Modulo richiesta indirizzo IP

Modulo di richiesta per l'attribuzione di un indirizzo IP pubblico (193.205.6x.xxx) e nome a
dominio unicas.it (1)
Il sottoscritto ______________________________ in servizio presso ________________________
qualifica________________________________Via ______________________________________
città __________________telefono _____________ fax ______________ e-mail_______________
CHIEDE
l'attribuzione di un indirizzo IP pubblico (193.205.6x.xxx) finalizzato a:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nome a dominio richiesto se disponibile (solo se necessario): __________________________.unicas.it
Tale indirizzo sarà attribuito alla macchina:
Marca/Modello
___________________________________________________________
Sistema Operativo
___________________________________________________________
Matricola/Inventario
___________________________________________________________
Collocazione (stanza, piano, edificio, indirizzo)
_______________________________________
Indirizzo MAC della scheda di rete _______________________________________________________
Il sottoscritto, oltre ad impegnarsi a rispettare le prescrizioni contenute nella vigente normativa in
materia di responsabilità civile e penale per l’accesso alle reti ed ai servizi informatici:
- si assume la piena responsabilità per l'uso dell'indirizzo IP e solleva l'Amministrazione ed il Centro di
Ateneo per i Servizi Informatici da qualsiasi conseguenza, civile e penale, conseguente ad un uso
improprio dello stesso;
- si impegna ad osservare tutte le disposizioni contenute nel Regolamento di accesso alla Rete di Ateneo
(decreto rettorale n. 252 del 02.05.2007 reperibile sul sito web http://www.casi.unicas.it ), con
particolare ma non esclusivo riferimento agli artt. 12 “Modalità di utilizzazione della rete di Ateneo” e
15 “Violazioni”;
- allega copia di un documento di identità in corso di validità.
Cassino, ____________________
In fede (Timbro struttura e firma)
(1) Il presente modulo sarà processato dal CASI solo se pervenuto con firma in ORIGINALE (si veda http://www.centri.unicas.it/Centro-diAteneo-per-i-Servizi-Informatici/Moduli/Modalita-di-Consegna); ogni altro tipo di invio (fax, e-mail, scansione etc.) verrà ignorato. Non è
possibile garantire i tempi di consegna per gli invii tramite posta interna, pertanto gli utenti che necessitano di un riscontro rapido sono invitati a
consegnare a mano la presente richiesta e a ritirare la risposta di persona direttamente presso gli uffici del CASI.
Pub IP – ver.3
SEZIONE RISERVATA AL CASI
INDIRIZZO ATTRIBUITO: 193.205.6_____.______ GATEWAY:
_________________
DNS:
________________ NOME DNS:
_________________
DATA:
________________
Via S. Angelo, Loc. Folcara
03043 Cassino (FR)
Fax 0776.2993908
P.IVA 01730470604
www.casi.unicas.it
e-mail: [email protected] - PEC: [email protected]