Modulo di domanda per il contributo di sol
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Modulo di domanda per il contributo di sol
Dipartimento federale di giustizia e polizia DFGP Ufficio federale di giustizia UFG Ambito direzionale Diritto pubblico Settore CSACE Misure coercitive a scopo assistenziale e collocamenti extrafamiliari prima del 1981 Modulo di domanda per il contributo di solidarietà Per compilare il modulo di domanda consultare la guida esplicativa. La guida è parte integrante della documentazione. Termine ultimo per l’inoltro: 31.03.2018 Parte A: Generalità Punto A.1: Dati personali del/la richiedente Cognome/nome Aggiunta indirizzo Via / n. NAP, Luogo Telefono fisso e cellulare E-mail Data e luogo di nascita (giorno/mese/anno) Sesso Nazionalità Stato civile Numero AVS Conto postale o bancario (IBAN) Allegare copia (se del caso fronte/retro) di un documento valido (passaporto, carta d’identità) e della carta bancaria/postale oppure una cedola di versamento. Punto A.2: Informazioni in merito a un eventuale aiuto immediato ricevuto Nel 2014/2015 ha fatto richiesta di aiuto immediato all’Ufficio federale di giustizia all’attenzione della Catena della solidarietà? o sì o no Ha ricevuto un versamento dal Fondo di aiuto immediato della Catena della solidarietà? o sì o no 1 Nel 2014/2015 ha fatto richiesta di aiuto immediato al Canton Vaud? o sì o no Ha ricevuto un versamento dal Canton Vaud? o sì o no Chi ha ricevuto un aiuto immediato dalla Catena della solidarietà o dal Canton Vaud oppure si è visto confermare la qualità di vittima può saltare la Parte B e passare direttamente a compilare la Parte C. Parte B: Informazioni in merito alle misure e ai collocamenti subiti prima del 1981 Punto B.1: Tipo di misura coercitiva a scopo assistenziale / di collocamento extrafamiliare Indicare tutte le misure subite: o Internamento amministrativo o Adozione forzata/sottrazione del figlio o Collocamento in istituto o Aborto forzato o Sterilizzazione o Collocamento a servizio o in affidamento o Psichiatria/somministrazione forzata di farmaci o Altre, quali? Quanti anni aveva quando le misure indicate sono state ordinate e/o eseguite? (Se Le occorre più spazio per esporre i fatti, La preghiamo di utilizzare un foglio a parte.) Punto B.2: Chi ha ordinato o predisposto la misura o il collocamento? Indicare la persona / l’ente ordinante: o Consiglio comunale o Autorità assistenziale o Servizio di assistenza agli orfani o Istituzione religiosa o Altri o Autorità tutoria o Servizio di assistenza agli indigenti o Genitori/famiglia o Non lo so Ricorda quando e dove è accaduto? (Se Le occorre più spazio per esporre i fatti, La preghiamo di utilizzare un foglio a parte.) 2 Punto B.3: Qualità di vittima Descriva brevemente perché si considera una vittima ai sensi della legge. La preghiamo di tenere a mente le condizioni che determinano la qualità di vittima, cfr. guida esplicativa, numero II. (Se Le occorre più spazio per esporre i fatti, La preghiamo di utilizzare un foglio a parte.) Punto B.4: Documenti comprovanti la qualità di vittima Elencare tutti i documenti allegati alla domanda comprovanti la qualità di vittima. Informazioni più dettagliate in merito figurano nella guida esplicativa al numero III punto B.4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 Parte C: Dichiarazione del/la richiedente e richiesta Punto C.1: Aiuto per compilare il modulo di domanda Per compilare il presente modulo si è avvalso/a di aiuto (p.es. da parte di un consultorio cantonale o di un archivio)? o sì o no Se sì: per eventuali richieste d’informazioni in merito alla Sua domanda, desidera che contattiamo direttamente tale servizio o persona? o sì o no Se sì: indicarne i dati di contatto: Cognome: Nome: N. tel.: Nome del servizio: E-mail: Punto C.2: Richiesta di eventuali informazioni e documenti supplementari Io, (cognome e nome), acconsento a che le informazioni necessarie a trattare la mia domanda possano essere richieste ad altre autorità. o sì o no Punto C.3: Trasmissione di dati sulla qualità di vittima a persone incaricate dell’analisi scientifica in materia di misure coercitive a scopo assistenziale e di collocamenti extrafamiliari Io, (cognome e nome), acconsento a che i miei dati sulla qualità di vittima possano essere trasmesse in forma anonimizzata a persone incaricate dell’analisi scientifica del tema. o sì o no Io, (cognome e nome), acconsento a che siano comunicati anche il mio nome e indirizzo e accetto di essere contattato/a per ulteriori richieste d’informazioni. o sì o no Punto C.4: Eventuale provvedimento dell’autorità di protezione degli adulti Attualmente è sotto curatela (ai sensi dell’articolo 390 segg. CC)? Se sì: indicare i dati di contatto del curatore: Cognome:Nome: N. tel.: Nome dell’autorità: E-mail: 4 o sì o no Punto C.5: Richiesta e conferma della completezza e correttezza delle informazioni indicate Io, (cognome e nome), faccio richiesta di un contributo di solidarietà secondo l’articolo 4 segg. della legge federale del 30 settembre 2016 sulle misure coercitive a scopo assistenziale e i collocamenti extrafamiliari prima del 1981 e dichiaro che le informazioni indicate nel modulo di domanda sono conformi a verità e complete. Con la mia firma acconsento anche al trattamento dei dati necessari all’evasione della mia domanda. Luogo e data Firma Inoltrare entro il 31 marzo 2018 (data del timbro postale) al seguente indirizzo: Ufficio federale di giustizia Settore CSACE Bundesrain 20 Casella postale 8817 3001 Berna 5