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Dr Roberto Anichini Direttore Servizi di Diabetologia USL3 PISTOIA conflitto d’interessi Il sottoscritto Anichini Roberto ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009 dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Eli-Lilly, MSD, Novartis, Novo-Nordisk, Boehringer Ingelheim, Sanophi Aventis, BMS, ASTRA ZENECA La strada da percorrere 1. Quale Approccio terapeutico nel Paziente diabetico ? 2. Quale Algoritmo terapeutico “cucito addosso” al singolo paziente o a singoli gruppi di pazienti: esistono differenze di genere nella scelta di un trattamento ipoglicemizzante??. Argomenti chiave ALGORITMI E NUOVI FARMACI. QUALI ASPETTI PRIVILEGIARE NELLA SCELTA DEL FARMACO. Terapia ipoglicemizzante nel diabete tipo 2 Insuline rapide (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline intermedie (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline premiscelate (DNA-ricombinanti e analoghi) Insuline a durata protratta (analoghi) Biguanidi (metformina) Sulfoniluree e glinidi (repaglinide) Inibitori alfa-glucosidasi (acarbosio) Glitazoni (pioglitazone) Inibitori DPP-4 (gliptine) Agonisti dei recettori GLP-1 Inibitori SGLT2 (gliflozine) Nuovi farmaci all’orizzonte per la terapia del diabete tipo 2 • Nuovi agonisti del recettore di GLP-1 • Nuovi inibitori di DPP-4 anche a lunga durata di azione • Nuovi inibitori SGLT2 • Nuovi analoghi dell’insulina • Nuovi agonisti e modulatori PPAR • Attivatori della glucochinasi • Antagonisti dei recettori del glucagone • Agonisti di GPR (trasportatore dei FFA) • Antagonisti di interleuchina-1 • Inibitori di 11β-idrossisteroide deidrogenasi tipo 1 • Altri Anti-diabetic compounds Timeline dapaglifozin canaglifozin 2008 exenatide 2009 2010 2011 liraglutide exenatide LAR 2012 2013 taspoglutide lixisenatide sitagliptin saxagliptin linagliptin vildagliptin alogliptin dutogliptin 7 tofoglifozin 2014 albiglutide semaglutide Sfide QUALI RISULTATI VOGLIAMO RAGGIUNGERE ?? Le sfide nel trattamento del diabete tipo 2 • Il diabete tipo 2 è una patologia progressiva caratterizzata da: • • • • Declino della funzionalità delle beta-cellule Deterioramento del controllo glicemico Complicanze microvascolari Aumento del rischio di malattia cardiovascolare Obbiettivi Terapeutici 1. Raggiungere i targets terapeutici (stabilità) 2. Ridurre la morbilità e la mortalità CV 3. Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche Modificare aspetti caratteristici DMT2: • Preservare la funzione pancreatica nel tempo • Ridurre Insulinoresistenza o gli altri fattori responsabili iperglicemia • Basso rischio ipoglicemie • Controllo del peso • Safe del prodotto CV QUALE CONTROLLO METABOLICO ?? QUALI FARMACI ?? Algoritmo per la terapia del diabete Enzo Bonora, Antonio Ceriello, Luca Pani Roma, 22 gennaio 2015 15 Ritorniamo obiettivi • Scegliamo il farmaco giusto alla persona giusta: • • • • Raggiungere i targets terapeutici (stabilità) Ridurre la morbilità e la mortalità CV Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche Modificare aspetti caratteristici DMT2: • Preservare la funzione pancreatica nel tempo • Ridurre Insulino resistenza • Controllo del peso • Basso rischio ipoglicemie • Safe del prodotto The UKPDS demonstrated loss of glycemic control with time 9 HbA1c (%) Conventional 8 Intensive 7 Upper limit of normal = 6.2% 6 0 0 3 6 9 12 15 Years from randomization Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853. Il compenso glicemico peggiora man mano che la funzione beta-cellulare si riduce Diagnosi di Diabete di Tipo 2 Funzione ß-Cell (%) 100 80 60 40 20 Normal glucose tolerance 0 -12 -10 Impaired glucose tolerance -8 -6 Type 2 diabetes -4 -2 0 2 Anni dalla diagnosi di Diabete di Tipo 2 Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258. 