Linee guida ISSE (Società Italiana di Endoscopia – Area chirurgica)

I.S.S.E. (Società Italiana di Endoscopia – Area chirurgica)
Progetto polmone
In collaborazione con Boston Scientific Italia
LE PROTESI TRACHEO-BRONCHIALI
Linee guida ISSE per gli utenti e gli operatori
Luca Rodella – S.S.O. di Chirurgia Endoscopica d’Urgenza – Ospedale Maggiore – Università di
Verona
Giuseppe Calarco – U.O. di Diagnostica e Chirurgia Endoscopica - Istituto Nazionale dei Tumori di
Milano
Introduzione
Negli ultimi 20 anni, nei paesi industrializzati, il tumore del polmone è diventato una delle
principali cause di morte per neoplasia.
Il suo aumento è da porsi in relazione sia all’aumento della vita media, sia all’esposizione a fattori
di rischio che si sono diffusi negli ultimi 50 anni.
La prognosi del cancro polmonare, come per tutte le malattie neoplastiche, dipende largamente
dalla precocità della diagnosi.
A tutt’oggi, però, nonostante l’introduzione di metodiche ad alta definizione (TAC multistrato,
PET, Broncoscopia ad autofluorescenza), la quota di pazienti che viene diagnosticata in stadio I°,
potenzialmente curabile, è inferiore al 5%. La gran parte dei casi viene riconosciuta in fase avanzata
e per questi malati è possibile solo un approccio palliativo. In particolare, il 30% di essi andrà
incontro ad un interessamento ostruttivo dell’albero tracheobronchiale, sia per la crescita di
vegetazioni endoluminali che per la compressione ab estrinseco provocata da neoformazioni a sede
ilare e perilare o da linfoadenopatie mediastiniche.
La terapia palliativa del cancro polmonare
La sintomatologia che accompagna il paziente affetto da neoplasia polmonare, soprattutto, nella
fase avanzata, è molto varia: dispnea, di recente insorgenza od ingravescente, tosse, stridore,
emoftoe, rantoli terminali. Frequenti anche gli episodi broncopneumonici da ostruzione catarrale.
Oggi sono a disposizione del paziente Centri di terapia del dolore, Hospice, Consulenza ed
assistenza domiciliare ed Unità di cure palliative. Quest’ultima realtà coinvolge in particolare i
Centri di Endoscopia respiratoria interventistica.
La scelta di sottoporre un paziente ad un trattamento palliativo di tipo endoscopico consegue alla
valutazione multidisciplinare di pneumologi, chirurghi toracici, oncologi, radioterapisti ed
endoscopisti.
Va subito detto che la valutazione dell’endoscopista con esperienza operativa diverge spesso da
quella di endoscopisti con esperienza solo diagnostica. E’ consigliabile quindi far precedere
qualsiasi scelta operativa da un esame tracheobroncoscopico eseguita da mani esperte. Sarà così
possibile effettuare una valutazione spaziale corretta, considerare l’efficacia del trattamento, il
rischio procedurale (in rapporto alle condizioni del paziente) ed i rischi legati al livello procedurale,
basati su un’attenta considerazione dell’esperienza dell’endoscopista, della strumentazione e
dell’equipaggiamento.
La scelta della metodica: laser, stent o combinata sarà la diretta conseguenza delle precedenti
valutazioni.
Valutazione strumentale pre-operatoria
Il trattamento palliativo di tipo endoscopico non può prescindere da una corretta valutazione
strumentale della lesione neoplastica o benigna da trattare.
La recente introduzione della tomografia assiale (TAC) multi spirale, bi o tridimensionale, con
possibilità di ricostruzioni “virtuali”, che va ad aggiungersi a due tecniche di comprovata sensibilità
quali la broncoscopia flessibile e quella con strumento rigido, hanno consentito di avere una
valutazione spaziale e funzionale oggi decisamente soddisfacente, soprattutto grazie all’utilizzo
combinato delle tre metodiche.
La broncoscopia flessibile è la metodica più “completa”, in quanto, con una modesta invasività,
consente una ottima valutazione della sede e della lunghezza della lesione, del coinvolgimento del
cono sottoglottico, delle alterazioni mucosali (rischio di emorragia) e della funzione laringea. E’
inoltre possibile effettuare prelievi bioptici durante la stessa seduta.
La presenza di fistole viene rilevata dalle tre metodiche con analoga sensibilità, anche se la
broncoscopia flessibile si è rivelata superiore nel definirne l’esatta sede.
