gestione dell`ictus in pronto soccorso

08/07/2011
IL PERCORSO DEL PAZIENTE CON
ICTUS IN PRONTO SOCCORSO
ACCETTAZIONE E RICONOSCIMENTO
DELL’URGENZA
VITO PROCACCI
FOGGIA 04/11/08
1
08/07/2011
COMA/ICTUS
STATO EPILETTICO
POLITRAUMA
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
ACUTA
FIRST HOUR
QUINTET
SINDROME
CORONARICA
ACUTA
SHOCK
2
08/07/2011
FIRST HOUR
QUINTET
GOLDEN
HOUR
3
08/07/2011
GOLDEN-HOUR
L’ora d'oro entro la quale devono svolgersi le azioni di valutazione e trattamento
iniziale sul campo, trasporto rapido e assistito alla struttura ospedaliera idonea,
per il completamento della fase diagnostica e l’instaurazione delle terapie
mirate.
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08/07/2011
MONITORAGGIO
E
ATTIVAZIONE
DEL SISTEMA
VALUTAZIONE
E
STABILIZZAZIONE
PRIMARIA
118
TERAPIA SUBINTENSIVA
IN AREA ROSSA
EVENTUALE
TERAPIA INTENSIVA
COORDINAMENTO
CENTRALE
OPERATIVA
5
08/07/2011
PRINCIPALI QUADRI CLINICI NEUROLOGICI DI
PRESENTAZIONE IN PRONTO SOCCORSO
•
•
•
•
•
•
•
Disturbi Della Coscienza/Coma
Sindromi Piramidali
Stati Convulsivi
Cefalea/Sindromi Meningee
Sindromi Cerebellari
Disturbi Neurologici Minori (TIA)
Aspetti Di Progressione O Complicanze Di
Patologie Neurologiche Croniche
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GESTIONE
LOGISTICA
PROGETTAZIONE
ESAMI E
CONSULENZE
DIMISSIONE
Attesa
verdi
ACCOGLIENZA
PRETRIAGE
AREA
VERDE
TRIAGE
Attesa
gialli
PROTOCOLLI
DI
TRIAGE
LINEE GUIDA
E
PROTOCOLLI
INFERMIERISTICI
DI EMERGENZA
D
CO
AREA GIALLA
SI
OS
IR
IC
AREA
ROSSA
OSSERVAZIONE
OSSERVAZIONE
BREVE
BREVE ORDINARIA
INTENSIVA
PROTOCOLLI
DI OSSERVAZIONE
BREVE
RICOVERO
PROTOCOLLI
INTERFUNZIONALI
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08/07/2011
LA VALUTAZIONE IN TRIAGE
• Definizione del Segno/Sintomo Guida
• Valutazione degli Indicatori Vitali
Cardiorespiratori (PA-FC-FR-SaO2)
• Valutazione dello Stato di Vigilanza (AVPU)
• Glicemia
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale
• Ricerca di Indicatori Generali, Specifici
Primari e Specifici Secondari
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IL PROCESSO DECISIONALE IN TRIAGE
•Ind. Vitali Alterati
•Stato di Coma (PU)
•Stato Convulsivo
•Cincinnati Positiva
•Glicemia <50 mg/dl
INCANNULAMENTO VENOSO
•Disturbo della coscienza lieve o
anamnestico(AV)
•Riferita Convulsione
•Disturbo Focale anamnestico
(Cincinnati Negativa)
•Indicatori generali e/o Specifici
positivi
CODICE
ROSSO
O2 TERAPIA
INCANNULAMENTO VENOSO
CODICE
GIALLO
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08/07/2011
GESTIONE DEL PAZIENTE COMATOSO IN PRONTO
SOCCORSO
VALUTAZIONE PRIMARIA
•A – ASPIRAZIONE VIE AEREE
GUEDEL
•B – GAS – SaO2 - EV. AMBU – O2
•C - POLSO – PA – FC - EV ALS
•D – GLASGOW COMA SCORE
VALUTAZIONE TERZIARIA
•ECG A 12 DERIVAZIONI
•PRELIEVO PER ROUTINE
EMATOCHIMICA ED EV.
