applicazione di lenti a contatto rigide

Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Capitolo 6
Applicazione
di lenti a
contatto rigide
punti chiave
Punti chiave
L’applicazione ideale di una lente a contatto rigida deve presentare le seguenti caratteristiche:
• Comfort accettabile che migliora dopo l’adattamento
• Centratura adeguata (nessuna sovrapposizione limbare,
BOZD centrato sopra la pupilla)
• T D di circa 1,4mm inferiore
all’HVID
• Movimento fluido di 1-1,5mm
ad ogni ammiccamento
• Allineamento della lente sulla
maggior parte della superficie
corneale o allineamento lungo
il meridiano più piatto in caso
di applicazioni di lenti sferiche su cornee toriche
• Sottile striscia di sollevamento clearance al bordo
Il potere della lente lacrimale
deve essere calcolato per confermare un’applicazione di allineamento
L’uso di una lampada a fessura per osservare l’applicazione
mediante colorazione con fluoresceina offre una valutazione
complessiva più precisa della
lampada Burton
Adattamento di una valutazione di routine procedendo dalla
tecnica meno invasiva a quella
più invasiva
L’applicazione delle lenti a contatto rigide gas
permeabili (RGP) è spesso considerata più complessa di un’applicazione di lenti morbide, ma in
realtà il numero di valutazioni che i professionisti devono effettuare sono essenzialmente le
stesse per l’adattamento applicativo dell’una
o dell’altra lente. Le geometrie delle moderne lenti RGP consentono di effettuarne l’applicazione su un’ampia casistica della popolazione di ametropi, i professionisti devono soltanto
specificare il raggio della zona ottica posteriore (BOZR), il diametro totale (TD) ed il potere
al vertice posteriore (BVP) di una determinata
geometria per consentire al produttore di costruire la lente. L’utilizzo di lenti su misura (custom-made) con geometrie multicurve invece
facilita la gestione e correzione per un ampio
range di curvature corneali, molte geometrie
con ‘sistema’ sferico e asferico sono in grado di
coprire la maggior parte delle casistiche.
61
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Diametro della zona ottica frontale
(FOZD)
Spessore al centro (tc)
Diametro della zona
ottica posteriore (BOZD)
Raggio della
zona ottica
posteriore
(BOZR)
Diametro totale (TD)
Raggio
perfiferico
posteriore
(BPR)
figura 1 Dimensioni della lente RGP
Q
uesto capitolo si focalizza sulle procedure e le tecniche
di base richieste nell’applicazione delle lenti RGP nella pratica contattologica di routine, soffermandosi su
dettagli più specifici per le geometrie multicurve e asferiche
disponibili in letteratura1,2. Il capitolo introduce inoltre il lettore all’applicazione delle lenti a contatto RGP toriche.
L’applicazione ideale delle lenti RGP
Come per l’applicazione delle lenti a contatto morbide, l’applicazione delle lenti RGP richiede la valutazione di criteri statici
e di criteri dinamici. La figura 1 riassume i parametri di base
della lente a contatto. L’applicazione ideale delle lenti RGP
deve rispondere alle caratteristiche di seguito descritte.
Centratura
La lente deve rimanere centrata sulla pupilla in posizione primaria di sguardo mantenendo la centratura ad ogni ammiccamento. La centratura di una lente RGP deve garantire l’asse
visivo all’interno del diametro della zona ottica posteriore
(BOZD) il più a lungo possibile, allo scopo di ottimizzare
l’acuità visiva ed evitare bagliori. La lente deve inoltre rimanere sulla cornea in tutte le posizioni di sguardo per minimizzare eventuale staining congiuntivale provocato dalla periferia
della lente sulla congiuntiva limbare.
Copertura corneale
A differenza delle lenti morbide, le RGP devono essere più
piccole rispetto al diametro corneale e presentare un diametro totale inferiore di almeno 1,4mm al diametro dell’iride
visibile orizzontale (HVID) per facilitare il ricambio lacrimale sotto la lente e consentire di ottimizzare l’allineamento
dell’applicazione.
Applicazione dinamica
La lente RGP deve muoversi per permettere la rimozione di
residui metabolici e detriti lacrimali e per consentire lo scambio di ossigeno attivato dalla pompa lacrimale. A differenza
dell’applicazione delle lenti a contatto morbide, sotto la lente RGP durante tutto il ciclo di ammiccamento avviene uno
scambio di ossigeno significativo.
Il movimento della lente è una delle caratteristiche chiave
dell’applicazione ideale di una lente RGP. La lente deve muoversi all’incirca di 1 – 1,5mm ad ogni ammiccamento e il movimento deve essere fluido e non ostacolato sul piano verticale,
che indica un allineamento adeguato di applicazione. Il movimento della lente si verifica o in risposta alla forza esercitata
dalle palpebre o per l’aggancio della palpebra superiore. Una
lente immobile provoca un ristagno lacrimale sotto la sua superficie, determinando staining corneale e distorsione, laddove una lente che si muove eccessivamente provoca nel portatore discomfort, disturbi nella visione e può anche associarsi
a staining congiuntivale.
