Presentazione di PowerPoint - Società Triveneta di Chirurgia

IRA POST EVAR
SOC 2° Chir Direttore G.Tosolini.
S.C di Radiologia ed interventistica Direttore P. Mancinelli
Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli PN.
E.Vsintin, R.Bianchini , C.Ciancimino , M.Bonea.
1’ meeting euganeo di Chirurgia Vascolare
“Trattamento Endovascolare degli aneurismi dell’aorta addominale”
Este Monselice PD
P.G maschio di 71 aa
Cardiopatia ischemica (PTA –stent
coronarico)
Ipertensione arteriosa
ASA III
Creatinina : 1.2 mg/dl
Caratteristiche dell’AAA :
Asintomatico
Diametro 56x50 mm
Colletto di 8-9 mm corto e
angolato che segue la scoliosi
dell’aorta .
Estensione 79 mm fino alla
biforc
Aumento di 1.5 cm in un anno
Dissezione aortica estesa lungo
tutto il piano coronale lato sinistro
con doppio lume
Planning preoperatorio
angioTC pre
TC per definizione colletto
Protesi con aggancio sopra renale : Endurant
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PROCEDURA :
 Endurant con aggancio soprarenale
(barbs)
 Sealing con pallone ,prossimale aortico e iliaco distale destro, per
endoleak di 1°tipo A e B .
Angio pre procedura
Angio post procedura
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In Recovery room
1°gg post operatoria
Oliguria
Espansione volemica
Stimolazione con
diuretico
Anuria
Creatinina 3.5
Azotemia 28
Potassio 5.4
PA 160/90
IPOTESI:
• Nefropatia da m.d.c ?
• Tromboembolia delle arterie renali?
• Possibile Risalita della protesi ?
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Cosa fare
? 1° gg post op
-Eco renale : presenza di flusso anche se ridotto bilat.
-Consulenza nefrologica : stimolazione diuresi –dialisi
a circa 22 ore dall’intervento
Sonnolenza e lieve edema arti superiori e volto .
a 30 ore Ciclo Dialitico di 2h
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2°gg post op.
Anuria , dolore in regione lombare, creatinina 5.5
Eco renale : assenza completa di flusso parenchimale
Angio : risalita protesi di 15 mm con ostruzione art renali
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 Pull down manouver ?
 Rivascolarizzazione endovascolare con Chimney
tardiva non voluta ?
 Intervento chirurgico (By pass spleno-epato renale –
aorto-renale )?
 Dialisi permanente ?
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Scelta da noi effettuata :
 Incannulamento art renali
 Aspirazione del trombo e iniezione di urokinasi
 Posizionamento di 3 stent a destra e 2 a sinistra
 Flush angiografico con risultante pervieta’ delle art
renali .
Posizionamento degli stent
ricanalizzazione
Evoluzione del quadro clinico
 Dopo il trattamento :Dialisi e Urokinasi e.v x2 gg.
 Dialisi fino alla 10 gg post operatoria
 Progressiva ripresa della diuresi fino a normalizzarsi
dopo 10 giorni.
 Creatinina inizialmente su valori di 5.5 -4.5 e’
progressivamente scesa fino a valori di 2.8-3.0 .
 Attuale residua insufficienza renale cronica e
normotensione compatibile con una vita normale.
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Revisione della letteratura
 L’occlusione dell’ostio renale secondario alla
migrazione retrograda dello stent –graft rimane una
complicanza poco comune .
 Tale complicanza appare, dalla revisione della
letteratura , avvenire in meno del 5% dei casi .
 Se l’occlusione arteriosa e’prolungata la strategia di
trattamento non e’ ben documentata.
 Tale complicanza se non trattata celermente puo’
portare a un renal failure con necessita’ di emodialisi
permanente.
Complications after Endovascular Aneurysm Repair .Interventional Radiology/volume 26, Number 1 2009
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REVISONE DELLA LETTERATURA-POSSIBILI SOLUZIONI
 pull down maneuver
 Il trattamento endovascolare (Chimney)
 Eventuale by pass Epato –spleno-renale o aorto-renale a Y
Una ricanalizzazione urgente anche dopo prolungata ischemia renale
puo’ salvare totalmente o parzialmente la funzione renale .
Retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft leading go post operative renale failure. Barry T. Katzen,
et al . J Vasc Surg 2005 ;42:784-7.
Prolonged renal artery occlusion after endovascular aneurysm repair. : Endovascular rescue and renal function salvage .J
Nasim Hedayati et al . Vasc Surg 2008;47:446-9
Delayed hepato-spleno-renal by pass fora renal salvage following malposition of an infrarenal aortic stent –graft. J
Endovasc Ther.2010 Jun; 17(3):326-31.
Bilateral renal artery occlusione due to intraoperative retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft. J
Vasc Surg 2010; 51:720-4
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Cause di migrazione retrograda del Graft:
 Errore tecnico : colletto ostile - attrezzatura radiologica
inadeguata?
 Adattamento della protesi alla scoliosi dell’aorta con
risalita del corpo?
 Realease of compression forces? (fissazione
prossimale del graft instabile dovuta a forze di
compressione ……dissezione ??)
 Frattura dei barbs?
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CONCLUSIONE
IL TEMPO DI ISCHEMIA RENALE <=30 MIN RESTA IL TEMPO IDEALE E
SICURO PER NON AVERE DANNI D’ORGANO PERMANENTI
IL RENE APPARE , NONOSTANTE QUESTO LIMITE DI TEMPO IDEALE,
UN ORGANO PARTICOLARMENTE RESISTENTE ALL’ISCHEMIA E PER
LA CUI FUNZIONALITA’ RESIDUA E’ SEMPRE OBBLIGATORIO UN
TENTATIVO DI RIVASCOLARIZZAZIONE .