Scarica documento - De Luca Servizi Ambiente

MODULO RICHIESTA RITIRO PNEUMATICI FUORI USO Cer 160103
Via Donatori di Sangue, 46
31029 Vittorio Veneto Tv
Tel. 0438.57583
Fax 0438.59800
[email protected]
C.F. e P.Iva 04676630264
DITTA RICHIEDENTE
Data richiesta _________________
Ragione Sociale __________________________________________________________________________
MODULO RICHIESTA RITIRO RIFIUTI
DITTA TE
Luogo del ritiro Via ________________________ N. Civico _____ Località _________________________
Referente Sig./Sig.ra ________________________ N. Tel. ______________ N. Fax __________________
TIPOLOGIA PFU
P
N° PEZZI
( MOTO, SCOOTER, QUAD, MP3, ENDURO, AUTO, SUV, LCV,
INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO FINO A 650 MM)
M
Q.TA’
KG.
_________
________
_________
________
(AUTOCARRO, BUS, MOTRICI, TRAILERS, INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO
COMPRESO TRA 650 MM E 1200 MM)
G
(INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO COMPRESO TRA 1200 MM E 2000 MM)
_________
________
X
( VARI DIMENSIONI SUPERIORI A 2000 MM)
_________
________
ESCLUSIONI PFU:
> PFU che sono diventati tali PRIMA dell’inizio della applicazione del contributo ambientale.
> PFU che contengono acqua o qualsiasi altro liquido.
> PFU contaminati da qualsiasi sostanza, sporchi o infangati.
> PFU con cerchio o montanti qualunque altro accessorio (catene da neve, flaps).
> PFU da bicicletta, aeroplano o aeromobile.
> Le ruote piene (di qualsiasi tipologia).
Timbro e firma del richiedente:_____________________________
La presente richiesta va spedita
al seguente numero di fax
0438.59800
Mod PQA 7-4_9-rev1_Modulo ritiro pneumatici.doc