4 6 Step by step (controllo metabolico) Efficacia terapeutica Step by step (controllo metabolico) I fattori per la fenotipizzazione dei pazienti e le scelte terapeutiche personalizzate Età Durata del diabete Aspettativa di vita Peso corporeo Complicanze cardiovascolari e renali Rischio di ipoglicemia e suo impatto su vita e attività del paziente Variabilità glicemica e prevalente ipoglicemia a digiuno e post prandiale ESISTE UNA SPECIFICITA’ DI GENERE ??? Del Prato S, Int J Clin Pract 2010; 64: 295 –304 Pozzilli P, Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 –244 Età Anziano Rischio di ipoglicemia Giovane Ottimizzazione Hb glicata Comorbilità per prevenzione Ridotto VFG complicanze Ricordare la «età biologica» Ottimizzazione metabolismo energetico Pozzilli P, Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 –244 Management of Hyperglycemia in T2DM: A Patient-Centered Approach - ADA/EASD Position Statement 2015 Update Inzucchi S E et al - Diabetes Care 2015; 38:140-149 Impiego degli antidiabetici orali nell’insufficienza renale INSUF. RENALE LIEVE INSUF. RENALE MODERATA INSUF. RENALE SEVERA ESRD DIALISI OK dose ridotta e monitoraggio NO NO NO 100 mg x 1 50 mg x1 25 mg x 1 25 mg x 1 25 mg x 1 VILDAGLIPTIN 50 mg x 2 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 SAXAGLIPTIN 2,5 mg x 1 2,5 mg x 1 con cautela 5 mg x 1 METFORMINA SITAGLIPTIN (cautela > 75 aa) con cautela formulazione non disponibile formulazione non disponibile NO NO 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 EXENATIDE OK Cautela (5->10) NO Exe LAR NO NO NO LIRAGLUTIDE OK NO NO NO NO Glibenclamide: dose ridotta e monitoraggio PER TUTTE le SU dose ridotta e monitoraggio NO NO NO non racc >75 aa OK Attenzione alla titolazione NO NO NO PIOGLITAZONE OK OK OK NO NO ACARBOSE OK OK NO NO NO DAPAGLIFOZIN OK NO NO NO NO (cautela > 75 aa) LINAGLIPTIN SULFANILUREA REPAGLINIDE Adattato da: http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-eb2.html UKPDS: Observational data for a 1% decrease in HbA1c Any Diabetesdiabetes-related related endpoint death All Myocardial cause mortality infarction Stroke Peripheral vascular Microvascular Cataract disease extraction disease* Percentage reduction in relative risk corresponding to a 1% fall in HbA1c 0 –5 –10 21% 21% 14% 14% 12% † ‡ 43% 37% 19% –15 –20 –25 –30 † † † † –35 –40 † –45 –50 –55 *Lower extremity amputation or fatal PVD †P < 0.0001; ‡P = 0.035 Error bars = 95% CIs † Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. Obbiettivi Terapeutici • Raggiungere i targets terapeutici (stabilità) • Ridurre la morbilità e la mortalità CV • Ridurre incidenza complicanze microangiopatiche • Modificare aspetti caratteristici DMT2: • Preservare la funzione pancreatica nel tempo • Ridurre Insulino resistenza • Basso rischio ipoglicemie • Controllo del peso • Safe del prodotto CV GLP-1 Modulates Numerous Physiological Functions Gastric emptying Brain Stomach Pancreas: Insulin biosynthesis