Diapositiva 1 - Area-c54

Corso di Formazione
Per Infermieri di Area Critica
AORN Monaldi
Maggio – Settembre 2009
Il Monitoraggio
Emodinamico
Corso di Formazione per
Infermieri di Area Critica
Dott. A. Rispo
Monitoraggio emodinamico
(ME)
• Scopi
– Rilevare, valutare ed elaborare
• dati relativi ai parametri della
funzione cardiocircolatoria
– Unitamente all'utilizzo di altre
metodiche diagnostiche
• consente inoltre di ottenere
informazioni necessarie a definire
la funzionalità cardiovascolare del
paziente
Il monitoraggio emodinamico
Indicazioni
• Sorveglianza continua dei parametri
emodinamici in pazienti con problemi di natura
cardiocircolatoria in fase critica
• Verifica continua dell'efficacia dei provvedimenti
terapeutici in corso (farmaci, apparecchiature di
sostegno della funzione cardiocircolatoria, ecc.)
• Rilevazione precoce dei fenomeni che indicano il
deteriorarsi della funzione cardiocircolatoria (ad es.
la bassa gittata cardiaca)
• Controllo dell'efficacia delle manovre
rianimatorie, come il MCE
• Diagnosi differenziale di patologie a carico
dell'apparato cardiovascolare
Rilevazione dei parametri
emodinamici
1. Non invasivo (incruento)
– Vantaggi
• innocuità
• basso livello di disagio che il loro utilizzo
arreca al paziente
– Svantaggi
• incompletezza dei dati fruibili
• scarsa attendibilità dei dati in situazioni
critiche e/o di emergenza
2. Invasivo (cruento)
Monitoraggio emodinamico
metodiche e tipologia
• Il monitoraggio emodinamico invasivo
richiede l'incannulazione di uno o più vasi
• Per il versante venoso si incannula di solito
la vena giugulare interna o la vena succlavia
• Per il versante arterioso si incannula
l'arteria radiale o, più raramente, l'arteria
brachiale e l'arteria femorale
Vantaggi
• Infondere notevoli quantità di liquidi in breve
tempo (ad es. in caso di shock);
• Somministrare farmaci che in vene
periferiche provocherebbero lesioni
dell'endotelio vasale e/o reazioni locali
(soluz. ipertoniche, adrenalina, KCl)
• Difficoltà di incannulare vene periferiche
durante lo shock
• Possibilità di misurare la PVC
• Possibilità di attuare una Nutrizione
Parenterale
Monitoraggio emodinamico
1. Monitoraggio emodinamico di base
– Elettrocardiogramma (ECG)
– Pressione Arteriosa cruenta (PA)
– Pressione Venosa Centrale (PVC)
– Pressione Atriale Sinistra (PAS)
2. Monitoraggio emodinamico avanzato
– Catetere di Swan Ganz in arteria polmonare
– Pulse-induced Contour Cardiac Output
(PiCCO)
– Vigilance
– Litium Diluition Cardiac Output (LiDCO)
– Vigileo
Monitoraggio emodinamico di base
ECG (3 elettrodi)
• Frequenza e ritmo
cardiaco (FR – HR)
 Si rileva attraverso
l’utilizzo di 3 elettrodi (RA
– LA – RL)
 La Frequenza Cardiaca
viene determinata dalla
lettura delle onde R
 Il segnale acustico (beep)
viene emesso dalla
rilevazione del complesso
QRS
Monitoraggio emodinamico di base
ECG (5 elettrodi)
• Frequenza e ritmo
cardiaco (FR – HR)
Si rileva attraverso
l’utilizzo di 4 elettrodi
uno su ogni arto (RA
– LA – LL – RL) e il
5 sul precardio (in
genere la V5)
ECG
Allestimento Linea
 Elettrodi di buona qualità
 Assicurarsi che i cavetti non
esercitano trazione sugli elettrodi e
non decubitano
 Il cavo deve decorrere sopra il letto
senza intralciare l’accesso al paziente
o venga leso accidentalmente
 Controllare gli allarmi acustici
 Verificare la corrispondenza della FC
letta e quella percepita al polso
ECG
Preparazione Paziente ECG
Depilare la cute nei punti di applicazione degli elettrodi
(solo se necessario)
Pulire le aree prescelte con detergente
(evitare etere o alcool puro perché
seccano la pelle e aumentano le resistenze)
Asciugare con cura strofinando con energia
(aumenta l’irrorazione sanguigna a livello capillare
e vengono rimosse le cellule morte e i residui oleosi)
Applicare gli elettrodi (3 – 5) e connetterli al cavo paz.