Allineamento
62
Questo è spesso l’aspetto dell’applicazione delle lenti RGP
al quale si dedica maggiore attenzione. Tuttavia, benché im-
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Sede
dell’astigmatismo
R e f r a z i o n e O c u l a r e l e t t u r e c h e r at o m e t r i c h e K
Opzione L ac
Sfera
Cilindro Asse
Più piatta
Meridiano
Più stretta
Meridiano
-3.00
-2.00
180
8.00
180
7.60
90
Corneale
RGP sferica, morbida
torica
-3.00
-2.00
180
8.00
180
8.00
90
Lenticolare
RGP torica TE,
morbida torica
-3.00
0
0
8.00
180
7.60
90
Corneale
Morbida sferica, RGP
torica
-3.00
0
0
8.00
180
8.00
90
Nessuna
Morbida sferica, RGP
sferica
-3.00
-2.00
180
8.00
180
7.80
90
Nessuna
RGP torica TE,
morbida torica
-3.00
-3.00
180
8.00
180
7.40
90
Corneale
RGP bitorica, morbida
torica
portante, non deve essere considerato isolatamente dagli altri aspetti applicativi. L’applicazione ideale di una lente RGP
deve mostrare l’allineamento della superficie posteriore della
lente con la maggior parte della superficie corneale. Una striscia sottile di “clearance” al bordo è necessaria per consentire
un adeguato ricambio lacrimale e facilitare la rimozione della
lente (Figura 2). L’allineamento della superficie posteriore con
la cornea consente di distribuire la forza della lente in tutta la
massima area portante della cornea. Tuttavia una lieve “clearance” apicale e un’area di leggero appoggio corneale a livello
medio-periferico favoriranno la centratura della lente. Un appoggio eccessivo può comportare ristagno lacrimale, staining
e/o distorsione, mentre punti di eccessiva “clearance” portano
ad un’applicazione di lente instabile in termini di centratura,
comfort e visione.
tabella 1
Esempi che dimostrano in che modo la sede dell’astigmatismo influisce
sulla scelta della lente a contatto
figura 2 Quadro fluoresceinico di
un’applicazione ideale
Risposta dei portatori
Una volta conseguite tutte le condizioni sopra indicate, con
la correzione appropriata, il portatore deve avere una visione
stabile. Anche il comfort d’uso delle lenti deve risultare stabile, dipendente al grado di adattamento del portatore anche
se il comfort iniziale sarà comunque minore rispetto a quello
raggiunto con una lente morbida.
Strumentazione
Cheratometria
• Scelta della lente: le letture dei parametri corneali rilevate dal
cheratometro (letture K) sono i principali valori applicati nella
selezione della lente iniziale di prova o empiricamente ordinata
per l’applicazione di una lente RGP. Oltre ad aiutare nella scelta
del BOZR appropriato, la lettura cheratometrica K congiuntamente alle dimensioni della pupilla, può essere utilizzata per
determinare il BOZD appropriato. I parametri K da considerare saranno quelli risultanti dalla media di tre letture rilevate. La
valutazione delle letture K periferiche hanno un valore limitato
63
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
nella pratica contattologica di routine, anche se in assenza di
una topografia corneale potrebbe essere utile per l’applicazione
di lenti su cornee irregolari, come ad esempio a seguito di chirurgia refrattiva o nei casi di patologia corneale.
• Dati basali: come in tutta la pratica contattologica, le letture
cheratometriche basali devono essere registrate prima dell’applicazione. Una valutazione della qualità delle mire è particolarmente utile quando si applicano lenti RGP in quanto una
lente rigida applicata male ha la massima capacità di provocare
distorsione e modificare quindi le mire.
• Qualità delle lacrime: con la lente in situ, il cheratometro può
essere usato per registrare il tempo di rottura del film lacrimale
pre-lente.
• Astigmatismo corneale: la lettura cheratometrica congiuntamente con il risultato rifrattivo permetteranno di stabilire origine ed entità di astigmatismo. Le lenti RGP sferiche correggeranno un astigmatismo corneale mediante la neutralizzazione
da parte della lente lacrimale. Naturalmente non è sempre possibile conseguire questo risultato con astigmatismi corneali elevati a causa delle instabili caratteristiche applicative. In questi
casi, per soddisfare un’applicazione, sarà necessario utilizzare
lenti RGP a superficie posteriore torica. In caso di astigmatismo lenticolare, una lente RGP sferica non avrà alcun effetto
sulla sua correzione. La regola pratica è che una differenza di
0,10mm riscontrata fra le letture dei dati rilevati dal cheratometro (K) corrisponde a 0.50DC di astigmatismo corneale.
La tabella 1 mostra alcuni esempi pratici e suggerisce alcune
opzioni idonee per le lenti a contatto in base alla sede dell’astigmatismo.
• Flessione della lente: con la lente in situ, letture cheratometriche con valori eccedenti evidenzieranno una flessione irregolare della lente sull’occhio. Una flessione può verificarsi o perché
la lente cerca di assumere la forma di una cornea torica sotto
l’influenza della pressione palpebrale, o nel momento in cui la
lente diventa distorta con l’età o per una cattiva gestione. La
flessione è massima con la lente applicata stretta. Ove non sia
possibile raggiungere una condizione rifrattiva soddisfacente,
le “sovraletture” cheratometriche potranno essere utilizzate
per confermare o eliminare la flessione come possibile causa.
Topografia corneale
Fattore di forma
64
Il fattore di forma (valore p) della cornea indica di quanto la sua
forma varia da una sfera, supposizione fatta quando vengono
rilevate le letture K. Grazie alla topografia i professionisti misurano il fattore di forma della cornea. Il fattore di forma della
cornea può essere utilizzato nella scelta della geometria della
lente e per definire l’appiattimento delle curve periferiche della
lente per mantenere l’allineamento corneale. Alcuni videocheratoscopi sono dotati di software che permettono attraverso
simulazione di valutare la geometria della lente più idonea.
Anche se i risultati possono non essere più accurati dell’applicazione di routine, può certamente aiutare la gestione di casi
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
figura 3 Riflesso retinoscopico con lente RGP centrata (sinistra) e lente
decentrata (destra)
più complessi riducendo il numero di lenti di prova prima di
giungere all’applicazione finale3. La conoscenza del fattore di
forma può essere importante nell’analisi di alcuni quadri fluoresceinici e costituisce un’importante variabile dell’applicazione ortocheratologica.
