Ruolo del medico di medicina generale nella prevenzione integrata

LE FRONTIERE DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE
IX CONGRESSO NAZIONALE SISDCA
Roma, 26-27 Febbraio 2016
Ruolo del medico di medicina generale
nella prevenzione integrata dei disturbi dell'alimentazione
GRAZIELLA RAITERI
Ruolo del medico di medicina generale
Partendo dal caso di Chiara........
il pediatra /medico di famiglia cosa può fare?
Rilevare l'anamnesi familiare caratterizzata
dal sovrappeso (madre,padre),obesità(nonna)
Rilevare l'eccesso ponderale di Chiara fin
dall'età infantile
Quando iniziare una prevenzione nel
setting delle cure primarie?
• Una prevenzione primaria può essere organizzata a un primo
livello rivolgendo l'attenzione alle attività centrali dell'infanzia:
mangiare, dormire, giocare.
• Per quanto riguarda l’alimentazione si devono focalizzare tre
comportamenti:
– L'allattamento al seno previene l'obesità (Owen,2005) (Li RW, 2010);
– Mangiare appropriate porzioni;
– Limitare il consumo di bevande dolcificate.
Compiti pratici PLS e MMG
• Per quanto riguarda l’alimentazione si devono
focalizzare tre comportamenti:
o L'allattamento al seno previene l'obesità (Owen,2005) (Li RW, 2010);
o Mangiare appropriate porzioni;
o Limitare il consumo di bevande dolcificate
• Per quanto riguarda il dormire
o La durata breve del riposo può essere un rischio di obesità infantile
(Chen, 2008)
o no TV in camera, biberon.
• Per quanto riguarda i giochi:
o Permettere il movimento in sicurezza;
o Limitare il tempo davanti alla TV
Gli adolescenti obesi sono a significativo rischio di sviluppare un disturbo
dell’alimentazione, ma a causa del peso elevato i loro sintomi spesso non
vengono riconosciuti e quindi non trattati.
I pazienti con una storia di eccesso di peso, sia sovrappeso o obesi,
rappresentano una cospicua percentuale di quanti si presentano per il trattamento
dei DA. I sintomi in questi pazienti non sono limitati al binge eating o a
comportamenti bulimici.
E’ essenziale che i sintomi di DA siano sul radar di ogni professionista,
indipendentemente dal peso del paziente. Vi sono molti esempi di DA che si sono
sviluppati nel contesto dei tentativi di adolescenti obesi di ridurre il loro peso.
Disordini del comportamento devono essere identificati precocemente al fine
dell’intervento più adeguato e soprattutto integrato.
"I risultati suggeriscono che gli adolescenti con una storia di
sovrappeso o obesità rappresentano una percentuale
significativa di adolescenti in cura per disturbi alimentari
restrittivi.
Negli adolescenti che hanno una storia di eccesso
ponderale i DA impiegano più tempo ad essere identificati:
di conseguenza possono avere una prognosi peggiore.”
Ruolo del medico di medicina generale
Partendo dal caso di Chiara........
il pediatra /medico di famiglia cosa può fare?
Supportare la famiglia ad una presa in carico
adeguata del problema “gestione di una sana
alimentazione”(non ricorso a dieta ipocalorica
rigida e acritica,incentivare la programmazione
dei pasti,ecc)
Ruolo di pediatri (PLS) e MMG
Aiutano le famiglie a riconoscere le
conseguenze sulla salute correlate al
peso del loro bambino;
Assistono le famiglie nel perseguire
obiettivi di stili di vita salutari;
Supportano le decisioni della famiglia nel
fare cambiamenti salutari.
Diez W, “Health plan's role in preventing overweight in children and adolescents”. Health Aff, 2007
Compiti pratici PLS e MMG
(M.Vine,2013 Expanding the Role of Prymary Care in the Prevention and treatment of
Childhood Obesity: A Review of clinic- and community-based recommendations and
interventions):
•
Rilevazione BMI/carte di crescita in percentili (Koplan, 2005), (Colange,
2010, “Screening for obesity in children and adolescents: US preventive service task
force recommendation statement”);
•
Anamnesi familiare e personale;
•
Monitoraggio dieta e attività fisica.