TOSSICOLOGIA MEDIANTE POC
•TAC CRANIO SENZA MEZZO DI
CONTRASTO
•ULTERIORI ACCERTAMENTI
SPECIFICI
•OUTCOME
VALUTAZIONE SECONDARIA
•A – EV. INTUBAZIONE
•B – OB. TORACICA - EMOGAS
•C - OB. CARDIOVASCOLARE –
MONITORAGGIO CONTINUO PAFC-SaO2 EV. SOSTEGNO
FARMACOLOGICO
•D – ES. NEUROLOGICO
(DEVIAZIONE CONIUGATA DELLO
SGUARDO – ANISOCORIA – SEGNI
MENINGEI – SEGNI DI LATO)
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GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN
PRONTO SOCCORSO
SINDROME PIRAMIDALE
• LESIONE CORTICALE: Monoplegia , turbe del
linguaggio , emianopsia
• LESIONE CAPSULARE: Emiplegia controlaterale
alla sede della lesione
• LESIONE TRONCO: Sindromi alterne del tronco
cerebrale
• LESIONE PIRAMIDALE: Emiplegia crociata
• LESIONE MIDOLLARE : Paralisi + Deficit Sensitivo
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08/07/2011
GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN
PRONTO SOCCORSO
• Valutazione Clinica Generale
• Es. Neurologico tramite NIHSS
• ECG – EMOGAS – Prelievo per routine
Ematochimica
• Compilazione scheda per indicazioni alla
Trombolisi
• TAC Cranio senza mdc entro 25 min. –
refertazione entro 45 min se esordio
sintomatologico < 90 min.(National Institute of Neurologic
Disorders and Stroke)
• Outcome specifico
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08/07/2011
GESTIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI IN
PRONTO SOCCORSO
OUTCOME
•INDICAZIONI ALLA
TROMBOLISI
•NECESSITA’ DI
MONITORAGGIO
SUBINTENSIVO
STROKE
UNIT
INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO
RIANIMATORIO
RIANIMAZIONE
QUADRI
NEUROLOGICI
SENZA SPECIFICHE
INDICAZIONI
NEUROLOGIA
O MEDICINA
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STATO EPILETTICO
Lo stato epilettico (SE) è una emergenza medica che
comporta un rischio di morte o lesioni permanenti del
paziente; richiede spesso un ricovero ospedaliero per
la sua definizione e trattamento.
LICE 2005
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08/07/2011
STATO EPILETTICO
• Crisi generalizzate o focali di durata superiore
ai 20 minuti
• Crisi ripetute con brevissimi intervalli
LICE 2005
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08/07/2011
STATO EPILETTICO
• Crisi generalizzate o focali di durata superiore
ai 5 minuti
• Due o più crisi ripetute senza ripresa di
coscienza
Lowestein 1999
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08/07/2011
STATO EPILETTICO
• Iniziale (primi 20-30 minuti)
•Definito (dopo 20-30 minuti e fino a 6090 minuti)
•Refrattario (dopo 60-90 minuti).
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08/07/2011
MISURE DI VALUTAZIONE E STABILIZZAZIONE
PRIMARIA SUL TERRITORIO
• A – Assicurare la pervietà delle vie aeree (Cannula
di Guedel – Aspirazione Cavo Ororo-faringeo
• B – Valutare il Respiro (Obiettività Polmonare,
Saturimetria, O2 Terapia)
• C – Valutare i Parametri Circolatori (PA, FC,
Accesso Venoso)
• D – Valutazione Diagnostica (Dati Anamnestici,
glicemia, ECG, ev prelievo venoso da condurre in
Ospedale, monitoraggio PA, ECG, SaO2)
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08/07/2011
APPROCCIO FARMACOLOGICO SUL TERRITORIO
• Glucosio Ipertonico (se non controindicazioni)
• Tiamina 100 mg im se alcolismo cronico
• Benzodiazepine:
Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg e.v. (velocità
massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10
minuti
oppure
Diazepam 0.1 mg/Kg e.v. ripetibile.