Posizione dell’apice e curvatura
La videocheratoscopia fornisce una mappa della curvatura corneale che può rivelarsi utile nel valutare quadri fluoresceinici
inconsueti o di lenti decentrate. La videocheratoscopia permette di visualizzare l’apice corneale, che potrebbe non essere
in linea con l’asse visivo e pertanto spiegare la ragione di un
decentramento della lente. Evidenzierà inoltre eventuali modificazioni della curvatura corneale da patologia, o da post-chirurgia refrattiva o anche semplicemente da eventuali normali
variazioni. Oltre a proporsi come un utile ausilio clinico, questa
tecnica supporta il professionista nella spiegazione al portatore
del meccanismo applicativo delle lenti a contatto.
Sede dell’astigmatismo
Un astigmatismo corneale può essere rilevato da due meridiani
qualunque dal centro alla periferia e può essere visualizzato con
una mappa di curvatura dei meridiani. I meridiani principali e
il grado di astigmatismo possono essere mostrati in varie posizioni dal centro della cornea. Fondamentalmente, questo metodo di misurazione dimostra che l’astigmatismo corneale non
è necessariamente uniforme sull’intera superficie della cornea
ma varia in rapporto alla sua localizzazione.
Retinoscopia
Oltre a svolgere un ruolo nella refrazione, il retinoscopio consente di valutare la copertura pupillare in base al BOZD della
lente. Il riflesso retinoscopico deve essere regolare su tutta la
pupilla. Se il BOZD non copre completamente la pupilla, il riflesso diventerà distorto nel punto di transizione fra il raggio
centrale e quello periferico (Figura 3).
Refrazione
La sovrarefrazione fornirà al professionista le informazioni
necessarie per determinare il BVP corretto per ogni singolo
portatore. Oltre a questo, ha due ulteriori importanti utilizzi
nell’ambito dell’applicazione delle lenti RGP.
• Spessore della lente lacrimale: una lente RGP può correggere
l’ametropia in due modi: con una curvatura differente dalla curvatura corneale per correggere l’errore refrattivo e la neutraliz65
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
zazione della superficie anteriore della cornea dalla superficie
posteriore della lente. Il potere della lente lacrimale, può essere
calcolato dalla sovrarefrazione. Questo offre un metodo di valutazione del rapporto di allineamento lente/cornea.
• Flessione della lente: una sovrarefrazione può essere utile anche per valutare la flessione della lente quando non si riesce ad
ottenere un risultato visivo ottimale con lenti sferiche o con
sovrarefrazione. Se il professionista reputa che la lente corregga l’astigmatismo corneale e che non sia presente astigmatismo
lenticolare, allora un eventuale astigmatismo residuo può essere causato dalla flessione della lente sulla cornea.
Regolo PD
Il regolo PD (o preferibilmente il reticolo della lampada a fessura) deve essere impiegato nella misurazione del diametro
dell’iride visibile orizzontale (HVID) che può essere utilizzato per scegliere il diametro totale iniziale della lente di prova. Deve inoltre essere usato per misurare il diametro medio e
massimo della pupilla che influiranno sulla scelta del BOZD.
Infine può essere usato per misurare l’ampiezza dell’apertura
palpebrale verticale (VPA), in entrambi i casi per supportare
la scelta del TD e anche come misurazione iniziale di base in
quanto le ricerche indicano che il VPA può diminuire con l’uso
delle lenti RGP.
Biomicroscopia
Applicazione dinamica
L’applicazione dinamica delle lenti può essere sia valutata che
misurata con l’ausilio di una lampada a fessura dotata di reticolo, come per le lenti a contatto morbide.
Allineamento lente/cornea
• Luce bianca: una sezione ottica può essere utilizzata per giudicare la relazione tra lente e cornea utilizzando la luce bianca
senza fluoresceina.
• Luce blu cobalto: l’allineamento della superficie posteriore della lente alla superficie anteriore dell’occhio viene visualizzato
più efficacemente utilizzando fluoresceina. La fluoresceina colora il film lacrimale che costituisce la lente lacrimale. La fluoresceina illuminata con luce blu di lunghezza d’onda appropriata,
mostrerà una fluorescenza di colore verde. L’intensità del colore
varia in funzione dello spessore dello strato lacrimale. Più consistente sarà lo spessore, più giallo sarà il suo aspetto 4.
La fluoresceina nelle lacrime riempie lo spazio fra la superficie
posteriore della lente e la superficie corneale anteriore. Quando viene eccitata con il filtro blu cobalto, la distanza fra le due
superfici è rappresentata dall’intensità della luce fluorescente,
dove un colore più brillante indica uno spazio più ampio e viceversa. Osservando l’intensità fluoresceinica sulla superficie
della lente, si può visualizzare la distanza fra la superficie posteriore della lente e la superficie corneale anteriore, il cosiddetto
quadro fluoresceinico (Figura 2).
66
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
L’utilizzo di un filtro barriera di colore giallo posto sull’oculare
della lampada a fessura migliorerà il contrasto fra la fluoresceina gialla e lo sfondo. Nell’attuare questa tecnica, è importante
verificare di non applicare sull’occhio una eccessiva quantità di
fluoresceina, in quanto renderebbe più difficile l’interpretazione dell’applicazione per eccessiva quantità di fluoresceina sulla
superficie anteriore della lente.
Lampada di Burton
Applicazione di fluoresceina
La lampada di Burton è una sorgente di luce ultravioletta dotata di una lente di ingrandimento montata su un telaio di forma
rettangolare. Essa consente al professionista di visualizzare i
quadri fluoresceinici utilizzando luce ultravioletta per eccitare la fluoresceina. Gli svantaggi consistono nel fatto che l’ingrandimento non raggiunge un livello altrettanto buono come
quello ottenuto con la lampada a fessura ed è inefficace quando
utilizzato con lenti che presentano il polimero inibitore UV.
Per questo tipo di lente la luce blu cobalto della lampada a fessura costituisce l’opzione preferita.