Kubrik (“Providing obesity prevention counseling to children during a primary care clinic
visit:result from a pilot study”, Journal of the American Dietetic Association, 2008) →
Brochures educazionali in sala d'attesa: “Kid's goal board”, “Parent Tip Board”.
Perrin (“Obesity prevention and the primary care pediatrician's office”, Current Opinion in
Pediatrics, 2007) → MMG ed educazione terapeutica.
Step
Intervention activity
Approximate
time
Step 1
Mother completes Steps to Growing Up Healthy Survey in the
5 minutes
waiting room providing information on child’s eating, activity, and
health habits
Step 2
Clinician/nurse reviews Steps Survey with mother, affirms areas
of positive health behaviors
Step 3
Clinician/nurse focuses mother’s attention on 4 key behavioral
1 minute
targets, assesses interest and confidence in addressing areas where
mother reports obesogenic behaviors
Step 4
Clinician/nurse and mother agree upon behavior the mother is
ready and able to change
30 seconds
Step 5
Behavioral goal is document using a written contract signed by
clinician/nurse and mother
30 seconds
Step 6
Clinician/nurse provides mother with an educational handout
specific to the selected goal
30 seconds
1 minute
Clinician/nurse provides monthly self-monitoring calendar for
30 seconds
track goal
“Steps to Growingmother
up Healthy:to
a pediatric
primaryprogress
care based obesity prevention program for young children”, Gorin, BMC Public Health, 2014
Step 7
MMG ed educazione terapeutica.
• Informare gli adolescenti che le diete, ed in particolare i comportamenti non salutari
di controllo del peso, possono essere controproducenti.
• Promuovere comportamenti positivi di alimentazione ed attività fisica che possano
essere mantenuti regolarmente nel tempo.
• Non usare l’insoddisfazione corporea come una motivazione al cambiamento.
Invece,
• Aiutare i giovani a prendersi cura dei loro corpi di modo che essi vogliano crescere
mangiando e muovendosi in modo sano e parlando bene di sé
• Incoraggiare le famiglie ad avere pasti regolari e piacevoli
• Incoraggiare le famiglie a non parlare del peso, ma agire in modo da aiutare i
giovani a raggiungere un peso che corretto
• Prendere atto che i giovani in sovrappeso hanno avuto esperienze di derisione per
il peso e affrontare il problema con loro e le loro famiglie
raccomandazione di grado A, livello della prova 1, Neumark-Sztainer 2009 e 2009
Prevenzione dei disturbi alimentari
Impegnarsi nella formazione continua in materia di comportamenti sani,
pratiche e credenze sul cibo, alimentazione, esercizio fisico e peso corporeo
per i giovani (“Eating disorders: A Professional Resource for General Practitioners” www.nec.com.au)
Parlando con gli adolescenti, è bene essere consapevoli di possibili rischi,
fattori scatenanti e perpetuanti collegati con i problemi di alimentazione e di
esercizio fisico.
(The Canadian Pediatric Society, Best practice guidelines, 2004)
Scoraggiare la mania delle diete, digiuno, saltare i pasti, assumere
integratori per raggiungere la perdita di peso;
Avvisare gli adolescenti di evitare qualsiasi schema di perdita di peso che
cerchi di vendere a loro pillole, integratori vitaminici o sostitutivi alimentari.
Ruolo del medico di medicina generale
Partendo dal caso di Chiara........
il pediatra /medico di famiglia cosa può fare?
Individuare i fattori predisponenti un DCA
(oltre all'obesità in età infantile ,situazione
familiare di separazione,commenti negativi sul
corpo da parte dei coetani)
Intercettare i segnali precoci del DCA
DA e MMG
Raramente o mai una paziente ci dirà:
“SONO ANORESSICA O BULIMICA”
ma ci porterà segni e sintomi da cui potremo sospettarlo
DCA e MMG
Sintomi e segni rilevabili in un ambulatorio di MG
- perdita di peso corporeo (variazioni in anamnesi di 5 kg)
- Assenza di mestruazioni
- Vomito (dopo attenta ed esperta anamnesi)
- Abuso di lassativi e diuretici (dopo attenta ed esperta
anamnesi)
- Ipotensione, bradicardia
- Freddo agli arti
- Alterazione basi denti (perimolisi)
- Fragilità ossea (osteoporosi) e unghie
- Frequenti recidive fenomeni flogistico infettivi
- Disfagia, dispepsia
SCOFF
(Positivo se >2 risposte)
Cotton, Ball, Robinson, 2003, riportano come
meglio identificative nello screening le seguenti
domande:
Il peso influenza il modo con cui ti senti?
