conto
di avere sete, perciò si disidratano
molto facilmente. Devono bere
molto spesso: acqua, succhi di frutta, frullati. È difficile dare
un'indicazione sulla quantità di liquidi necessaria, perché essa dipende dalle perdite, dalla corporatura, dall'attività fisica e dalle condizioni cliniche. Secondo le indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità la quantità giornaliera ideale di liquidi è di dieci
bicchieri d'acqua il giorno. È bene
che l'assunzione di liquidi, soprattutto se le condizioni climatiche
sono particolarmente afose, non
avvenga solamente durante il pasto, ma durante tutta la giornata e
prima del riposo notturno. Sono
da evitare le bevande gasate, zuccherate o ghiacciate e l'eccesso di
the e di caffè, bibite che aumentano la perdita di fluidi corporei.
All'anziano non autosufficiente vanno offerti, con costanza, acqua e cibo, anche quando non ne chiede.
Sanità Notizie
Il sito scompenso cardiaco:
orientamento clinico
(www.scompensocardiacoliguria.org)
La cardiologia dell’Ospedale
San Paolo di Savona si è fatta
promotrice della creazione di un
sito regionale, dedicato alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco, condiviso con
cardiologi ed internisti di altri
ospedali e con medici di medicina generale.
Il sito www.scompensocardiacoliguria.org, già operante da
qualche mese, ha lo scopo di fornire a tutti i medici interessati
una bussola affidabile per navigare sicuri tra le insidie di una
corretta gestione dei pazienti
con scompenso di cuore.
Gli autori del sito provengono
da diversi campi della realtà ligure, “dal centro alla periferia”, e
sono ben lontani dal voler stilare
le ennesime “linee guida in rete”: al medico di medicina generale ed allo specialista intendono fornire semplici informazioni, basate sulle linee guida ufficiali delle società scientifiche europee e statunitensi, rimanendo
ben ancorati al lavoro di tutti i
giorni.
Da questo intendimento nasce
l'impostazione del sito: la partenza è la classificazione funzionale NYHA dei pazienti con
scompenso, volutamente scelta
perché basata sulla semplice osservazione clinica dei sintomi. A
ciascuna delle quattro classi
NYHA, dalla disfunzione ven-
Aggiornamento telematico
Una bussola per i navigatori in rete
Scompenso cardiaco:
orientamento clinico basato sulle
linee guida delle società
scientifiche europee e statunitensi
Massimiliano Basso
Dirigente Medico U.O. Cardiologia
Ospedale San Paolo - Savona
Dipartimento medico cardiologico e ad alta intensità di cura
Direttore: Paolo Bellotti
www.scompensocardiacoliguria.org
tricolare sinistra asintomatica
all'insufficienza cardiaca terminale, è dedicata una pagina, consultabile in serie o direttamente
a partire dalla home page, in cui
sono elencati i provvedimenti
diagnostici e terapeutici ritenuti
adeguati in quel preciso stadio
clinico della malattia. Completano le schede note fisiopatologiche brevi e puntualizzazioni
su aspetti particolari della malattia, come eventuali indicazioni
specifiche di farmaci e procedure diagnostiche e comportamen-
ti da adottare in pazienti anziani
e con patologie associate. Una sezione a parte è dedicata alla parte
di inquadramento generale del
paziente. Gli autori sperano che
il medico possa utilizzare il sito
come una “flow-chart” nella pratica clinica quotidiana.
Il medico che non opera in centri
altamente specializzati può incontrare difficoltà nella gestione
di opportunità offerte dalle tecnologie più avanzate. Per questo
motivo sezioni specifiche sono
dedicate alla selezione dei pa-
n. 2 - luglio 2005
zienti per cui possono essere utili l'impianto di defibrillatore impiantabile e la terapia di resincronizzazione cardiaca mediante stimolazione biventricolare:
tecnologie estremamente promettenti nell'ambito dello scompenso cardiaco, ma generalmente conosciute solo in ambito
strettamente specialistico.