Dimensioni della pupilla
Le dimensioni massime pupillari possono essere misurate in
una stanza oscurata e con l’occhio illuminato con la luce ultravioletta della lampada di Burton. La pupilla può essere facilmente visualizzata contro la fluorescenza del cristallino.
Tecniche
Come con tutte le applicazioni di lenti a contatto, una visita
iniziale è necessaria per valutare l’idoneità e le esigenze dei portatori.
Lente di prova iniziale scelta e inserimento
La lente di prova iniziale deve essere scelta applicando i criteri
seguenti:
Potere al vertice posteriore
Ove possibile, dovrebbe avvicinarsi il più possibile alla prescrizione finale del portatore per consentirgli di avere la visione più
naturale possibile e per minimizzare i potenziali cambiamenti
applicativi intervenuti in seguito ad una variazione del potere
della lente. Poiché il centro di gravità e la geometria del bordo
di una lente a potere positivo si trovano in una posizione diversa rispetto ad una lente negativa, l’applicazione può differire. È
pertanto importante valutare gli ipermetropi con lenti a potere
positivo e procedere viceversa per i miopi. Nella scelta di prescrizione, il professionista dovrebbe dirigere la propria scelta
verso una sottocorrezione piuttosto che verso una sovracorrezione della miopia per ridurre al minimo le possibilità che si
verifichi uno spasmo accomodativo.
67
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
diametro della lente
10
diametro della lente
9.6
diametro della lente
9.2
diametro della lente
9.6
diametro della lente
9.2
diametro della lente
10
figura 4 Selezione del diametro totale in funzione dell’apertura palpe-
brale, secondo Guillon
Raggio di curvatura della zona ottica posteriore
La geometria della superficie posteriore delle lenti RGP può
essere sferica, asferica o una combinazione di entrambe. Le lenti sferiche possono essere bicurve, tricurve o multicurve e con
ogni differente BOZR la geometria della curva periferica può
determinare un disegno della lente con costante sollevamento
assiale del bordo o costante “clearance” assiale del bordo. Generalmente, le geometrie asferiche variano tra quelle a curva
ellittica costante (esempio e = 0.5) e quelle in cui l’eccentricità
della curva varia dal centro della lente al bordo (es. eccentricità
polinomiale o variabile).
• Lenti sferiche: la lente di prova iniziale deve essere scelta in
base ai parametri cheratometrici K, seguendo le raccomandazioni del produttore per ogni particolare geometria o i valori riportati nella Tabella 2. Il professionista deve notare che i valori
indicati per l’applicazione delle lente di prova iniziale hanno
puramente valore indicativo.
• Lenti asferiche: le lenti asferiche ellittiche richiedono in genere un’applicazione più piatta delle lenti sferiche per fornire
allineamento su tutta la superficie corneale. Tuttavia le geometrie asferiche con eccentricità polinomiale e variabile possono
essere applicate più o meno allo stesso modo delle geometrie
sferiche. La lente di prova iniziale deve essere applicata osservando le raccomandazioni del produttore, generalmente basate
sul valore K più piatto, o leggermente più piatto.
tabella 2
Scelta del BOZR in base alle letture K cheratometriche per le lenti RGP sferiche (7.50 BOZD)
68
A s t i g m at i s m o ( da c h e rat o m e t ro )
BOZR a p p r o ss i m at i v o
0.00 - 0.75D
Applicazione su lettura K più piatta
0.50 - 1.00 D
Applicazione su lettura K più piatta a 0.05 più stretta
rispetto alla lettura K più piatta
1.00 - 2.50 D
Applicazione vicina alla lettura K più piatta (al massimo da 0.05 a 0.10
più stretta) per minimizzare la flessione ed ottenere una buona acuità
con una lente sferica5
Oltre 2.50 D
È raccomandata una zona ottica posteriore a geometria torica
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Diametro totale
Il diametro totale (TD) scelto si basa sull’HVID e sulla posizione della palpebra. Come regola generale, il TD dovrebbe essere di
almeno 1,40mm inferiore all’HVID. Più è ridotta la dimensione
dell’apertura palpebrale, più dovrebbe essere piccolo il TD. Guillon
raccomanda di fare la scelta in base alle indicazioni riportate nella
Figura 4. Ancora una volta, la raccomandazione relativa alla lente di
prova iniziale è un’indicazione in base alla quale è possible giudicare
l’applicazione della lente ottimale.
Spessore al centro
Per ragioni fisiologiche, le lenti dovrebbero essere realizzate più sottili possibile per massimizzare la trasmissibilità all’ossigeno. Per la
maggior parte dei materiali oggi utilizzati nella produzione di lenti
rigide, lo spessore al centro minimo realistico è di circa 0,14mm.
Diametro di curvatura della zona ottica posteriore
Il BOZD dovrebbe essere maggiore di almeno 1,00mm rispetto
alla dimensione media della pupilla in condizioni di normale illuminazione dell’ambiente per evitare l’effetto bagliore. Il BOZD ha
anche la massima influenza sull’allineamento corneale di qualunque
diametro posteriore. Così come la cornea tende ad appiattirsi, un
maggiore BOZD dovrebbe essere considerato per mantenere l’allineamento sulla stessa. Con il ‘sistema’ lenti il professionista ha spesso scarso controllo su questo parametro, nonostante debba essere
considerato in relazione alle dimensioni della pupilla.
Materiale
Il materiale delle lenti di prova per la valutazione dell’applicazione
della lente dovrebbe idealmente essere lo stesso della lente finale
prescritta. Questo per minimizzare la possibilità che la lente di
prescrizione abbia un comportamento differente rispetto alla lente
di prova valutata inizialmente in termini di appoggio, centratura o
bagnabilità. Per ragioni fisiologiche, i materiali con Dk >50 dovrebbero essere considerati normalmente per il porto giornaliero delle
lenti RGP. I materiali utilizzati oggi per la costruzione di lenti RGP
includono siliconi acrilati e fluorosilicone acrilato; quest’ultimo offre il vantaggio di una migliore bagnabilità e un minor accumulo di
depositi. Richiede tuttavia un più attento processo di fabbricazione
e può essere fragile se troppo sottile.