and secretion Neuroprotection Appetite Pancreas -cell proliferation Artery -cell apoptosis GLP-1 Glucagon secretion Liver Insulin sensitivity GI tract Cardioprotection Cardiac output Glucose production Heart Muscle Modified from Drucker DJ. Cell Metab 2006;3:153-165. Quando L’ Obiettivo è Evitare Ipoglicemia Adapted recommendations when goal is to avoid hypoglycemia ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM: General Recommendations Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149. Farmaci ipoglicemizzanti e ipoglicemia Trattamento ipoglicemizzante intensivo Riduzione complicanze Miglioramento qualità vita Riduzione complicanze Riduzione costi correlati al diabete Aumento rischio di ipoglicemia Aumento mortalità cardiovascolare Aumento mortalità per tutte le cause Peggiore qualità vita/minore aderenza alla terapia Aumento ospedalizzazione Aumento costi correlati al diabete Rate of severe hypoglycemic events (per 100 patients/year) Higher rate of severe hypoglycaemia with intensive glycaemic control 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 HbA1c Conv Gly Ins 7.9% 7.1% 7.2% Stand Int 7.3% 6.5% Stand Int 7.5% 6.4% Stand Int 8.4% 6.9% 1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–53; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72; 3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129–39 Risk factors for hypoglycaemia • Age* • Drugs • Duration of insulin treatment • Strict glycaemic control • Impaired awareness of hypoglycaemia • History of previous severe hypoglycaemia Age-specific considerations regarding Hypoglycemia • RenalMany failure young people with diabetes are at risk for hypoglycemia because of the erratic Pediatric Geriatric eating and exercise habits typical in this age group. Elderly individuals may have hypoglycemia unawareness (i.e., they do not experience the early symptoms of hypoglycemia). This is particularly concerning because the blood glucose level continues to drop and may reach very serious levels (< 40 mg/dl) before hypoglycemia is recognized and treated. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92; Cryer. Diabetes 2008;57:3169–76; Tomky D. Diabetes spectrum 2005;18:39-44 Invecchiamento e rischio di ipoglicemia Gli studi ACCORD e ADVANCE hanno dimostrato associazione significativa tra età avanzata e rischio di ipoglicemia severa Studio ACCORD : aumento del 3% rischio di HMA (HMA: Hypoglycemia requiring Medical Assistance ) per ogni anno di età Dati analoghi nello studio ADVANCE Studio retrospettivo di coorte (20.000 pazienti con età > 65 anni, nel Tennessee): rischio maggiore di ipoglicemia severa nei pazienti più anziani rispetto ai pazienti con età compresa tra 65 e 69 anni (età 70-74:RR 1.1; età 75-79: RR 1.5; età > 80: RR 1.8) BMJ, 2010 N Engl J Med. 2010 Arch Intern Med. 1997 Adverse outcomes among patients with type 2 diabetes experiencing severe hypoglycaemia Total patient sample: 11140 Zoungas. S N Engl J Med 2010;363:1410–8, for the ADVANCE Collaborative Group Diabetes increases the risk of hypoglycaemia in patients with chronic kidney disease Risk for hypoglycaemia of varying severity and adjusted incidence rate ratio classified by presence or absence of CKD and diabetes N=243222 Incident rate ratios 8.43 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Mean age of patients with CKD 73 years 7.21 4.09 3.56 1.62 1 1.58 3.28 1 1.66 +CKD, +diabetes -CKD, +diabetes 1.53 +CKD, -diabetes 1 -CKD, -diabetes Glucose <50 mg/dl Glucose <60 and ≥50 mg/dl Glucose <70 and ≥60 mg/dl Moef MF. