Medicina narrativa in oncologia SCHEDA DI ISCRIZIONE
Transcript
Medicina narrativa in oncologia SCHEDA DI ISCRIZIONE
SCHEDA DI ISCRIZIONE Medicina narrativa in oncologia Si prega di compilare la scheda di iscrizione in stampatello in tutte le sue parti e di inviarla entro il 22 febbraio 2016 via fax: 0434-659864 / via email: [email protected] Le iscrizioni verranno accettate fino ad esaurimento posti PARTECIPO AL CONVEGNO DEL 25 febbraio 2016 26 febbraio 2016 entrambe le giornate CognomeNome Data di nascita Luogo di nascita Codice fiscale E-mailCellulare Indirizzo residenza Città CAPProv. Ente di appartenenza QualificaDisciplina Professione ECM: SI NO È possibile iscriversi ad UN SOLO workshop/laboratoro 1a Sessione della mattina e UN SOLO workshop/laboratoro 2a Sessione del pomeriggio BARRANDO la lettera corrispondente alla scelta fatta. Ia SESSIONE:2a SESSIONE: A B C D E F G H I L M N Le iscrizioni al laboratorio verranno accettate fino ad esaurimento posti disponibili. Le iscrizioni in eccedenza verranno ridistribuite dalla segreteria organizzativa. PRIVACY Autorizzo il trattamento dei miei dati personali e sensibili in base al D.Lgs. n. 196/2003 Data Firma O P