Scompenso cardiaco:
orientamento clinico
Si muove in un terreno,
l'informazione medica telematica, estremamente affollato, ma
anche per certi versi insidioso:
allo stato attuale sa di non potersi rivolgere direttamente ai pazienti, per il carattere comunque
strettamente tecnico delle informazioni contenute, e che ogni indicazione fornita, soprattutto riguardo ai farmaci, va sempre attentamente vagliata in rapporto
al caso individuale. Gli autori
sperano di poter ricevere dagli
utenti stessi suggerimenti per
renderlo sempre aggiornato ed
aderente alle esigenze del medico pratico: una bussola per un
veloce orientamento fra le secche e gli scogli della navigazione medica.
Responsabile scientifico del sito:
dr. Massimiliano BASSO
Dirigente medico
U.O. Cardiologia
Ospedale San Paolo di Savona
Il sito è linkato con il sito aziendale www.asl2.liguria.it
7
n. 2 - luglio 2005
8
Il riscontro di patologie funzionali del pavimento pelvico è, negli ultimi anni, in
netto incremento. Benché alcuni ritengano si tratti di una reale maggiore prevalenza di questo tipo di patologie, riteniamo che, in realtà, ci si trovi di fronte ad
una maggiore coscienza del problema da
parte dei medici e, specificatamente, ad
una sempre migliore capacità diagnostica in questo campo da parte di una radiologia sempre più attenta e specializzata
nello studio delle problematiche del perineo.
I disturbi funzionali della defecazione
vengono distinti in due grosse classi: la
stipsi e l'incontinenza. La radiologia costituisce un sicuro sostegno per il clinico
nella diagnostica mediante esami quali
lo studio del transito dei markers intestinali, il clisma a doppio contrasto (CdC),
l'ecotomografia perineale, la defecografia e ultimamente la defecografia in risonanza magnetica. Escludendo lo studio
mediante CdC che ha principalmente il
fine di dare informazioni morfologiche
sul colon e di escludere la presenza di lesioni intrinseche parietali e/o organiche
infiltrative, la tecnica radiologica che
cronologicamente parlando si è più anticamente interessata dello studio del pavimento pelvico è stata la defecografia già
presente in letteratura dal 1952 (Wallden. L.), seguita nel 1969 dallo studio
dei Marker radiopachi (Hinton J.M.) e
soltanto in un tempo successivo, nel
1988, dall'ecografia (Cafiero F.).
Recentissima è invece l'applicazione della risonanza magnetica che, ostacolata
dalla scarsa diffusione delle apparecchiature e dalla complessità di lettura delle informazioni fornite, specie da parte
dei colleghi chirurghi, giunge allo studio
funzionale del pavimento pelvico soltanto nel 1997 (Lienemann A.).
Lo studio del transito dei markers intestinali è stato, dopo un primo periodo di utilizzo, abbandonato per lungo tempo nello studio delle stipsi perché la durata del
transito non sembrava presentare alcuna
correlazione con il grado di stipsi.
Ultimamente si è invece dimostrato che
può consentire una sicura differenziazione tra pazienti affetti da stipsi grave, inerzia colica, e sindrome della defecazione
ostruita terminale (Brogna 1999).
L'ecotomografia perineale dimostra i rapporti tra retto, vagina e vescica. Studia
l'eventuale presenza di rettoceli, di varicosità perineali e di alterazioni dei rapporti tra i vari organi, valutati mediante
lo studio degli angoli ano-rettali e vescico-uretrale, in totale assenza di radiazioni ionizzanti.
Nello studio delle patologie funzionali la
defecografia è comunque la tecnica di
Diagnostica
Sanità Notizie
I disturbi funzionali della stipsi e dell’incontinenza
in questi ultimi anni sono in netto incremento
La radiologia:
sicuro sostegno per il clinico
nell’esame delle varie patologie
presenti nel «pavimento
pelvico» del paziente
Raffaella Farrando
Dirigente medico radiologo
Riccardo Orlandi
Direttore U. O. Diagnostica per immagini - Ospedale di Albenga
Dipartimento di Diagnostica per immagini
Direttore: Michele Oliveri
maggior importanza, consiste nel posizionamento del paziente seduto su di una
“comoda” da campeggio in proiezione latero-laterale su un apparecchio radiografico telecomandato ribaltato. Lo studio
viene eseguito mediante cinque radiogrammi standard e una fase in cinedinamica digitale previa distensione del retto
con 300 cc di pasta baritata, introduzione
di un tampone vaginale imbevuto di
MdC iodato idrosolubile, e distensione
della vescica con MdC iodato ad alta concentrazione.