Il decorso della stenosi viene meglio definito dalla TAC tridimensionale la quale consente anche di
valutare la pervietà dei bronchi a valle di una stenosi severa, spesso non sondabile con le metodiche
broncoscopiche, e l’eventuale occlusione dell’arteria polmonare che renderebbe funzionalmente
inefficace l’intervento.
La disponibile delle metodiche varia tra i diversi Ospedali: se la broncoscopia flessibile, ed ancor
più la TAC 3D, sono oggi disponibili in molti ospedali di medio e grosso livello, trovare un
endoscopista con esperienza di broncoscopia rigida è sempre più raro.
In sintesi, la TAC 3D si affianca oggi, sempre più spesso, alla broncoscopia flessibile nell’ottica di
una valutazione completa organica e funzionale sia pre- che post-operatoria (1, 2).
Il ruolo della broncoscopia rigida non va, tuttavia, sottovalutato, soprattutto nei casi di ostruzioni
severe a rischio di asfissia, in quanto consente la diagnosi e l’immediata ricanalizzazione.
Tabella 1 – Valutazione pre- e post-operatoria
Br. rigida
Sede e Lunghezza stenosi
+
Decorso stenosi
+/Coinvolgimento cono sottoglottico
++
Funzione laringea (CV)
Alterazioni mucosali
+
Fistole
+
Ostruzioni bronchi a valle
Occlusione arteria polmonare
Biopsia
+
Disponibilità
+/Invasività
++
Valutazione post-operatoria
-
Br. flessibile
+
+
++
+
++
++
+
+++
+
+
TAC 2D 3D
+
+++
+
+
+
+
+++
+
Parametri classificativi
Le stenosi vengono distinte in Strutturali e Dinamiche (o Funzionali). Le prime comprendono
lesioni esofitiche intraluminali, lesioni estrinseche, distorsioni e stenosi cicatriziali. Le seconde
riguardano i quadri di malacia con danno cartilagineo oppure le pars membranacee “floppy”.
Le stenosi benigne cicatriziali possono, a loro volta, essere distinte in: stenosi “a membrana”, con
cartilagini indenni e lume “vero” tracheale conservato, e stenosi “a clessidra” in cui la stenosi del
lume tracheale è dovuta ad una severa deformazione cartilaginea.
La sede deve essere accuratamente descritta, distinguendo l’interessamento del III° superiore,
medio od inferiore della trachea, della carena major, dei due bronchi principali e del bronco
intermedio.
Il grado di stenosi può andare dalla riduzione del 25% del diametro endoluminale, del 26-50%, 5175%, 76-90% e dal 90% all’ostruzione completa.
Recentemente, un gruppo di esperti internazionali ha proposto un nuovo sistema classificativo con
l’intento di uniformare la descrizione delle stenosi tra i vari operatori (3).
Ad ogni parametro, gli Autori hanno affiancato un Codice che permette di oggettivare la
descrizione della lesione, privandola dagli orpelli descrittivi comuni a molti medici.
Gli standard di competenza dell’endoscopista interventista
Lo sviluppo di metodiche interventistiche sempre più sofisticate ha posto il problema
dell’individuazione di operatori e di Centri di “eccellenza” dove queste ultime possano essere
applicate secondo criteri di massima efficienza e sicurezza per il paziente.
In accordo con l’Accreditation Council for graduate Medical Education (ACGME), diventerà
necessaria una certificazione specifica per il singolo operatore, cioè “un processo per assicurare
all’utenza che un determinato medico ha completato con successo un programma educazionale
approvato, incluso l’esame finale per verificare il livello di conoscenza, di esperienza e di capacità
necessari per poter svolgere un’attività di elevata qualità”. Saranno necessarie anche determinate
competenze, cioè conoscenza, capacità, comportamenti ed attitudini ed appropriate esperienze
educazionali che serviranno ad individuare gli esperti (centri ed operatori) idonei a svolgere attività
di training (4).
Il passo successivo dovrebbe essere quello di individuare dei Centri di riferimento regionali e
nazionali in cui siano disponibili le varie metodiche ed in cui gli operatori abbiano un bagaglio di
esperienza qualificato.
A tal riguardo, ad esempio, l’endoscopista operativo non può prescindere da una conoscenza e da
un uso routinario della broncoscopia rigida, unitamente a quella flessibile. Non sarà mai inutile
ripetere a quali rischi ingiustificati si sottopone il paziente se l’operatore non ha esperienza di
broncoscopia rigida, soprattutto in caso di ostruzioni severe o di emorragie massive.