Inserimento e adattamento
Inserimento
Le nuove lenti dovrebbero essere idratate in una soluzione disinfettante per almeno 24 ore prima di procedere all’accurata valutazione dell’applicazione. Immediatamente prima dell’inserimento,
i portatori dovrebbero essere informati che potrebbero avvertire
la sensazione di presenza di corpo estraneo nell’occhio. Dovrebbe
anche essere chiesto loro di guardare in basso una volta inserita la
lente nell’occhio per minimizzare l’azione esercitata dalla palpebra
sul bordo della lente e riducendo così la sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio.
Dopo aver inserito la lente, sollevando la palpebra superiore il professionista potrà valutare se l’eventuale sensazione di discomfort sia
o meno riconducibile ad un normale adattamento (in tal caso scomparirà sollevando la palpebra) oppure ad un corpo estraneo intrappolato fra le palpebre (in tal caso perdurerà).
69
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Adattamento
Una volta attenuata la lacrimazione riflessa, è possibile effettuare una valutazione approssimativa dell’applicazione della
lente, solitamente dopo circa cinque minuti. In questa fase, la
valutazione dovrà soltanto garantire che la lente sia sufficientemente stabile per un ragionevole periodo di prova. Le valutazioni devono essere fatte con la luce bianca e ad occhio nudo
per un controllo generale della centratura della lente, per poi effettuare un’approssimativa valutazione dell’applicazione con la
fluoresceina. Ottenuta un’applicazione ragionevole, i portatori
devono fare un periodo di prova più lungo che consenta loro
di valutare la propria risposta soggettiva e consenta un certo
grado di adattamento. Questo periodo dovrà essere minimo di
30 minuti.
Risposta soggettiva
Al termine del periodo di prova, il portatore dovrebbe tollerare
meglio le lenti e l’eventuale lacrimazione riflessa iniziale tenderà ad attenuarsi. Inoltre, se la lente in prova si avvicina al potere
di correzione del portatore, egli dovrebbe riferire una visione
stabile in tutte le posizioni di sguardo.
Valutazione dell’applicazione
La valutazione dell’applicazione si effettua cominciando dalla
tecnica meno invasiva a quella più invasiva per minimizzare la
stimolazione della lacrimazione riflessa, che potrebbe alterare
l’applicazione.
Sovrarefrazione e acuità visiva
Una sovrarefrazione sferica dovrebbe essere inizialmente condotta con bilanciamento binoculare per rilassare l’accomodazione che può essere indotta dalla sensazione di corpo estraneo
della lente in situ. L’acuità visiva dovrebbe essere nitida e stabile
con la correzione refrattiva precisa. Riscontrando un’ acuità instabile o inaccettabile, si dovrebbe effettuare una refrazione cilindrica. Deve essere effettuato sia l’esame refrattivo soggettivo
sia quello oggettivo e quest’ultimo utilizzando il retinoscopio.
Il risultato deve essere registrato in modo da poter calcolare il
potere della lente lacrimale e apportare le eventuali modifiche
all’applicazione qualora fosse necessario.
Luce bianca
Sotto luce bianca e a occhio nudo, il professionista deve valutare la centratura della lente in posizione primaria di sguardo e al
movimento oculare laterale. Oltre alla centratura, deve essere
valutato il movimento durante l’ammiccamento, la lente deve
muoversi ad ogni ammiccamento sotto l’influenza della palpebra superiore e tornare subito a coprire la pupilla.
Valutazione fluoresceinica
Con il portatore in posizione davanti alla lampada a fessura o
utilizzando la lampada di Burton, si deve effettuare una valutazione dell’applicazione con instillazione di fluoresceina. Una
minima quantità di fluoresceina deve essere instillata nel sacco congiuntivale e al portatore viene richiesto di ammiccare.
70
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Il professionista quindi dovrà effettuare una valutazione sistematica con fluoresceina in tre zone distinte: centrale, medioperiferica e periferica. Una semplice scala di valutazione è stata
sostenuta da Guillon per la valutazione dell’applicazione delle
lenti (Tabella 3).
Nel corso della valutazione viene osservata la fluoresceina sotto la lente e la sua entità può variare da una quantità modesta
(allineamento o lieve “clearance” apicale) ad una moderata (+1)
o ad una eccessiva (+2). Se è difficile da valutare a causa di un apparente film uniforme di fluoresceina, si avrà una applicazione
di allineamento. Generalmente è più facile rilevare un’applicazione stretta piuttosto che un’applicazione piatta. Questo può
essere utile ricordarlo quando si sceglie la prima lente di prova.
Interpretazione dei risultati
Risposta soggettiva
Il comfort con le lenti RGP è inizialmente inferiore rispetto a
quello percepito con le lenti morbide, sebbene, dopo un periodo di adattamento di 30 minuti, il portatore non dovrebbe riferire nulla di più della sensazione della lente. Se dovesse riferire
‘dolore’, congiuntamente ad una eccessiva lacrimazione riflessa,
la lente deve essere modificata.
Visione e acuità visiva dovrebbero essere stabili e nitide, con la
corretta sovrarefrazione sferica. Ove non sia possibile ottenere
un risultato stabile utilizzando delle lenti sferiche, si deve provare una sovracorrezione cilindrica. In questo caso un risultato
stabile indica la presenza di un astigmatismo residuo e quindi si
dovrebbe utilizzare una lente torica.
Prima di procedere con l’applicazione di una lente torica, il professionista deve analizzare i risultati della sovracorrezione, al
fine di individuare la sede dell’astigmatismo residuo e verificare
che non vi sia una flessione della lente che possa eventualmente
determinare una visione scadente.