Le cinque fasi standard sono la fase di riposo, di trattenimento, di ponzamento,
in fase defecatoria e dopo svuotamento
inoltre è possibile eseguire una fase cinematografica filmabile digitale.
Talvolta viene eseguita anche una fase
minzionale per valutare la presenza di cistoceli- trigonoceli funzionali.
Nella radiologia del presidio Ospedaliero di Alberga tale metodica viene eseguita dalla Dott.ssa R. Ferrando dal 1 gennaio del 2005.
Con tale tecnica si può porre diagnosi di
Immagine in fase di spinta di defecografia tradizionale con prolasso mucoso (asterisco), rettocele anteriore (freccia) ed aumento dello spazio rettovaginale (linea) ove
non è valutabile la presenza o meno di enteroceli e/o sigmoidoceli.
Sanità Notizie
Diagnostica
n. 2 - luglio 2005
Sequenza in Risonanza Magnetica (BH T1) di sindrome del perineo discendente
con prolasso mucoso e rettocele(fraccia curva), prolasso uterino (freccia) e
cistocele ( asterisco).
rettocele anteriore, di prolasso della parete posteriore del retto, di incoordinazione del pavimento pelvico e di sindrome
del perineo discendente, di incontinenza
durante e dopo il riempimento, di intussuscezione mucosa, di prolasso mucoso
interno e di prolasso rettale completo (Foto 1).
Per quanto riguarda lo studio di pazienti
affetti da sindrome del perineo discendente, la defecografia tradizionale può
soltanto ipotizzare la presenza di cistocele, enterocele, elitrocele , peritoneocele, senza dimostrarla con certezza.
Infatti sarebbe necessario lo studio proctocistografico per giungere a diagnosi
certa di cistocele e di enterocele, ma tale
esame risulta, oltre che piuttosto complicato, anche piuttosto indaginoso e mal
sopportato dal paziente.
Lienemann ha introdotto recentemente
uno studio defecografico in risonanza
magnetica proprio per ovviare a questo
problema.
Tale metodica presenta molteplici vantaggi: l'assenza di radiazioni ionizzanti,
la visualizzazione degli organi pelvici,
ma, come dicevamo precedentemente, ri-
sulta ancora poco conosciuta e poco utilizzata non soltanto dai chirurghi, ma anche dai radiologi stessi.
In ogni caso la richiesta di perineografia
in RM sta iniziando a crescere e pertanto
ci sembra indispensabile o quanto meno
dovuto citarla.
Tale metodica vede la sua migliore esecuzione nell'utilizzo di magneti aperti,
dove è possibile mantenere la posizione
convenzionale seduta su di una comoda
del paziente dopo distensione del retto
con 300 cc di gel ecotomografico e
l'esame viene eseguito in fase di riposo e
defecografica con sequenze velocidinamiche (Haste T2, TFE T2 Express
T2) sul piano sagittale. In Italia, dove tali
apparecchiature per motivi di costi non
sono ancora diffuse l'esame viene eseguito dotando il paziente di pannolone
per adulti o in posizione supina con le ginocchia piegate (Piloni, VII congresso
nazionale della società italiana di Colon
Proctologia 1998) o sul fianco a ginocchia flesse (Ferrando, VIII congresso nazionale di Colon Proctologia 1999).
In entrambi i casi il retto viene disteso
con 300 cc di gel ecotomografico e
l'esame eseguito con sequenze GE e TSE
T1 e T2 sia in fase di riposo che in fase defecografica, sia sul piano sagittale che
sul piano coronale per lo studio del muscolo elevatore dell'ano e presenta
l'enorme vantaggio di poter studiare
l'intero pavimento pelvico. ( Foto 2)
Tale esame verrà eseguito presso la radiologia dell'Ospedale San Paolo di Savona non appena sarà in uso la nuova apparecchiatura ad alto campo (probabilmente inizio 2006).