Di seguito, elenchiamo vantaggi e svantaggi delle due metodiche:
Broncoscopia Rigida
Broncoscopia Flessibile
Vantaggi
Rapida disostruzione
Tr. emorragie massive
Tr. stenosi benigne
Tr. stenosi carenali
Sedazione profonda
Trattamento lesioni distali
Limiti
Anestesia generale
Apprendimento
Maggior N° trattamenti
Stenosi severe
Stenosi benigne TR
Emorragie massive
L’ampia diffusione della broncoscopia flessibile e l’introduzione delle nuove protesi autoespandibili
hanno incoraggiato molti operatori ad intraprendere il percorso interventistico, senza sentire il
bisogno di avere nel proprio bagaglio la ben che minima esperienza nell’uso della broncoscopia
rigida. Ciò spiega come l’apprendimento di quest’ultima sia sempre più difficile, soprattutto per la
sensibile riduzione di numero dei Centri in cui sia possibile apprenderne i rudimenti.
L’American College of Chest Physicians nel 1989 (5) e l’American Association for Bronchology
nel 2000 (6) hanno fotografato in maniera esauriente la situazione americana, mettendo in evidenza
come, in un decennio, l’utilizzo della broncoscopia rigida, tra gli intervistati, sia passata dall’8,4%
al 5,8%. Nel 1999, 280 intervistati su 744 varie affermavano di avere effettuato trattamenti
endoscopici (laser, stent, crioterapia, diatermia, ecc.) nell’84% dei casi con il broncoscopio
flessibile e solo nell’11% dei casi con broncoscopia rigida.
Più nello specifico, una percentuale variabile tra il 92 ed il 96% degli intervistati affermava di non
avere effettuato interventi endoscopici (laser/stent) e di non avere utilizzato il tracheobroncoscopio
rigido nel corso dell’ultimo anno, secondo la tabella di seguito elencata:
AAB 99 American Survey (744 intervistati) (6)
N° Procedure/Anno
Broncoscopia Rigida
96% (714)
0
2% (17)
1-9
<1% (3)
10-19
1% (7)
20-39
<1% (3)
> 40
Laser
92% (681)
6% (44)
1% (7)
1% (10)
<1% (2)
Stent
95% (710)
3% (20)
1% (9)
<1% (5)
0% (0)
I Centri italiani di endoscopia interventistica
Nel 2004, gli Autori hanno effettuato un censimento tra i maggiori Centri italiani di endoscopia
operativa, consultandone 45. L’elenco è solo parziale ma ha permesso di fotografare la situazione
italiana, sia per quanto riguarda la dislocazione degli stessi centri sia per quanto riguarda la loro
tipologia di interventi.
I Centri sono risultati equamente divisi tra l’area pneumologia (24) e quella chirurgica (21)
Area pneumologica (24): Alessandria 1 - Torino 2 - Genova 2 - Brescia 1 - Milano 1 - Pavia 1 Bolzano 1 - Feltre 1 - Padova 1 - Rovigo 1 - Pordenone 1 - Udine1 - Bologna 1 - Forlì 1 - Parma 1
- Siena 1 - Foligno 1 - Ancona 1 - Roma 1 - Napoli 2 - Foggia 1
Area chirurgica (21): Milano 3 - Castelfranco Veneto 1 - Padova 2 - Verona 1 - Firenze 1 - Pisa 1
- Roma 4 - Bari 2 - Foggia 1 - Cagliari 1 - Catania 2 - Messina 1 - Palermo 1
Dall’indagine, è risultato che, nel 2004, nei Centri intervistati erano stati posizionati 1782 stent
siliconati e 314 stent autoespandibili.
Per quanto riguarda i primi, 10 centri ne avevano posizionati in media 39 (range: 30-90), mentre
altri 29 Centri, medio-piccoli, ne avevano utilizzati una media di 12 (range: 5-30)
Tutti gli stent erano stati posizionati utilizzando la broncoscopia rigida.
Per quanto riguarda gli stent auto espandibili, nel 2004 venivano utilizzati in percentuale molto
minore. 314 erano stati gli stent impiantati in quell’anno in 29 centri, con una media di 11 stent per
centro (range: 2-40)
La broncoscopia rigida faceva ancora la parte del leone nell’ 81,2% dei casi, mentre solo il 18,8%
degli stent era stato posizionato in sedazione profonda, con broncoscopi flessibili.
Recentemente, il trend è cambiato ed oggi, gli stent metallici autoespandibili, più sicuri, più
facilmente posizionabili e gravati da un numero minore di complicanze vengono utilizzati in un
numero crescente di situazioni.
