U.O.C. AA.GG Servizio Archivistico Aziendale Richiesta di

U.O.C. AA.GG
Servizio Archivistico Aziendale
Richiesta di Documentazione Sanitaria Ex Ospedale
San Giacomo
DESCRIZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE:
(CARTELLA CLINICA DI RICOVERO, VERBALE DI PRONTO
SOCCORSO, REFERTI RADIOLOGICI, LASTRE)
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ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE:
Nome, Cognome………………………………………………………………………………………
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Luogo e data di nascita………………………………………………………………………….……
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RECAPITO TELEFONICO/ MAIL, PRESSO IL QUALE POSSO
ESSERE CONTATTATO:
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Data di ricovero e dimissioni, Reparto……………………………………….……
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Azienda U.S.L. Roma A – Via Ariosto, 3 – 00195 Roma – tel. 06.77301 – sito web: www.aslrma.com
Delega per Richiesta e Ritiro
Al Servizio Archivistico ASL ROMA A
Lo scrivente…………………………………………………………………………..……………
Impossibilitato ad effettuare la richiesta e/o il ritiro della
documentazione sopra elencata DELEGA all’espletamento
in sua vece
Il/la Sig…………………………………………………………………………………………….…..
Allega a tal fine copia del proprio documento di identità
In fede
Firma leggibile……………………………………………………………………………………
Firma del delegato…………………………………………………………………………..….
Roma lì
Allegati documenti in copia
Azienda U.S.L. Roma A – Via Ariosto, 3 – 00195 Roma – tel. 06.77301 – sito web: www.aslrma.com