Sembra evidente che in un prossimo futuro la RM, per la sua multiplanarità e multiparametricità, consentirà uno studio
anatomo-funzionale del pavimento pelvico e un sostegno sicuro, per alcuni casi
selezionati nei quali la defecografia e
l'esame clinico non siano sufficienti a
giungere ad una diagnosi certa.
Concludendo quindi la radiologia presenta oggi varie possibilità diagnostiche
e risulta un valido sostegno nel valutare
tra i pazienti con stipsi, quali risultino
sensibili alla terapia medico-riabilitativa
e ne può eseguire il follow up, quali dopo
un tentativo medico vadano indirizzati al
colon-proctolgo e\o al perineologo.
9
Diagnostica
n. 2 - luglio 2005
Lo scroto acuto è una sindrome caratterizzata dalla triade sintomatologica:
dolore, tumefazione e iperemia dello
scroto.
Questo quadro clinico può presentarsi
a qualsiasi età, ed è comune ad alcune
patologie sia di tipo medico che chirurgico.
Le patologie di interesse medico sono:
l'edema idiopatico dello scroto, la porpora di Schoenlein-Henoch e
l'orchiepididimite.
Quelle di interesse chirurgico sono:
1. La torsione del funicolo
2. La torsione degli annessi e delle appendici testicolari ( appendice del testicolo o Idatide del Morgagni, appendice dell'epididimo, appendice del funicolo o Organo di Giraldes, vasi aberranti di Haller)
La torsione del funicolo e degli annessi, costituisce nel bambino un evento
patologico rilevante sia per la sua incidenza sia per i problemi diagnostici
che pone. Una precoce diagnosi differenziale è essenziale in quanto alcune
delle patologie che determinano la
comparsa della sintomatologia possono mettere in serio pericolo l'integrità
del testicolo. Infatti accanto ai casi facilmente diagnosticabili per la presenza di un quadro clinico certo, altri pongono dei problemi diagnostici talvolta
non risolvibili se non con
l'esplorazione chirurgica, nonostante
l'ausilio di moderne tecniche di indagini quali il doppler, l'ecografia e la
scintigrafia.
È un quadro clinico che può presentarsi ad ogni età
La patologia scrotale acuta
in età pediatrica
La patologia scrotale acuta in età pediatrica è una evenienza non
rara ed è di diagnosi non sempre facile. Le conseguenze di una
non corretta o tempestiva terapia chirurgica purtroppo sono molto
gravi e possono portare alla perdita dell’organo interessato.
Pertanto, nel sottolineare la necessità di un intervento chirurgico
d’urgenza, è utile l’esplorazione chirurgica anche in casi dubbi
che dall’attesa raramente traggono giovamento.
Antonio Langone, Fabio Faranda, Giuseppe Romagnoli
U.O. Chirurgia ed Urologia Pediatrica - Osp. «S. Paolo» Savona
Dipartimento Materno-Infantile
Direttore: Giuseppe Romagnoli
10
logia, caratterizzata da dolore improvviso all'emiscroto interessato, irradiato all'inguine, lungo il funicolo e ai
quadranti addominali inferiori dx e sx
accompagnato da nausea e vomito.
All'ispezione clinica l'emiscroto si presenta aumentato di volume (tumefazione), edematoso e arrossato con un
idrocele reattivo. Il riflesso cremasterico è assente, il segno di Prehn positivo (dolore provocato alla palpazione
se si solleva lo scroto), e il Segno di
Gouverneur anch'esso positivo (il testicolo indurito è stirato in alto ed orizzontalizzato).
L'esplorazione chirurgica precoce entro le 4-8 ore comporta una buona prognosi con il salvataggio del testicolo
affetto. L'intervento chirurgico consiste nella derotazione del funicolo, fissaggio del testicolo alla borsa scrotale, e fissaggio della gonade controlaterale al fine di prevenire un futura torsione.
TORSIONE DEGLI ANNESSI E
DELLE APPENDICI TESTICOLARI
TORSIONE DEL FUNICOLO
È la patologia più temibile tra quelle
che sono responsabili dello scroto acuto. Colpisce qualsiasi età (media 13 anni), nel 5% dei casi si verifica prima
della nascita, interessa più frequentemente il testicolo sx e solamente nel
2% dei casi è bilaterale. Nel neonato e
nel lattante appare insidiosa e spesso
asintomatica ed è difficile la diagnosi
differenziale con l'ernia incarcerata
(che richiede un intervento d'urgenza).