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08/07/2011
STATO EPILETTICO DEFINITO
GESTIONE NEL PRONTO SOCCORSO (AREA ROSSA)
•
•
•
•
Gestione Logistica
Stabilizzazione e Monitoraggio
Trattamento farmacologico
Diagnosi Eziologica
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08/07/2011
STABILIZZAZIONE E MONITORAGGIO
• Rivalutare A-B-C-D
• Monitoraggio Continuo ECG, PA, SaO2
• Considerare l’opportunità di Intubazione Orotracheale e
Ventilazione Meccanica
• Stabilizzare le Condizioni Cardiocircolatorie (Cristalloidi, ev.
Cortisonici e Amine Vasoattive in caso di Ipotensione grave)
• Ripetere Glicemia
• Emogasanalisi (Correggere l’eventuale Acidosi Metabolica e
Squilibri Elettrolitici)
• Screening Tossicologico in Pronto Soccorso con POC
• Monitoraggio EEG (se possibile, in collaborazione con il
consulente Neurologo)
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08/07/2011
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• Fenitoina: 15-18 mg/Kg e.v.
– deve essere somministrata ad una velocità non superiore a 50
mg/min.
– non deve essere assolutamente diluita in soluzione glucosata
– è controindicata in presenza di blocco atrio-ventricolare o grave
ipotensione
– deve essere infusa utilizzando un accesso venoso indipendente;
questo deve essere un grosso vaso per ridurre il rischio di flebite
– deve essere monitorata la frequenza cardiaca e la pressione
arteriosa
– ulteriori 5 mg/kg e.v. possono essere somministrati in caso di
mancato controllo delle crisi
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08/07/2011
DIAGNOSI EZIOLOGICA
• TAC Cranio
• Ev. Angio RM
• Ev. Rachicentesi
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08/07/2011
STATO EPILETTICO REFRATTARIO
GESTIONE IN TERAPIA INTENSIVA
• Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3
minuti fino a controllo delle crisi e ottenimento di una
modificazione del tracciato EEG definito come "suppression bursts"
Ricordare che:
– la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve
proseguire per 12-48 ore mantenendo un tracciato definito come
"suppression burst"
– necessita di controllo EEG
– spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente la pressione
arteriosa
• oppure Propofol 2-5 mg/Kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione
continua fino a 1 mg/kg/h per almeno un ora.
Ricordare che:
– necessita di controllo EEG
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08/07/2011
ALGORITMO PER CEFALEA AD ESORDIO ACUTO/SUBACUTO (ORE O GIORNI)*
PRECEDENTE TRAUMA
POSSIBILE EMATOMA
EPI/SUBDURALE
TAC SENZA MDC
RICOVERO ED ACCERTAMENTI
NON PRECEDENTE TRAUMA
RIGIDITA’ NUCALE
TAC
RICOVERO
NON RIGIDITA’ NUCALE
NON ALTRI SEGNI
NEUROLOGICI
ALTRI SEGNI
NEUROLOGICI
TAC
OSSERVAZIONE
RICOVERO
* ESORDIO ACUTO: esempi
ESA, emorragia cerebrale e cerebellare,encefalopatia ipertensiva
ESORDIO ACUTO/SUBACUTO:esempi
Meningiti,meningoencefaliti,neoplasie sopra-sottotentoriali,
sanguinamento lento, malattie internistiche
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08/07/2011
ALGORITMO PER CEFALEA A DECORSO PROGRESSIVO (SETTIMANE MESI)
NON ALTRI SINTOMI NEUROLOGICI
ALTRI SINTOMI NEUROLOGICI
SEGNI NEUROLOGICI
ESAME NEUROLOGICO NEGATIVO
RICOVERO
PA ELEVATA
PA NORMALE
TRATTA E OSSERVA
POSSIBILE SINUSITE
PZ ANZIANO
PZ NON ANZIANO
decorso progressivo: esempi
Mengiti,meningo-encefaliti
Processi espansivi
VES ELEVATA
VES NORMALE
POSSIBILE ARTERITE DI HORTON
POSSIBILE CEFALEA TENSIVA
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08/07/2011
SOSTEGNO A
ALGORITMO IN CASO DI SOSPETTA ESA
 VIE AEREE
 RESPIRO
 CIRCOLO
TC CRANIO
S.m.d.c.