Se la sede dell’astigmatismo non viene identificata o è variabile,
la causa più probabile è la flessione della lente.
Valutazione dell’applicazione dopo instillazione di fluoresceina, secondo Guillon
+1
0
-1
-2
Eccessivamente
stretta
Lievemente
stretta
Allineamento
Lievemente
piatta
Eccessivamente
piatta
Larghezza
Estrememente
larga (0.4mm)
Lievemente larga
(da 0.3 a 0.4mm)
Ottimale (da 0.2 Lievemente
a 0.3mm)
stretta (da 0.1 a
0.2mm)
Altezza
Eccessiva
Più che ottimale
Ottimale
APP L ICAZIONE
Contatto ben
definito
Contatto non
definito
Nessun
contatto
GENERA L E
tabella 3
+2
APP L ICAZIONE
APP L ICAZIONE
PERIFERICA
MEDIO -
Meno che
ottimale
Estremamente
stretta (<0.1mm)
Insufficiente
PERIFERICA
71
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Tear lens thickness
rL1
rL2
rL3
rc
rc
rc
figura 5 Spessore della lente lacrimale
Nei casi di flessione della lente, modificazioni del rapporto di
applicazione lente/occhio rappresentano l’opzione di gestione
preferita. La tabella 4 riassume le cause di una visione scadente
e le relative opzioni di gestione.
Sovrarefrazione
Determinando la sovrarefrazione si può calcolare la lente lacrimale. Ques’ultima è la differenza di potere fra la refrazione sul
piano corneale e il potere della lente a contatto necessario per
correggere l’ametropia. Il potere della lente lacrimale è un utile
metodo di valutazione dell’allineamento fra lente a contatto e
cornea. Se la lente viene applicata stretta, risulterà una lente
lacrimale positiva e il potere della lente a contatto richiederà
meno potere positivo o più potere negativo della refrazione
oculare. Se la lente viene applicata più piatta della cornea, la
tabella 4
Possibili cause dei sintomi riferiti dai portatori con lenti RGP
S INTOMO
PO S S IBI L I CAU S E
RIMEDIO
Comfort scadente
Movimento eccessivo
“clearance” al bordo eccessiva
Bordo troppo spesso
Corpo estraneo
Bordo della lente danneggiato
Cornea astigmatica
Applicazione stretta
Ridurre la “clearance” al bordo
Bordo più sottile
Rimuovere e sostituire la lente
Sensibilità del portatore
Scarsa bagnabilità
Visione scadente
Modificazione refrattiva
Modificazione della forma della
cornea
Astigmatismo residuo
Flessione
Depositi
Pesanti graffi superficiali
Scarsa bagnabilità
72
Sostituire la lente
Modificare l’applicazione
Considerare una geometria asferica
Considerare una geometria torica
Geometria della lente più sottile
Aumentare il diametro totale
Rimuovere e pulire la lente
Lente morbida
Cambiare materiale
Eseguire refrazione e cambiare potere
Valutare l’applicazione e modificare
Lente torica
Applicazione piatta
Cambiare materiale
Pulire la lente
Lucidare o sostituire la lente
Rimuovere e pulire la lente
Sostituire la lente se vecchia
Cambiare materiale
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Refr azione ocul are
Potere della
LC in aria
Sovr arefr azione
Lente
l acrimale
rapporto di
applicazione
-3.00
-3.00
0
0
Allineamento
-3.00
-2.50
0
-0.50
Piatto
-3.00
-3.50
0
+0.50
Stretto
-3.00
-3.00
-0.50
+0.50
Stretto
-3.00
-3.00
+0.50
-0.50
Piatto
tabella 5
Esempi che mostrano come il potere della lente lacrimale può essere utilizzato per
valutare l’allineamento fra la lente a contatto e la cornea
Gestione del decentramento della lente
P o ss i b i l e c a u s a
rimedio
Continuamente alta, non
scende dopo l’ammiccamento
Zona periferica piatta
Zona periferica ampia
TD troppo grande
Lente troppo spessa
Cil secondo regola
Rendere più curva la periferia
Restringere la periferia
Ridurre il TD
Ridurre Tc e/o Te
Geometria torica BS
Geometria periferica torica
Continuamente bassa/cade
rapidamente dopo
l’ammiccamento
Lente troppo piccola
Lente troppo spessa
Nessun aggancio palpebrale
Aumentare il TD
Ridurre il Tc
Addizionare carrier periferico
negativo
Continuamente da un lato
Apice corneale decentrato
Aumentare TD
Lente morbida
Aumentare TD
Design più curvo
Design torico
Design periferico torico
Lente troppo piccola
Lente troppo piatta
Cil contro regola
Immobile
Lente troppo stretta
Appiattire la lente
Eccessivo decentramento
oltre il limbus
Eccessiva lacrimazione
Lente troppo piatta
Elevato cil corneale
Vedere i sintomi
Design più curvo
Geometria torica della superficie posteriore
tabella 6
P o s i z i o n e d e ll a l e n t e
lente lacrimale sarà negativa e si applicherà l’opposto (Figura 5).
La tabella 5 mostra alcuni esempi pratici di diverse lenti lacrimali. Un’indicazione generale per il calcolo dei poteri delle lenti
lacrimali è che una differenza di 0.50DS nella sovrarefrazione
si correla a una differenza di 0.10mm fra il raggio della lente e
il raggio corneale.