La causa determinante la torsione del
funicolo consiste nella particolare mobilità che il testicolo ha in alcuni individui, in relazione ad una inadeguata,
incompleta o assente fissazione del testicolo allo scroto ( mancanza del gubernaculum testis, inserzione alta della tunica vaginale sul funicolo, mesorchio lungo didimo/epididimo); e ad
una contrazione brusca del muscolo
cremastere (per trauma, per esercizio
fisico, per esposizione al freddo ecc.)
che fa risalire e ruotare il testicolo fino
a provocare un'ischemia arteriosa. Esiste una torsione extravaginale più frequente nel neonato e nel lattante che si
manifesta all'esterno della cavità vaginale del testicolo in genere all'altezza
del canale inguinale. Una torsione intravaginale che è più frequente nel
bambino più grande e nell'adolescente
dato l'aumento di volume del testicolo
ne permette una più ampia mobilità, si
manifesta all'interno della cavità
vaginale. L'ultima torsione è quella
più rara che si realizza tra didimo ed
epididimo sempre all'interno della cavità vaginale.
La torsione del funicolo determina una
importante e ingravescente sintomato-
Sanità Notizie
Torsione intravaginale.
Torsione del testicolo di 360°.
Torsione Idatide del Morgagni.
Torsione extravaginale.
Tra le appendici testicolari, la torsione
dell'idatide testicolare o del Morgagni
è la più frequente. Si manifesta con dolore meno acuto ed edema secondario
ad una reazione flogistica legata alla
necrosi ischemico-emorragica
dell'idatide torta. La diagnosi di certezza può essere fatta solamente in fase iniziale di malattia, in quanto è possibile apprezzare una piccola neoformazione bluastra e dolente ,palpabile
al polo superiore del testicolo detto segno del Blue Dot (punto blu). Nelle
ore successive all'esordio, la presenza
dell'ispessimento dei tessuti scrotali
rende più difficile una diagnosi differenziale con altre patologie dello scroto acuto; pertanto si consiglia
l'esplorazione chirurgica e la sua
asportazione. Una terapia di tipo conservativo può essere applicata nei casi
in cui si è sicuri della diagnosi e i fenomeni flogistici siano di lieve entità,
l'uso di farmaci antinfiammatori e il
riposo sono sufficienti per la scomparsa della sintomatologia.
La torsione dell'Organo di Giraldes
può causare dolore a livello del funicolo spermatico nella parte distale del
canale inguinale, all'altezza dell'anello inguinale esterno; può risolversi dopo 2-3 giorni. Può simulare un'ernia
inguinale incarcerata, nel dubbio utile
anche in questi casi la terapia chirurgica.
Infine esistono le infezioni del testicolo su base batterica le cosiddette orchiepididimiti che sono rare. Possono
colpire bambini in età postpuberale,
che presentano delle infezioni a carico
delle vie urinarie sostenute prevalentemente da anomalie urologiche.
Infatti nel 40% dei pz. con orchiepididimiti sottoposti ad indagini urologiche si repertano dissinergie detrusoriali e sfinteriali, e anomalie delle valvole dell'uretra posteriore. Il quadro
clinico si manifesta con un dolore meno acuto, disturbi urinari, l'emiscroto
interessato si presenta aumentato di
volume con segni di flogosi e la diagnosi differenziale non è sempre facile con altre patologie legate allo scroto
acuto.