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1121-7 Severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia is frequent condition in older patients Age distribution of type 2 diabetic patients with severe sulphonylurea-induced hypoglycaemia 60 N=139 Number (n) 50 40 30 20 10 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Decades of age (years) 10% of all reported cases of severe hypoglycaemia were related to treatment with sulphonylureas Holstein A. Expert Opin Drug Saf 2010;9(5):675-81 IPOGLICEMIA nell’anziano - Ischemia (miocardica e cerebrale) - Aritmie - Cadute - Demenza King Crimson – In the court of the Crimson King - 1969 Quando L’ Obiettivo è Evitare L’aumento di Peso Adapted recommendations when goal is to avoid weight gain ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM: General Recommendations Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149. Quando L’ Obiettivo è ridurre il costo della terapia Adapted recommendations when goal is to minimize costs ADA/EASD 2015: Antihyperglycemic Therapy in T2DM: General Recommendations Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140-149. Utilizzo Farmaci nell’ insufficienza renale QUALI UTILIZZARE E QUALE EVITARE?? Metformina e insufficienza renale VFG > 60 ml/min 45 ÷ 60 ml/min 30 ÷ 45 ml/min < 30 m/min Non contraindicazioni renali per metformina Monitorare funzionalità renale annualmente Continuare l‘uso Controllo della funzionalità renale ogni 3-6 mesi Prescrivere metformina con cautela Usare una dose più bassa (metà della dose massima ) Controllare molto frequentemente la funzione renale (ogni 3mesi ) Interrompere metformina Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Diabetes Care 2011;34:1431-37 Impiego degli antidiabetici orali nell’insufficienza renale INSUF. RENALE LIEVE INSUF. RENALE MODERATA INSUF. RENALE SEVERA ESRD DIALISI OK dose ridotta e monitoraggio NO NO NO 100 mg x 1 50 mg x1 25 mg x 1 25 mg x 1 25 mg x 1 VILDAGLIPTIN 50 mg x 2 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 50 mg x 1 SAXAGLIPTIN 2,5 mg x 1 2,5 mg x 1 con cautela 5 mg x 1 METFORMINA SITAGLIPTIN (cautela > 75 aa) con cautela formulazione non disponibile formulazione non disponibile NO NO 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 5 mg x 1 EXENATIDE OK Cautela (5->10) NO Exe LAR NO NO NO LIRAGLUTIDE OK NO NO NO NO Glibenclamide: dose ridotta e monitoraggio PER TUTTE le SU dose ridotta e monitoraggio NO NO NO non racc >75 aa OK Attenzione alla titolazione NO NO NO PIOGLITAZONE OK OK OK NO NO ACARBOSE OK OK NO NO NO DAPAGLIFOZIN OK NO NO NO NO (cautela > 75 aa) LINAGLIPTIN SULFANILUREA REPAGLINIDE Adattato da: http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-eb2.html Studi sugli effetti degli agenti antiiperglicemizzanti sugli outcomes cardiovascolari SAFE CV FDA Now Requires CVOTs With New Submissions • Owing to the potential for CV risk with drugs for T2DM, in December 2008, the FDA issued new guidance for all diabetes drugs in development: Manufacturers of diabetes drugs and biologics need to provide evidence that therapy will not increase the risk of CV events More robust and adequate design and data collection are required for Phase 2/3 clinical trials: New diabetes therapies should not increase CV risk compared with current therapies, especially when used by older patients and in those with advanced diabetes or renal impairment Trials should include patients at higher risk of CV events CV events occurring during clinical trials should be analyzed by independent committees This includes major events (CV mortality, MI, and stroke) and can also include hospitalization for ACS, urgent revascularization procedures, and other end points FDA. December 2008. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidance Compliance Regulatory Information/Guidances/ucm071627.p. Accessed Aug 12, 2013. 54 Cardiovascular Outcomes trial for diabetes 1 2012 2013 2014 2015 2016 CAROLINA 2 interims analysis Linagliptin BI/Lilly (2016) SAVOR TIMI 53 Saxagliptin AZ/BMS (7/’13) EXAMINE Alogliptin Takeda (12/’13) LEADER 4 Liraglutide Novo (1/’16) TECOS Sitagliptin Merck (12/’14) SUSTAIN 6 Semaglutide Novo (1/’16) ELIXA Lixisenatide Sanofi (5/’14) DPP4 GLP1 GPR40 SGLT2 PPARa/g 1 CANVAS (interim) Canagliflozin J&J reported @FDA ACM) 2017 CANVAS (interim) 3 Canagliflozin J&J (‘15) AleCARDIO Aleglitazar Roche (5/’15) 2018 2019 2020 CAROLINA Linagliptin BI/Lilly (9/’18) REWIND Dulaglutide Lilly (4/’19) Omarigliptin Merck (10/’17) NCT01455896 ITCA650 Intarcia (7/’18) EXSCEL Exenatide BMS/AZ (3/’17) TAK-875 Takeda (12/’18) CANVAS Canagliflozin J&J (6/‘18) C-SCADE 8 Empagliflozin BI/Lilly (3/’18) AlePREVENT Aleglitazar Roche (8’/18) DECLARE Dapagliflozin BMS/AZ (04/’19) Expected dates for completion of primary endpoint (source: clinicaltrials.gov, accessed 04/2013) Interims data ~2016; 2nd Linagliptin CV outcomes trial vs PBO (CARMELINA) expected to start in 2013, per primary CI (tbc) results in 2018 3 Per Janssen commentary at FDA ACM, next CV meta-analysis planned after 500 events- expected in 2015 4 per Novo interims analysis possible in 2014/15 if required for review of obesity sNDA 2 Cardiovascular Outcome Trials Will Not Tell Us Which (If Any) Agent is Superior For CV Outcomes TECOS: Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin Started Dec 2008; Estimated completion Dec 2014 Time to 1st occurence of composite CV outcome (>14 000 patients; documented CV disease) EXAMINE: EXamination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs Standard CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome Started Sept 2009; Estimated completion Dec 2013 Time to 1st occurence of primary major adverse cardiac events (~5 400 acute coronary syndrome patients) Results of the 1st two SAVOR: Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus EXSCEL: Started May 2010; Estimated completion Jul 2013 trials to report To evaluate the effect on major CV events (~12 000 high CV risk patients) (SAVORTIMI and EXenatide Study of Cardiovascular Event Lowering ELIXA: EXAMINE) Started June 2010; Estimated completionhave Mar 2017; Superiority design To evaluate the effect of exenatide (once weekly) recently been on major CV events (>9 000 patients) Evaluation of CV Outcomespublished in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus after Acute Coronary Syndrome During Treatment with AVE0010 (LIXizenAtide) Started June 2010; Estimated completion Jan 2015 Time to 1st occurence of primary major adverse cardiac events (~6 000 acute coronary syndrome patients) LEADER: Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results