NO SANGUE
NELLO SPAZIO
SUBARACNOIDEO
SANGUE
NELLO SPAZIO
SUBARACNOIDEO
EMATOMA
EFFETTO MASSA O
PEGGIORAMENTO
PROGRESSIVO
SI
ANGIOGRAFI
A URGENTE
PUNTURA
LOMBARE
NO
POSITIVA
RICOVERO
ESPANSIONE VOLUME
INTERVENTO
CHIRURGICO
NEGATIVA
ANGIOGRAFIA
(ENTRO 24
ORE)
CONSIDERA
ALTRA
POSSIBILITA'
DIAGNOSTICA
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08/07/2011
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLASSIFICAZIONE DI HUNT E HESS
I GRADO
•ASINTOMATICO
O
•CEFALEA
MINIMA
•RIGIDITA'
NUCALE LIEVE
II GRADO
•CEFALEA MEDIOGRAVE
•RIGOR NUCALIS
•PARALISI NN.
CRANICI
III GRADO
•SONNOLENZA
•CONFUSIONE
MENTALE
O
•LIEVE DEFICIT
FOCALE
IV
GRADO
V GRADO
•STUPOR
•EMIPARESI
•DISTRURBI
NEUROVEGETATIVI
•COMA PROFONDO
•RIGIDITA' DA
DECEREBRAZIONE
•ASPETTO TERMINALE
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08/07/2011
ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI
DEFINIZIONE: DEFICIT FOCALE DI UNA FUNZIONE CEREBRALE (COMPRESA LA PERDITA FOCALE DEL VISUS) CHE DURA
MENO DI 24 ORE.
Il 25-40% dei pz. con TIA presenterà uno stroke nei 5 anni successivi, il rischio é maggiore nel I° anno
SINTOMATOLOGIA
TIA TERRITORIO
VERTEBROBASILARE
TIA TERRITORIO
CAROTIDEO
OMOLATERALMENTE
AMAUROSI FUCACE
CONTROLATERALMENTE
PARESI
PLEGIA
PARESTESIE
IPOESTESIE
EMIANOPSIA LAT.
OMONIMA
AFASIA
(se emisfero
dominante)
•VERTIGINI
•DROP-ATTACK
•DIPLOPIA
•DISTURBI
SENSIBILITA'
•DISTURBI
MOTILITA'
•DEFICIT
CAMPIMETRICI
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08/07/2011
DIFFICOLTA’
• Scarso Coordinamento Tra Emergenza Territoriale
ed Ospedaliera
• Mancanza di Piani Provinciali per la
Centralizzazione ed Eventuale Stabilizzazione in
Transito
• Mancanza di Protocolli Integrati di Trattamento
Territorio Ospedale
• Inadeguatezza Organizzativa dei Pronto Soccorsi
Ospedalieri
• Inadeguatezza Organizzativa dei Reparti
Neurologici
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08/07/2011
STRATEGIE DI RIORGANIZZAZIONE
L’ESPERIENZA DELLA PROVINCIA DI FOGGIA
• Costituzione del Dipartimento Provinciale
dell’Emergenza Territoriale ed Ospedaliera (118,
AOU Ospedali Riuniti, IRCCS Casa Sollievo della
Sofferenza, ASL Provinciale)
• Adozione di un Piano Provinciale per l’Emergenza
• Riorganizzazione dei Pronto Soccorsi Ospedalieri
• Nascita delle Stroke Unit presso gli Ospedali
Riuniti e la Casa Sollievo della Sofferenza
• Adozione di Protocolli Comuni Condivisi per le
Emergenze – Urgenze Neurologiche
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