Sei soddisfatto delle tue abitudini alimentari?
Screening per gruppi ad alto rischio
Adolescenti
Donne, soprattutto in periodi particolari di transizione della loro
vita (indirizzare gli interventi preventivi nei confronti delle donne
con ideazione nei confronti del peso e della forma)
Donne con PCO o diabete
Atlete (fitness competitivo, danza); nei maschi valutare con
attenzione l'esercizio fisico praticato con lo scopo di rendere il
corpo più muscoloso
Persone con storia familiare di un disturbo alimentare
Persone alla ricerca di aiuto per perdere peso
Screening per gruppi ad alto rischio
Adolescenti e giovani donne con
IMC basso o elevato
preoccupazioni per il peso e la forma del corpo
disturbi mestruali o amenorrea
sintomi dispeptici e problemi psicologici.
Documento di consenso degli esperti italiani su Obesità e
Disturbi dell’Alimentazione
Setting di cura
- Indicazioni essenziali per il primo livello di cura
PRIMO LIVELLO
Cure primarie (PLS, MMG) e SIAN: promozione di stili di vita sani
Capacità di riconoscere i fattori di predisposizione
Capacità di sorvegliare e valutarne l’evolutività
Capacità di effettuare Interventi di correzione di stili di vita non salutari
Saper riconoscere i segnali di allarme
Monitorare e indirizzare verso livelli di cura pluridisciplinari integrati
Evitare il ritardo diagnostico
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Trattamento dei casi lievi
Intervento motivazionale ed educativo
Intervento strutturato in modo idoneo al
contesto della medicina generale (incontri brevi
e frequenti e forte rapporto di fiducia)
Il colloquio motivazionale deve essere
affiancato da un intervento educativo che
informi in modo scientifico e non terroristico la
paziente dei rischi medici e psicologici del suo
disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e
dei risultati che può ottenere
(Quaderni del Ministero della Salute)
INTERVENTI PER MODIFICARE I FATTORI
DI RISCHIO COLLEGATI ALLO STILE DI
VITA NELLE CURE PRIMARIE
The role of primary health care in preventing the onset of chronic disease, with a particular focus on the lifestyle
risk factors of obesity, tobacco and alcohol. Mark Harris, Centre for Primary Health Care and Equity, UNSW, January
2008
RACGP SNAP guide. Available at www.racgp.org.au.
FOLLOW UP
Rinforzare il paziente a perseverare nel seguire il
programma specialistico intrapreso
•Stabilire un contatto con lo specialista qualora si verifichino
crisi nell'adesione al trattamento
Monitorare il buon andamento dei comportamenti del
paziente dopo la remissione e la conclusione della terapia
specialistica, rassicurandolo e consigliandolo a
perseverare nell'attuazione del percorso prescritto e a
diffidare dei pensieri disfunzionali circa il peso e la forma
del corpo che dovessero riaffiorare
(Quaderni del Ministero della Salute)
Follow up del paziente
Condivisione degli obbiettivi
Azione di rinforzo
Possibilità di colloquiare
(numeri tel dedicati / cellulari / vie preferenziali)
Conoscenza dei segnali di scompenso della patologia
Stringere e rinforzare buona alleanza terapeutica
col paziente
Documento di consenso degli esperti italiani su Obesità e
Disturbi dell’Alimentazione
Setting di cura - Principi generali:
- team approach
- setting multipli
PRIMO LIVELLO
Cure primarie (PLS, MMG) e SIAN: promozione di stili di vita sani
SECONDO LIVELLO
Ambulatorio specialistico (ambulatorio nutrizionale SIAN, ambulat. endocrinologico)
TERZO LIVELLO
Day hospital, day service, centro diurno, (Centro provinciale DCA)
QUARTO LIVELLO
Riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica
QUINTO LIVELLO
Ricoveri H24
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