(rispettare i codici colore delle derivazioni)
Monitoraggio emodinamico di base
Affidabilità del Monitoraggio
Accuratezza statica
– capacità del sistema di fornire un valore di misura
stabile quando viene applicata una pressione
costante; si verifica con l'operazione di taratura
Accuratezza dinamica
– capacità del sistema di riprodurre fedelmente
onde pressorie di morfologia complessa come
quelle di una pressione endovascolare
Reattanza fisiologica
– prerogativa per la quale le caratteristiche degli
eventi fisiologici monitorizzati non vengono
alterate
Monitoraggio emodinamico di base
Pressione Venosa Centrale - PVC
• Manometro ad acqua
– è possibile eseguire solamente
misurazioni ad intermittenza. Di fatto è
stato abbandonato
• Trasduttore di pressione
– è invece possibile ottenere il monitoraggio
continuo, nonché la visione della curva
pressoria. A questi vantaggi si
aggiungono, inoltre, praticità e rapidità di
installazione
Monitoraggio emodinamico di base
Punto di riferimento dello zero
• Asse flebostatico
– definito come il punto d'incrocio tra la linea
immaginaria che parte dal 4 spazio
intercostale sulla marginosternale e sì
prolunga fino all'ascella, e la linea intermedia
fra superficie anteriore e posteriore del torace
• Livello flebostatico
– definito dalla linea immaginaria orizzontale
che attraversa l'asse flebostatico.
Quest'ultimo cambia ovviamente con il mutare
della posizione del paziente.
Asse Flebostatico
Linea Flebostatica
Monitoraggio emodinamico di base
La rilevazione della PVC
• Riflette la pressione di riempimento e quindi,
indirettamente, al concetto di volemia
• Esprime anche l'efficacia della eiezione del
ventricolo destro
• Il valore della PVC risente per altro anche
dell'influenza delle pressioni intratoraciche
• Di norma viene rilevata alla fine della fase
espiratoria (pressioni pleurico-pericardiche
sono simili a quella atmosferica sia in corso
di ventilazione spontanea che meccanica) ed
i valori variano da:
– 5-12 cm H2O
– 4-10 mmHg
Pressione Media (v.n. 0-8 mmHg)
Onda della PVC
•
•
Tre picchi (a, c, v)
Due depressioni (x, y)
contrazione
isovolumetrica del v.dx
(chiusura valvola tricuspide)
contrazione
atriale
riempimento venoso
dell’atrio dx
l'atrio si rilascia
ulteriormente
riempimento del V. dx
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Test di Allen
–
si comprime manualmente le due arterie del polso (radiale e
ulnare) con la mano del paziente chiusa e possibilmente in
posizione rialzata o comunque oltre l'altezza del cuore, a questo
punto si apre la mano, il suo palmo apparirà bianco perché non
irrorato, si rilascia quindi la sola arteria ulnare e si valuta la
ripresa di circolo
– Test di Allen Positivo
•
•
se la mano diventa rosea in un tempo compreso tra i 6-7
secondi (circolo collaterale ulnare efficace)
se la mano riprende il colorito roseo in un tempo compreso
tra gli 8 e i 14 secondi siamo in presenza di un risultato
dubbio, il consiglio è di verificare l'altro arto
– Test di Allen Negativo
•
se la mano riprende colorito in un tempo di 14 secondi il
circolo collaterale ulnare è assolutamente inefficace e mette
a rischio il paziente di complicazioni sopra accennate
Test di Allen
< 7 secondi (circolo normale)
8-14 secondi (circolo rallentato)
> 14 secondi (circolo inadeguato)
Test di Allen
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
•
•
•
•
Catetere arterioso
Tubi di connessione
Trasduttore, di tipo monouso
Sistema di lavaggio
– Manicotto a pressione
– Sacca con NaCl 0,9% eparinata
– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra
il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml
al minuto
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Catetere arterioso
– Corti e di buon diametro
• Radiale, Ulnare, Brachiale: 20 G
• Ascellare: 18-20 G, lungo 15 cm
• Femorale: 20 G – lung. 7,5 -15 cm
Monitoraggio emodinamico di base
PA INTRAVASCOLARE:
DIFFERENTI SEDI DI REGISTRAZIONE