I trattamenti palliativi endoscopici
Il broncoscopista operativo ha oggi ha disposizione numerose metodiche di ricanalizzazione, la più
semplice delle quali è la demolizione meccanica con il tracheobroncoscopio rigido (debulking)
preceduta e seguita dall’uso del laser (Nd:YAG, diodi, ecc.), per devascolarizzare e coartare la
lesione e per rifinire la base della lesione asportata.
L’argon plasma appare maggiormente indicato nel trattamento di stenosi benigne, quando è
necessaria una maggiore precisione di taglio e, grazie alla ridotta profondità di azione, una bassa
percentuale di recidive cicatriziali.
L’uso delle anse diatermiche trova indicazione, a nostro parere, nel trattamento di lesioni di piccole
dimensioni e localizzate nei bronchi più distali.
Ottimi risultati sono stati ottenuti anche con la crioterapia, anche se l’effetto ritardato, di due o tre
giorni, non ne consente l’uso in caso di dispnea grave per stenosi superiori al 70-80% del lume.
La terapia fotodinamica (PDT) trova indicazione soprattutto nel trattamento endoscopico di lesioni
neoplastiche precoci dell’albero tracheobronchiale..
Le indicazioni generali alle metodiche sopraccitate sono ben codificate:
a) Trattamenti di emergenza per dispnea acuta con ostruzioni severe
b) Tumori vegetanti con estensione inferiore ai 4 cm (per stenosi più lunghe è consigliabile
posizionare uno stent)
c) Tumori sanguinanti
d) Valutazione pre-operatoria: non di rado, l’asportazione di vegetazioni neoplastiche,
consentendone una più chiara visualizzazione della base, permette di meglio definire i limiti
di estensione, modificando i criteri di operabilità.
I trattamenti palliativi endoscopici con stent
Cenni storici
Il termine stent deriva da Charles B. Stent, dentista britannico vissuto alla fine del XIX° secolo.
Stent creò un materiale che originariamente veniva utilizzato per le impronte dentali e, più tardi, per
supportare gli innesti cutanei.
Il primo stent, in acciaio, fu inserito nell’albero tracheobronchiale da Brunings ed Albrecht.
Fu Montgomery, nel 1965, a descrivere per primo l’uso di protesi in silicone a T per il trattamento
di stenosi tracheali nell’adulto (7). Da esso hanno preso origine i moderni stent polimerici.
Negli anni 80, Jean Francois Dumon (8) sviluppò uno stent in silicone con piccoli bottoni esterni per
facilitarne l’ancoraggio. Era anche il primo stent che non necessitava di un tracheostoma e che
riscosse un immediato e prolungato successo (fino ai giorni nostri).
Le indicazioni al posizionamento di stent sono le seguenti:
a)
•
•
•
•
•
•
•
•
Stenosi maligne:
Compressione estrinseca
Recidive precoci e/o frequenti dopo laser
Fistole esofago-respiratorie
Stabilizzazione durante CT/RT
Carcinoma adenoido-cistico diffuso
Rifiuto dell’intervento chirurgico
Elevato rischio chirurgico
Breve spettanza di vita
b)
•
•
•
•
•
Stenosi benigne:
Lunghezza della stenosi superiore al 50% della lunghezza della trachea
Restenosi dopo resezione chirurgica
Coinvolgimento della cricoide
Stenosi a membrana
Recidiva precoce dopo laser
•
•
•
Rifiuto intervento chirurgico
Elevato rischio chirurgico
Dilazione dell’intervento chirurgico per flogosi severa o in caso di stenosi “a clessidra”
Lo stent ideale
Nonostante gli sforzi prodotti, a tutt’oggi, non è possibile avere a disposizione lo stent ideale che
dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
• Facilità di inserimento
• Facilità di riaggiustamento e rimozione
• Capacità di garantire e mantenere un buon lume tracheobronchiale
• Stabilità per evitare migrazioni
• Sufficiente resistenza alle forze compressive ed adattabilità (per prevenire erosioni di parete)
• Biocompatibilità (bassa incidenza di infezioni e di granulazione)
• Interferenza minima con la clearance muco-ciliare
Gli stent attualmente in commercio vengono suddivisi in due grandi gruppi: polimerici e metallici
autoespandibili anche se, come vedremo, in alcuni casi le caratteristiche degli uni si sovrappongono
a quelle degli altri.