Started Aug 2010; Estimated completion Jan 2016 To evaluate the effect of liraglutide on CV outcomes (~9 000 high CV risk patients) CAROLINA: CARdiovascular Safety Of LINAgliptin Started Nov 2010; Estimated completion Sept 2018; Active comparator (glimepiride) Time to 1st occurence of major CV events (~6 000 high CV risk patients) Will not allow comparison between different agents Differences in trial design, inclusion/exclusion criteria, composite endpoints Risk of false-neutral results Concomittant CV therapy likely to reduce both positive and negative findings AZIONI DIRETTE ED INDIRETTE DI PROTEZIONE CARDIACA DEL GLP1 57 GLP 1 RECETTORE DEL CARDIOMIOCITA 59 SAVOR-TIMI Primary End Point EXAMINE CV Death Earlier and Appropriate Intervention May Improve Patients’ Chances of Reaching Goal Del Prato’s Conceptual Approach Diet and OAD exercise monotherapy OAD OAD up-titration combination OAD + multiple daily OAD + insulin basal insulin injections HbA1c Goal 10 Mean HbA1c of patients 9 8 7 6 Duration of diabetes Conventional stepwise treatment approach OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345-1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd. Earlier and more aggressive intervention approach Utilizzo risorse Accesso cure Specificita fenotipiche Obiettivi specifici (obesità , cicli ormonali, ……….. Qualità e obiettivi di vita UTILIZZO FARMACI ANTIDIABETICI ORALI E GENERE Diabetes Care 36:3162–3168, 2013 Diabetes Care 36:3162–3168, 2013 Montilla S et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2014) 24, 1346e1353 Use of pharmacologic treatments for diabetes, hypertension and dyslipidemia according to gender in AMD Annals. L’azione prioritaria prevede un’indagine a scopo conoscitivo sulla prescrizione di farmaci antidiabetici nel nostro territorio, usando database di flusso per la prescrizione dei farmaci in oggetto nelle singole aziende sanitarie, linkandolo con dataset di pazienti diabetici. Obbiettivi dell’indagine saranno valutare: 1. differenze di genere nella prescrizione dei farmaci antidiabetici tradizionali (metformina, sulfaniluree ed insuline) unendo dati di prescrizione a dati clinici (HbA1c, durata di malattia, tipo di diabete, comorbidità), 2. differenze di genere nella prescrizione dei farmaci antidiabetici nuovi (DPP-4 inibitori, e analoghi del GLP1, 3. correlazione tra tale prescrizione con indicatori di percorso della malattia diabetica (Guideline Composite Indicator) nei due sessi. INDICATORI AMD Elaborazione del pazienti 23/01/2015 diabetici di tipo 1 e 2 Periodo analizzato ai fini del calcolo degliusl3 indicatori dal 1/1/2014 al pistoia 31/12/2014 GENERALI / RAPPORTO CON DIABETICI ATTIVI Indicatore Tipo 01 - Distribuzione per classificazione diabete 02 - Numero primi accessi 03 - Distribuzione per sesso della popolazione assistita Perc. 305 2,83% Pazienti tipo 2 Bon. Maschi 04 - Età media della popolazione assistita Num. Perc. Bon. 9811 91,08% 19 Femmine 05 - Distribuzione della popolazione assistita per 9 classi d’età Pazienti tipo 1 Num. 767 100,00 % 100,00 142 46,56% % 163 53,44% 100,00 % 49,5 <= 5 0 0,00% da 5 a 15 0 0,00% da 15 a 25 14 4,59% da 25 a 35 38 12,46% da 35 a 45 76 24,92% da 45 a 55 76 24,92% da 55 a 65 51 16,72% da 65 a 75 33 10,82% >75 17 5,57% 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % 5245 53,46% 100,00% 4566 46,54% 100,00% 71,1 100,00% 0 0,00% 