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Tubi di connessione
–
–
–
–
Elevata qualità
Ampio diametro
Ridotta lunghezza
Bassa distensibilità
• Trasduzione tanto più fedele quanto
minore è lo spostamento di volume
liquido lungo la via
– Ridurre al minimo gli elementi di
interruzione
– Rimuovere eventuali bolle d’aria
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Trasduttore, di tipo monouso
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Sistema di lavaggio
– Manicotto a pressione
– Sacca con NaCl 0,9% eparinata
•
prolunga il tempo di permanenza del catetere e riduce
il rischio di formazione di coaguli*
– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra
il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml
al minuto
* Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters:
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal
1998;316:969–75.
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Taratura del sistema
– Punto riferimento fisso per una
corretta rilevazione e comparazione
– Attendibile, ossia che non subisca
influenza dalla pressione idrostatica
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
 Ogni cm. verso l’alto la PA
– < 0.8 mmHg
 Ogni cm. verso il basso la PA
– > 0.8 mmHg
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Taratura dello 0 (zeroing)
• Test dell’onda quadra
– Permette di verificare la qualità della
risposta del sistema
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Test dell’onda quadra (1)
Lavaggio
Coefficiente di damping = tendenza del sistema
ad attenuare il segnale (resistenza)
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Test dell’onda quadra (2)
Fenomeno del sovrattenuamento, overdamping
sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica
CAUSE
bolle d'aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di
monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea
Monitoraggio emodinamico di base
Monitoraggio invasivo della PA
• Test dell’onda quadra (3)
Fenomeno del sottattenuamento o under damping
sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica.
CAUSE
TUBI DI RACCORDO TROPPO ELASTICI
Monitoraggio emodinamico avanzato
Monitoraggio Portata Cardiaca
Swan - Ganz
• Attraverso una via venosa, con la
tecnica di Seldinger:
–
–
–
–
Succlavia
Giugulare interna
Basilica
Femorale
• Viene fatto passare attraverso la vena
cava superiore o inferiore – l’atrio
destro – ventricolo destro – arteria
polmonare
Pwedge = atriale sx
PVC = atriale dx
Modifiche della morfologia delle curve
all’avanzamento del catetere di Swan-Ganz
Vena cava
1-6 mmHg
Valvola tricuspide
PS:15-30 mmHg
Arteria Polmonare
PS:15-30 mmHg
PD: 6-12 mmHg
Pressione
Incuneamento
PCP:6-15 mmHG
Monitoraggio emodinamico avanzato
Il catetere di Swan-Ganz
1. Via distale (arteria polmonare)
2. Via prossimale (atrio destro)
3. Via per il termistore
4. Via del palloncino
5. Quinta via
• un fascio di fibre ottiche per mezzo del quale è
possibile il monitoraggio continuo della
saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel
sangue venoso dell'a. polmonare (SVO2) – 70%80%
• determinando il consumo di ossigeno
periferico
Monitoraggio emodinamico avanzato
Rilevazione
• Paziente in posizione supina
o semiseduto (in questa
posizione il valore della GC
è leggermente inferiore a
quella supina)
• Calibrare la temperatura
della sostanza da iniettare,
(oltre 8 C inferiore a quella
ematica), con il computer
• Iniettare il liquido
velocemente (<4 sec)
• Controllare il valore dal
computer e ripetere almeno
3-4 misurazioni in rapida
successione, la loro media
sarà il valore della GC
Il catetere di Swan-Ganz
Gestione
• Valutare periodicamente il corretto
posizionamento del catetere
• La via prossimale (piccolo calibro) non
va usata per soluzioni ipertoniche,
lipidiche, NPT e sangue
• La via distale usata solo per il
monitoraggio pressorio (lavaggio
continuo) e per prelievi per EGA
Monitoraggio emodinamico avanzato
PiCCO