Centratura della lente
La lente deve rimanere centrata sull’asse visivo fra un ammiccamento e l’altro e in posizione laterale di sguardo. Lenti di potere
negativo elevato possono ‘agganciarsi’ alla palpebra superiore,
che terrà in posizione la lente. In questi casi, la lente si muove
con la palpebra. Lo stesso effetto si può ottenere ordinando una
lente con “carrier” periferico negativo sulla superficie anteriore,
utile per l’applicazione in soggetti ipermetropi in quanto la lente positiva tende a cadere continuamente. Appena il BOZD ri73
tabella 7
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Gestione del movimento della lente
s t r at e g i a
va r i a b i l e
Bozr
bozd
td
tc
Aumentare il movimento
Aumentare
Diminuire
Diminuire
Aumentare
Diminuire il movimento
Diminuire
Aumentare
Aumentare
Diminuire
Figura 6a
Figura 6b
Figura 6c
Figura 6d
Figura 6e
applicazione
centrale
-1
0
0
+1
+2
periferica
+2 (inferiore)
+2 (inferiore)
+1
+1
0
0
+1
-1
-1
-1
+1
+1
0
-1
Provare un BOZR
più Stretto
Distribuire
Provare un BOZR
più piatto
Appiattire il BOZR
larghezza
altezza
applicazione
medioperiferica
azioni
Stringere il BOZR
figura 6 Interpretazione dei quadri fluorescenici (per gentile concessione di David Ruston)
copre la pupilla il bordo non deve comportare un’eccessiva pressione sulla regione limbare, qualche grado di decentramento può
essere accettabile nell’applicazione di una lente a contatto rigida.
In casi di fluttuazione della visione, effetto abbagliamento/aloni,
“staining” congiuntivale o limbare, occorre modificare l’applicazione della lente. La tabella 6 riporta le opzioni disponibili per
migliorare la centratura di una lente decentrata.
Movimento della lente
La lente deve mostrare un movimento verticale sufficiente da
consentire il ricambio lacrimale. Generalmente è un movimento
di circa 1-1,5mm. Un movimento eccessivo è causa di scarso comfort e visione scadente ed eventualmente “staining” congiuntivale. Un movimento insufficiente provoca ristagno lacrimale, “staining” corneale e distorsione. Le opzioni per aumentare o ridurre
i movimenti della lente sono riportate nella tabella 7.
Quadri fluoresceinici
La figura 6 mostra una serie di quadri fluoresceinici, corredati
da una valutazione e da opzioni di gestione raccomandate. L’interpretazione dei quadri fluoresceinici non deve essere effettuata isolatamente; la conferma del rapporto lente/occhio deve
derivare dal calcolo della lente lacrimale e un’applicazione che
si presenta stretta dovrà mostrare una lente lacrimale positiva e
viceversa.
74
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
rL
rL
rc
rL
rc
P1
P2
P3
rc
P1
P2
P3
P1
P2
P3
figura 7 Effetto del fattore di forma corneale su applicazione con fluoresceina
Occasionalmente, può verificarsi un’applicazione che può apparire stretta o piatta anche quando il BOZR della lente e le
letture K della cornea sembrano corrispondere esattamente
l’uno alle altre. Ci sono due motivi per questo: la lente di prova
con un BOZR non corretto o il fattore di forma corneale. Se la
cornea ha un’eccentricità più alta della media (ossia e >0,5), si
appiattisce più rapidamente del normale verso la periferia e di
conseguenza una lente sferica dello stesso raggio centrale può
evidenziare accumulo centrale (Figura 7). L’applicazione dovrà
essere modificata allo stesso modo in cui si affronterebbe una
lente applicata stretta.
Interdipendenza delle variabili di applicazione
Ogni variabile nella geometria delle lenti RGP presenta un
rapporto di interdipendenza con altre variabili. Ove vi sia la
necessità di cambiare un parametro della lente, ad esempio il
BOZD, se occorre mantenere lo stesso rapporto di applicazione si dovrà modificare anche il BOZR in modo da mantenere la
medesima altezza sagittale. Modificando il BOZD o il BOZR
si cambierà anche la lente lacrimale e quindi il potere del sistema lente/occhio. L’entità di tali cambiamenti dipenderà, in una
certa misura, dai parametri oculari e dalle caratteristiche del
materiale delle lenti.
Le regole pratiche di base da applicare nell’apportare le opportune modifiche ai parametri delle lenti sono descritte di seguito.
• Una modifica di 0,05mm al BOZR equivale a una modifica di
0.25D al potere se il raggio si trova nella regione 7,80mm.
• Una modifica di 0,5mm al BOZD richiede la modifica di 0,05
mm del BOZR per consentire di mantenere lo stesso quadro
fluoresceinico.
Applicazione di lenti RGP toriche
Nei casi in cui l’entità dell’astigmatismo corneale è tale da determinare una applicazione insoddisfacente di una lente a contatto RGP sferica (solitamente con cil >2.50DC), è spesso necessario applicare una lente a superficie posteriore torica. Questo
consente alla superficie posteriore della lente di allinearsi sia al
raggio corneale più curvo sia a quello più piatto (rilevati dalla
cheratometria), consentendo una migliore centratura e stabilità
della lente nonchè comfort soggettivo per il portatore. L’applicazione ideale dovrebbe evidenziare lo stesso quadro fluoresceinico di una lente sferica su una cornea sferica e comportarsi
nello stesso identico modo (Figure 8a e 8b).
75
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Con un’applicazione strettamente allineata, la rotazione della
lente è minima così che l’incorporazione di una stabilizzazione
prismatica aggiuntiva non venga richiesta. Ogni lente RGP a
superficie posteriore torica provocherà un astigmatismo “indotto” dovuto alla superficie posteriore toroidale e ad una differenza a livello di indice rifrattivo fra le lacrime e il materiale
della lente.
figura 8a Lente RGP sferica su una
cornea con 3.00D di astigmatismo
figura 8b Sullo stesso occhio, lente
con superficie posteriore torica (per
gentile concessione di David Ruston)
Questo solitamente implica la necessità di una piccola correzione cilindrica ‘neutralizzante’ sulla superficie anteriore che
tuttavia non preoccuperà il professionista poiché sarà il produttore a calcolare la correzione dell’astigmatismo indotto e di
ogni astigmatismo residuo eventualmente presente. Quindi la
lente finale prodotta sarà bitorica, con superficie posteriore torica per l’applicazione su cornea toroidale e superficie anteriore
torica per correggere ogni astigmatismo indotto.
