scheda di valutazione e consenso al trattamento di

SCHEDA DI VALUTAZIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO DI HALOTERAPIA
Nome e cognome: _________________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________________________
Data di nascita:
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Telefono: ________________________ Cell: _____________________________________________
Indirizzo e-mail:
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Presto il consenso per l’invio delle promozioni (esclusivamente dell’Associazione Satyaom) al mio indirizzo
e-mail
Si ☐ No ☐ (indirizzo email: _____________________________________)
Fonte di conoscenza: ☐ sito internet ☐ social network (facebook) ☐ passaparola ☐ pubblicità ☐ altro
SITUAZIONE ATTUALE PERSONALE:
Si sta ricevendo, in questo momento, cure mediche/farmacologiche da dottori, cliniche, ospedali o
specialisti in genere o è affetto da una di queste patologie: infezioni acute accompagnate da febbre,
cancro, tubercolosi, epilessia o hiv. Si ☐ No ☐. (In caso affermativo è pregato di consultare prima il
medico competente per scongiurare una qualsiasi controindicazione al trattamento)
È affetto da una di queste patologie: allergie, herpes, lupus eritematoso sistemico o altre di rilevante
importanza o se sta facendo uso di farmaci antinfiammatori o antidolorifici generici. Si ☐
affermativo è pregato di segnalarlo al personale addetto di questo centro).
No ☐. (In caso
METODOLOGIA DEL TRATTAMENTO: durante il trattamento nella Cabina del Sale si utilizza sale puro come
certificato dalla scheda di sicurezza della quale può prendere visione. La somministrazione di piccole
quantità di questo sale non comporta pericolosità di alcun genere. Il trattamento nella Cabina del Sale
consiste nella micronizzazione (polverizzazione) di cloruro di sodio, attraverso un macchinario
(micronizzatore) che lo polverizza in particelle sottilissime all’interno di una stanza confinata nella quale il
pavimento è ricoperto di sale per ricreare un ambiente scenografico che, grazie anche alla cromoterapia e
alla musica, favorisce il rilassamento ed il benessere. Durante il trattamento avvertirà il sapore del sale in
bocca e potrebbe avvertire prurito al naso e/o sulla pelle o sugli occhi in caso di escoriazioni o lesioni. In tal
caso la preghiamo di avvertire il personale del centro che potrà modulare l’erogazione di sale in qualsiasi
momento. Dopo la seduta e durante le ore successive potrà verificarsi un aumento dell’espettorazione
nasale dovuto all’azione depurativa del sale sulle vie respiratorie. E’ necessario comprendere ed accettare
che il trattamento di haloterapia non è da considerarsi sostitutivo della terapia medica tradizionale ma un
aiuto naturale, complementare e preventivo che può alleviare e migliorare i sintomi di alcune patologie,
migliorando così la qualità della vita.
CONSENSO:
Accetto di sottopormi al trattamento o ad un ciclo di sedute di haloterapia quale trattamento benessere.
Sono stato/a informato/a riguardo alle controindicazioni e ad ogni possibile complicazione. Confermo che
tutte le informazioni da me fornite sul mio stato di salute sono corrette. Capisco e sono consapevole che il
risultato del trattamento non possa essere garantito e che non sia alternativo o sostitutivo di farmaci o altra
terapia prescritta o consigliata dal medico curante.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, nel rispetto di quanto stabilito dal DLgs. n. 196 del 30 giugno
2003
Firma del cliente: _____________________________ Data: ________________________________