Modulo di Richiesta Informazioni sui Farmaci al CIFAV

CIFAV -Onlus
Via F. Gallini, 2 33081 Aviano (PN)
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Modulo di Richiesta Informazioni sui Farmaci al CIFAV
DA INVIARE a: CIFAV-Onlus, Via F. Gallini, 2, Aviano (PN)
Data della richiesta ……………….
FAX: 0434-659743
Urgente SI NO mail: [email protected]
(NB: non è previsto l’invio della risposta via fax)
INDICARE:
Professionista sanitario
Cittadino
Paziente
Altro _____________
Cognome
(facoltativo)
Nome (facoltativo)
Formulate qui la vostra richiesta di informazioni o le vostre domande
(barrare le caselle in caso di risposta affermativa):
Acconsento ad essere ricontattato per ulteriori informazioni sulla
problematica da me proposta, affichè il CIFAV possa elaborare una risposta il
più possibile completa ed appropriata.
Recapito telefonico: _________________
e-mail _________________
Il mio Medico di Medicina Generale è già informato della problematica da me
segnalata
Assumo altri farmaci/integratori/sostanze naturali?
___________________________________________________________
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ad una maggior comprensione delle problematiche da Lei formulate.
Tale risposta non può assolutamente sostituire quanto Le è già stato o Le verrà indicato dal Medico, unica figura professionale in grado di formulare
una diagnosi e prescrivere una terapia. La risposta non può in alcun caso essere interpretata o utilizzata come documento medico-legale, in quanto il
Centro CIFAV non è tenuto a seguire il caso clinico nella sua complessità.
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indicando il Codice Fiscale dell’Associazione: 91074590935
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All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs 196/2003. Previa richiesta rivolta al titolare del
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