Pulse-induced Contour Cardiac Output
• Sistema meno invasivo di monitoraggio
continuo della gittata cardiaca: l'analisi del
contorno del polso
• Il metodo PiCCO richiede l’utilizzo di un
CVC e di un catetere Arterioso
Sistema PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output
Rilevazione
•
Attraverso il CVC si inietta in
atrio dx un liquido di cui si
conosce il volume e la
temperatura (oltre12 C inf. a
temp. sangue)
•
Il liquido si mischia con il
sangue e la variazione della
temperatura sanguigna viene
misurata con un termistore
collocato sul catetere arterioso
posto in un’arteria principale
(femorale, ascellare, ecc.)
•
La COO viene calcolata
misurando i valori ad ogni
battito, la media ottenuta in un
intervallo di tempo (12 sec.)
viene visualizzata sul monitor
EBN E PRATICA CLINICA
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETERRELATED INFECTION
CDC of Atlanta. August,2002
• Cat.1A: fortemente raccomandato per l’implementazione e
fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici
o epidemiologici.
• Cat.1B: fortemente raccomandato per l’implementazione e
supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed
un forte razionale teorico.
• Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali.
• Cat.II: suggerito per l’implementazione e supportato da studi
clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico.
• Problema irrisolto: non sufficienti evidenze
EBN E PRATICA CLINICA
CDC of Atlanta. August,2002
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR
CATHETER-RELATED INFECTION
• Igiene delle mani (1A)
• Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A)
• Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)
• Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori – alcool
70%
• Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)
• Sostituire il CVP ed ogni 72-96 (1A)
• Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)
• Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore
(1B)
EBN E PRATICA CLINICA
CDC of Atlanta. August,2002
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETERRELATED INFECTION
• Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate
(1B)
• Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)
• Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)
• Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con
soluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è
stato usato per prelievo di sangue (1B)
• Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori ed
antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema
irrisolto)
• Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al
fine di prevenire il rischio infettivo (1A)
CONCLUSIONI
• L’alta tecnologia aiuta a lavorare meglio
• I monitor sono importanti (aiutano in alcune
valutazioni cliniche) ma le loro informazioni non
sono indiscutibili
• Il monitoraggio non può prescindere da un
corretto Nursing (valutazione del paziente –
verifica e gestione degli strumenti)
• L’infermiere è una componente insostituibile, i
mezzi tecnologici NO !
Appena saliti a bordo dell’aereo, alcuni passeggeri udirono una voce
metallica che diceva:
“Signore e signori benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del
primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su
questo aereo non vi è il capitano di volo a darvi il benvenuto. In
realtà non vi è neppure l’equipaggio e voi non avete alcun bisogno di
agganciarvi la cintura di sicurezza.
Infatti anche l’errore più insignificante, che naturalmente potrebbe
sfuggire a un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente
corretto da centinaia di controlli computerizzati completamente
oggettivi. Per queste ragioni qualsiasi tipo di giudizio soggettivo è
escluso, e niente può funzionare male… e niente può funzionare
male… e niente può funzionare male… e niente può funzionare
male… e niente può funzionare male… “
K. Popper, Convegno di Filosofia Politica Torino 1983