Stent polimerici
Vantaggi:
• Espansione controllata
• Rimovibilità con broncoscopio rigido, ad eccezione degli stent polimerici autoespandibili
(Polyflex)
• Assenza di ricrescita interna tumorale
• Materiale inerte
• Basso costo
Svantaggi:
• Anestesia generale
• Broncoscopia rigida
• Diametro interno ridotto
• Scarsa modellabilità
• Ridotta clearance muco-ciliare
• Mancata ventilazione bronco sano coperto
• Migrazione (stenosi coniche, brevi)
Stent metallici autoespandibili
Vantaggi:
• Broncoscopia flessibile
• Anestesia generale non necessaria
• Modellabilità (stenosi lunghe, fistole)
• Diametro interno maggiore
• Buona clearance muco-ciliare (non ricoperte)
• Ventilazione bronco sano coperto
Svantaggi:
• Necessità fluoroscopia
• Difficilmente rimovibile (ad eccezione degli stent con ricopertura esterna completa)
• Crescita tumorale tra le maglie (nelle protesi non ricoperte)
• Granulazioni
• Rischio di perforazione o necrosi
• Costo elevato (anche se in via di progressiva riduzione)
RISULTATI – COMPLICANZE
Le protesi polimeriche, per molti anni e tuttora, sono largamente utilizzate nei Centri di maggiore
esperienza, soprattutto per i risultati consolidati con percentuali di ricanalizzazione del 93-98% alle
quali fanno riscontro complicanze quali a migrazione (9,5%), la formazione di granulomi (8%) e
l’ostruzione mucosa (4%) (9-11).
L’elevato tasso di migrazione e le frequenti ostruzioni mucose per il blocco della clearance mucociliare hanno spianato la strada alle nuove protesi metalliche autoespandibili che stanno
gradualmente sostituendo quelle polimeriche, anche per la facilità di posizionamento con
broncoscopio flessibile e senza anestesia generale. Numerosi autori hanno riportato risultati
soddisfacenti (12-14 ). In particolare, un recente lavoro di Saad e Mehta ha analizzato i risultati a
lungo termine del posizionamento di protesi metalliche Wallstent (Boston Scientific) od Ultraflex
(Boston) su 82 pazienti affetti da ostruzioni tracheobronchiali neoplastiche, dopo trapianto e
benigne. Il miglioramento della sintomatologia è stato ottenuto nell’87,8% dei casi trattati (15).
Le complicanze comprendevano i granulomi ostruenti (14,6%), l’infezione (15,9%) e la migrazione
(4,7%). Nei pazienti neoplastici, l’insorgenza di granulomi era tuttavia molto rara (4 %) e non si
sono osservati casi di ostruzione da muco o di sanguinamento fatali per i pazienti.
Gli stent tracheobronchiali possono migliorare significativamente la qualità di vita residua dei
pazienti. Tuttavia, l’impatto sulla sopravvivenza è bassissimo e si aggira, in media, tra 3,4 ed 8,2
mesi (16).
Il Futuro degli stent:
Materiali biocompatibili (Polipropilene)
Protesi bioattive
Protesi riassorbibili
(acido poli-L-lattico)
Protesi radioattive
(caricate con 32P)
Protesi in nitinol temperatura-dipendenti
Protesi ad Y metalliche autoespandibili
Caratteristiche superiori al silicone
Vengono integrate nel tessuto
Per trattamento stenosi benigne (Korpela 1998,
Saito 2003)
Per prevenzione granulazioni e ricrescita
tumorale (Carter 1998)
Si può modificarne la resistenza o morbidezza,
applicando calore al loro interno
Per trattamento stenosi carenali (Hauck 2003)
Bibliografia
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2006; 20: 905-908
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3) Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH – A proposed classification system of central airway stenosis.
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4) Lund ME – Interventional pulmonology competency standars. The time is now. J Bronchol 2006; 13 (1): 1-5
5) Prakash UBS, Offord KP, Stubbs SE – Bronchoscopy in North America: the ACCP survey Chest 1991; 100: 16681675
6) Colt HG, Prakash UB, Offord KB – Bronchoscopy in North America: survey by the American Association for
Bronchology, 1999 J Bronchol 2000; 7: 8-25
7) Montgomery WW – T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol 1965; 82: 320-321
8) Dumon JF – A dedicated tracheiobronchial stent – Chest 1990;97: 328-332
9) Dumon JF, Cavaliere S, Diaz Jimenez JP et al – Seven-years experience with the Dumon prosthesis. J Bronchol
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2,008 patients. Chest 1996; 110: 1536-1542
11) Wood DE, Yun-Hen L, Vallieres E et al – Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis. Ann
Thorac Surg 2003; 76: 167-174
12) Miyazawa T, Yamakido M et al – Implantation of Ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses.
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13) Dasgupta A, Dolmatch BL et al – Self-expandable metallic airway stent insertion employing flexible bronchoscopy.
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