Sanità Notizie
Notizie per i cittadini
n. 2 - luglio 2005
U.O. FARMACEUTICA TERRITORIALE
U. O. MEDICINA DI BASE E SPECIALISTICA
SOGGETTI ESENTI DALLA PARTECIPAZIONE
ALLA SPESA FARMACEUTICA
(Esenti ticket)
Deliberazione Giunta Regionale 21.12.2004 n. 1593, in
vigore dal 1° Gennaio 2005
CHI HA DIRITTO ALL'ESENZIONE DAL
TICKET PER REDDITO
SU VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
INVALIDI DI GUERRA MILITARI E CIVILI
(titolari di pensione diretta vitalizia)
a
a
dalla 1 alla 8 categoria
a
a
INVALIDI PER SERVIZIO dalla 1 alla 8 categoria
INVALIDI CIVILI AL 100%
CIECHI BIOCULARI E SORDOMUTI
INVALIDI DEL LAVORO
1a categoria (da 80% a 100%)
INVALIDI DEL LAVORO superiore ai 2/3
(da 67% a 79%)
TITOLARI DI PENSIONE E ASSEGNO SOCIALE
EX DEPORTATI DA CAMPI DI STERMINIO
DANNEGGIATI DA VACCINAZIONE
OBBLIGATORIA, TRASFUSIONI E
SOMMINISTRAZIONE EMODERIVATI
PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON I FARMACI
ANALGESICI OPPIACEI NELLA TERAPIA DEL
DOLORE
(di cui Art. 43, comma 3 bis, DPR 309/90
relativamente alle prestazioni disciplinate dalla
Legge 8.02.2001 n. 12)
TOSSICODIPENDENTI PER
LA TERAPIA METADONICA
VITTIME DI TERRORISMO E LORO FAMILIARI
DONNE IN GRAVIDANZA
PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE RARE
* SOGGETTI CON REDDITO FAMILIARE
INFERIORE A EURO 36.151,98
(imponibile IRPEF dichiarato, riferito all'anno prec.)
* DISOCCUPATI
* LAVORATORI IN MOBILITÀ
(E familiari a carico)
* LAVORATORI IN CASSA INTEGRAZIONE
STRAORDINARIA (e familiari a carico)
SOGGETTI CON PATOLOGIA CRONICA O
INVALIDANTE
(per i farmaci correlati alla patologia)
TRAPIANTATI D'ORGANO (per i farmaci correlati
alla patologia)
INFORTUNATI SUL LAVORO (per i farmaci
correlati alla patologia e per il solo periodo
dell'infortunio)
* Per questi casi l'attestazione del diritto all'esenzione è di responsabilità e
competenza dell'utente (autocertificazione sul retro della ricetta se vecchio
ricettario verde; biffatura della casella “R” e firma nello spazio attiguo se
ricettario nuovo).
Inoltre per i DISOCCUPATI, LAVORATORI IN MOBILITÀ, e in CASSA
INTEGRAZIONE dovrà essere apposto dall'utente il codice “DDD” nel campo
“30” del nuovo ricettario.
LE DICHIARAZIONI FALSE DETERMINANO SANZIONI
DI CARATTERE PENALE
Coloro che hanno un'età superiore a 65 anni o
inferiore a 6 anni
Reddito familiare lordo annuo inferiore a € 36.151,98
Titolari di pensione sociale e loro familiari a carico
REDDITO FAMILIARE IRRILEVANTE
Disoccupati e loro familiari a carico
Reddito familiare lordo annuo inferiore a € 8.263,31
Incremento a € 11.362,05 per la moglie
Incremento di € 516,46 per ogni figlio
Lavoratori in cassa integrazione o in mobilità e loro
familiari a carico
Reddito familiare lordo annuo inferiore a € 8.263,31
Incremento a € 11.362,05 per la moglie
Incremento di € 516,46 per ogni figlio
Titolari di pensione "al minimo"
di età superiore a 60 anni
E loro familiari a carico
Reddito familiare lordo annuo inferiore a € 8.263,31
Incremento a € 11.362,05 per la moglie
Incremento di € 516,46 per ogni figlio
Per reddito familiare si intende
il reddito imponibile IRPEF
dichiarato l'anno precedente
da tutti i componenti il nucleo familiare (fiscale).
COME FAR VALERE
IL DIRITTO DI ESENZIONE
Annerire la casella contrassegnata
con la lettera «R»
e firmare a fianco sulla ricetta
(firma leggibile del titolare o
componente del nucleo familiare)
LE DICHIARAZIONI FALSE
DETERMINANO SANZIONI
DI CARATTERE PENALE
Per tutti gli altri casi il diritto all'esenzione sarà indicato dal medico prescrittore.
Marketing Sanitario - Maggio 2005
Marketing Sanitario - Maggio 2005
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