Sebbene l’applicazione della lente possa essere ottenuta utilizzando set di lenti di applicazione con superficie posteriore torica e sovrarefrazione sf/cil, è più semplice ordinare una lente
empiricamente sulla base delle letture cheratometriche e dalla
prescrizione degli occhiali. Le tre semplici fasi richieste sono
le seguenti:
• Misurare i raggi corneali più stretti e piatti con la cheratometria
• Convertire la prescrizione degli occhiali in una prescrizione
oculare (rappresenta il potere richiesto lungo il BOZR più stretto e più piatto supponendo un’applicazione in allineamento)
• La specifica di TD, BOZD e curve periferiche deve basarsi
sugli stessi criteri utilizzati per una geometria di lente sferica.
Esempio 1
Rx occhiali (BVD = 10mm)
-7.50/-4.50x180
Rx oculare (BVD = 0mm)
-6.50/-3.75x180
Poteri meridiani -6.50 e -10.25
Letture K 8.10 lungo 180. K 7.30 lungo 90
Lente da ordinare 8.10:7.00/9.5
7.30
Sollevamento bordo assiale (AEL) C4 0.13mm – 6.50 sul piatto
–10.25 sul curvo.
A volte le letture effettuate con il cheratometro indicano una
cornea quasi sferica. Tuttavia la refrazione degli occhiali indica
un significativo astigmatismo refrattivo. Pertanto quando si valuta una lente RGP su quest’occhio, una sovrarefrazione (come
previsto dalle letture cheratometriche) indica un astigmatismo
residuo (di solito lenticolare). Per correggere completamente
l’errore refrattivo con una lente RGP, è necessaria una lente a
superficie anteriore torica, con rotazione stabile. La stabilizzazione prismatica è inclusa nella geometria della lente così come
la troncatura, quando richiesta, per migliorare la stabilizzazione. Il potere della lente finale può essere calcolato empiricamente o più facilmente dalla sovrarefrazione di una lente RGP
76
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
sferica. La correzione potrebbe anche essere ottenuta con una
lente morbida torica come in questo esempio:
Esempio 2
Rx occhiali (BVD = 12mm)
-2.00/-2.00x75
Rx oculare (BVD = 0mm)
-2.00/-1.75x75
Letture K 8.10 lungo 165. K 8.00 lungo 75.
Lente di prova 8.10:7.30/9.20 -3.00D
Sovrarefrazione: +1.00/-1.25x75
Lente da ordinare 8.10:7.30/ 9.5
9.1
C3 AEL 0.14mm -2.00/-1.25 x 75
figura 9 Una lente a geometria
inversa ben applicata (per gentile
concessione di David Ruston)
Aggiungere prisma da 1.50 a base bassa (lungo 270). 0.4mm
troncatura lungo 180. Incisione opzionale per aiutare a valutare l’orientamento e la stabilità della lente – punto apice e base
prisma.
In altri esempi, l’errore refrattivo può essere sferico ma le letture cheratometriche evidenziano un significativo astigmatismo
corneale. Questo richiederebbe anche una geometria con superficie anteriore torica per correggere l’astigmatismo residuo.
In questo esempio, una correzione dell’errore refrattivo verrebbe più facilmente ottenuta con una lente morbida sferica. Una
descrizione generale più dettagliata dell’applicazione delle lenti
RGP toriche è disponibile in letteratura6,7.
Ortocheratologia
L’ortocheratologia implica l’applicazione di una lente RGP in
modo tale da indurre una modificazione di curvatura della cornea allo scopo, anche se solo temporaneo, di ridurre miopia e
astigmatismo secondo regola. L’aumentato interesse e l’utilizzo
di questa tecnica è derivato da una più ampia disponibilità di
strumentazione che consente di misurare e monitorare la topografia corneale (videocheratoscopio), lenti a geometria inversa
che permettono un maggior controllo e rapidità di cambiamento della curvatura corneale e lenti a contatto RGP con permeabilità all’ossigeno (Dk) più elevato approvate per l’uso durante
il sonno, così da consentire il porto notturno e la rimozione
durante le ore di veglia.
Idealmente, una lente bene applicata dovrebbe indurre un appiattimento della cornea centrale riducendo così la miopia ed
evitando al contempo un astigmatismo indotto (Figura 9). Una
riduzione media tende ad essere compresa tra 1.50 e 2.00D con
eliminazione della metà dell’astigmatismo corneale. È tuttavia
difficile prevedere l’entità del cambiamento.
La ricerca ha mostrato una relazione tra la superficie corneale e
i cambiamenti indotti.
L’ortocheratologia è una tecnica di applicazione delle lenti a
contatto RGP altamente laboriosa e specializzata che esula
dall’ambito del presente capitolo. I professionisti dovrebbero
tuttavia essere a conoscenza dei principi base. Informazioni più
dettagliate sull’applicazione e successiva manutenzione sono
reperibili in letteratura 8.
77
Cap. 6 - Applicazione di lenti a contatto rigide
Conclusioni
I molti parametri disponibili consentono al professionista
di poter valutare l’applicazione ottimale per una lente rigida.
Nonostante la geometria delle lenti sia disponibile per molti,
comfort e acuità visiva ottimali non devono essere compromessi se gli ideali applicativi non possono essere raggiunti.
Laboratori specializzati possono progettare lenti secondo richieste specifiche, se è necessario. Come con tutta la pratica
contattologica, si deve adottare un approccio sistematico. Nessuna modifica ai parametri delle lenti va apportata a meno che
non ci sia un motivo ragionevole.
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© Johnson & Johnson Medical Holding S.p.A 2009
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