100,00% 1 0,01% 100,00% 6 0,06% 100,00% 30 0,31% 100,00% 184 1,88% 100,00% 772 7,87% 100,00% 1870 19,06% 100,00% 3120 31,80% 100,00% 3828 39,02% 100,00% DI RISULTATO INTERMEDIO Pazienti tipo 1 Indicatore Tipo 19 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) per tipo di diabete Perc. Pazienti tipo 2 Bon. Num. 75,08% 7,3±1,33 61,45% Solo dieta 6,3±0,55 60,31% Solo ipoglicemizzanti 7,1±0,95 60,31% Solo insulina 7,9±1,36 60,31% Insulina e ipoglicemizzanti 8,3±1,35 60,31% 18 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) Num. 8,1±1,32 Perc. Bon. Tipo1 Tipo2 Secondario Altro 20 - HbA1c (normalizzata a 6) media e d.s. (ultimo valore) per tipo di trattamento nei DM tipo 2 21 - Andamento per 5 classi della HbA1c (normalizzata a 6) 22 - HbA1c (normalizzata a 6) media (ultimo valore) per 9 classi di età 23 - Soggetti con HbA1c (normalizzata a 6) <= 7.0% <= 6.0 12 5,24% 75,08% 682 11,31% 61,45% Tra 6.1 e 7.0 31 13,54% 75,08% 2210 36,66% 61,45% Tra 7.1 e 8.0 79 34,50% 75,08% 1776 29,46% 61,45% Tra 8.1 e 9.0 59 25,76% 75,08% 811 13,45% 61,45% >9.0 48 20,96% 75,08% 550 9,12% 61,45% <= 5 0 0,00% 75,08% 0 0,00% 61,45% da 5 a 15 0 0,00% 75,08% 0 0,00% 61,45% da 15 a 25 8,33 5,24% 75,08% 6,69 0,07% 61,45% da 25 a 35 8,18 13,10% 75,08% 6,93 0,43% 61,45% da 35 a 45 7,94 25,33% 75,08% 7,63 2,06% 61,45% da 45 a 55 8,05 23,58% 75,08% 7,49 8,77% 61,45% da 55 a 65 8,65 16,59% 75,08% 7,37 20,78% 61,45% da 65 a 75 7,56 10,92% 75,08% 7,32 33,55% 61,45% >75 7,93 5,24% 75,08% 7,31 34,33% 61,45% 43 18,78% 75,08% 2892 47,97% 61,45 Nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, le sulfoniluree sono ancora largamente impiegate nell’anziano Metformina 1 2477 2417 4894 49,72% Metformina e sulfonamidi 1 288 251 539 5,48% Glimepiride 1 244 262 506 5,14% Repaglinide 1 223 207 430 4,37% Metformina|Glimepiride 2 183 146 329 3,34% Insulina lispro 1 111 123 234 2,38% Insulina glargine 1 117 107 224 2,28% Insulina lispro| Insulina glargine 2 79 94 173 1,76% Metformina|Repaglinide 2 58 69 127 1,29% Pioglitazone 1 68 56 124 1,26% Gliclazide 1 59 61 120 1,22% Metformina e pioglitazone 1 67 50 117 1,19% Acarbosio 1 56 45 101 1,03% Insulina glargine|Metformina 2 36 45 81 0,82% Insulina aspart 1 26 44 70 0,71% Glimepiride|Metformina 2 36 20 56 0,57% Utilizzo farmaci antidiabetici primo quadrimestre 2010 in terapia (9860) Insulina aspart|Insulina glargine 2 25 26 51 0,52% Insulina (umana) 1 20 30 50 0,51% Metformina|Insulina glargine 2 24 25 49 0,50% Insulina glulisina|Insulina glargine 2 26 21 47 0,48% Insulina glulisina 1 20 25 45 0,46% Gliquidone 1 24 20 44 0,45% Metformina|Metformina e sulfonamidi 2 23 20 43 0,44% Metformina|Gliclazide 2 19 23 42 0,43% Insulina (umana) 1 15 18 33 0,34% Insulina lispro 1 10 23 33 0,34% Metformina|Pioglitazone 2 21 11 32 0,33% Metformina|Sitagliptin 2 15 14 29 0,29% Metformina e sitagliptin 1 17 12 29 0,29% Insulina lispro|Insulina glargine|Metformina 3 8 19 27 0,27% Glimepiride e pioglitazone 1 14 13 27 0,27% Fenformina e sulfonamidi 1 7 19 26 0,26% Glibenclamide 1 12 13 25 0,25% Metformina|Metformina e pioglitazone 2 19 4 23 0,23% Insulina lispro|Insulina lispro 2 10 13 23 0,23% Insulina detemir 1 10 13 23 0,23% Insulina lispro|Insulina (umana) 2 8 14 22 0,22% Insulina glargine|Insulina lispro 2 10 11 21 0,21% R epaglinide|Metformina 2 5 16 21 0,21% Metformina|Acarbosio 2 11 10 21 0,21% Sitagliptin 1 10 10 20 0,20% Utilizzo farmaci antidiabetici ultimo quadrimestre 2014 in terapia (10041) uomini Metformina Repaglinide Glimepiride Insulina glargine Insulina lispro Metformina e sulfonamidi Insulina lispro|Insulina glargine Metformina|Glimepiride Metformina e sitagliptin Metformina|Repaglinide Pioglitazone Insulina glargine|Metformina Acarbosio Metformina e pioglitazone Gliclazide Metformina e vildagliptin Sitagliptin Metformina|Metformina e sitagliptin Metformina|Sitagliptin Insulina aspart Insulina aspart|Insulina glargine Insulina glulisina|Insulina glargine Metformina|Insulina glargine Linagliptin Insulina glulisina Metformina|Metformina e vildagliptin Metformina|Pioglitazone Insulina lispro|Insulina glargine|Metformina Metformina e sitagliptin|Metformina Vildagliptin Insulina detemir Glimepiride|Metformina Metformina|Gliclazide Metformina e linagliptin Metformina|liraglutide liraglutide Insulina lispro|Metformina Metformina|Saxagliptin Metformina|Metformina e pioglitazone Metformina|Acarbosio Insulina (umana) Insulina glargine|Repaglinide Metformina 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2666 235 141 140 79 96 93 100 85 55 57 57 47 62 45 49 29 36 35 27 28 27 21 28 12 17 22 7 19 18 17 21 16 19 11 6 6 12 10 9 8 11 2744 252 159 134 124 104 102 86 54 56 47 45 52 33 41 34 45 31 31 35 29 21 26 18 26 19 13 27 14 14 15 10 14 10 13 17 14 8 9 9 9 6 5410 487 300 274 203 200 195 186 139 111 104 102 99 95 86 83 74 67 66 62 57 48 47 46 38 36 35 34 33 32 32 31 30 29 24 23 20 20 19 18 17 17 55,59% 5,00% 3,08% 2,82% 2,09% 2,06% 2,00% 1,91% 1,43% 1,14% 1,07% 1,05% 1,02% 0,98% 0,88% 0,85% 0,76% 0,69% 0,68% 0,64% 0,59% 0,49% 0,48% 0,47% 0,39% 0,37% 0,36% 0,35% 0,34% 0,33% 0,33% 0,32% 0,31% 0,30% 0,25% 0,24% 0,21% 0,21% 0,20% 0,18% 0,17% 0,17% 1,8757259 -143,1672474 -149,2276423 -292,3948897 -3,00% Alcuni spunti • Alto utilizzo metformina popolazione oltre 80%. • Alto utilizzo donne di Sulfaniluree e insulina • Minor utilizzo DPP4. • Maggior utilizzo uomini di glitazonici. • Maggior utilizzo GLP1. Ipoglicemie e genere I pazienti che hanno avuto almeno un accesso SDO nel 2012 per Ipoglicemia Gli 802 ricoveri per Ipoglicemia erogati nel 2012 a pazienti Toscani sono così distribuiti: - 800 ricoveri erogati per 761 pazienti (Max 3 ricoveri per pz); - 2 ricoveri erogati per paziente/i anonimo/i. ETA’ Numero Media Min Mediana Max Dev Std Totale 761 67.9 0 76 102 23.4 Uomini 372 65,9 0 73 102 22.2 Donne 389 69.8 0 80 101 24.4 Numero di accessi per I poglicemia per azienda di residenza - anno 2012 350 314 300 250 218 220 228 200 138 150 100 68 70 72 77 89 152 89 50 5 0 51 Tasso degli accessi per ipoglicemia al PS per 10.000 diabetici residenti 120 109.13 100 81.92 83.55 80 67.43 58.09 60 40.27 40 41.03 43.57 48.79 59.46 50.16 20 3.43 0 52 18 24 Ricovero ordinario 47 54 5 28 46 87 Ausl 5 Pisa 45 58 Ausl 8 Arezzo 42 1 AOU Careggi 45 1 AOU Siena 2 Ausl 3 Pistoia 60 Ausl 10 Firenze 4 Ausl 4 Prato 1 AOU Pisa 41 Ausl 6 Livorno 28 Ausl 11 Empoli 40 Ausl 1 Massa 30 AOU Meyer Ausl 12 Viareggio 11 Ausl 9 Grosseto 1 9 Ausl 2 Lucca 20 Ausl 7 Siena Pr. Accr. 3 Fondazione Monasterio 0 2 Don Gnocchi L’erogato in Toscana, diviso per regime di ricovero 120 100 80 6 101 46 16 DH 49 Riflessioni conclusive ??? Panoram io - Photos of the World Photos by brezza Cambia brezza - Ospedale di Pescia, fondato da Pietro Leopoldo I (177... Il team della diabetologia USL3