Richiesta certificato Igienico - Sanitario per locali e attrezzature.
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Richiesta certificato Igienico - Sanitario per locali e attrezzature.
Al Sig. Sindaco di Avellino Ufficio Sanitario Amministrativo Marca da Bollo Euro 16,00 Piazza del Popolo n. 1 - Avellino Oggetto: Richiesta Certificato Igienico - Sanitaria dei locali (L. R. n.13/85 e D.L. 9/4/08 n.81). l sottoscritt _____________________________________ nat a ________________________________ il _______________ e residente in _________________________ alla via _________________________ in qualità di ______________________________della ( Ditta/Società/etc.)_________________________ codice fiscale _______________________________partita IVA______________________con sede in Avellino alla via_____________________________ recapito tel. ________________________________ Chiede il rilascio di Autorizzazione Sanitaria, previa acquisizione dei requisiti igienico-sanitari per l’uso dei locali siti in Avellino, alla via ________________________________________ n.______ per potervi esercitare l’attività di ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Dichiara ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 di essere già in possesso dei requisiti previsti e di rispettare le condizioni imposte dalle Leggi e dal Regolamento Comunale di commercio. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci,la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della Legge 4/1/1998 n. 15. Allega alla presente la seguente documentazione: 1) 2) 3) 4) 5) Pianta planimetrica e relazione tecnico- descrittiva dei locali in scala 1:100, timbrata e firmata da un tecnico abilitato; Attestazione di versamento, per diritti di segreteria, di € 15,50 sul c/c n. 10477834 intestato a : Tesoreria Comunale di Avellino (causale: per diritti di segreteria per Aut. Sanitaria). Copia fotostatica, non autenticata, di idoneo documento di riconoscimento del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 comma 3, DPR 445/2000; Autocertificazione delle indicazioni: catastali , di agibilità e di destinazione d’uso dei locali nei quali si intende svolgere l’attività e autocertificazione trattamento acque reflue per lo scarico in pubblica fognatura – Regolamento Regionale n. 11 del 12.10.2012 ( BURC n. 67 del 22.10.2012) Attestazione di versamento di €. 60,00 sul c/c n. 13430830 intestato a : ASL Avellino Proventi Prevenzione (causale: Parere Igienico -Sanitario). Avellino, li ______________ Il Richiedente ________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/lasottoscritto/a__________________________________nato/a________________________ Il______________residente via/piazza______________________________________________ nel Comune di______________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA Che il locale da adibire alle attività di _______________________________________ è dotato di certificato di agibilità n.___________ rilasciato il ___________ ai sensi dell’art.24 D.P.R. 380/2001 e che, successivamente alla data di rilascio di detto certificato, il fabbricato non è stato oggetto di interventi edilizi. Che la destinazione d’uso dei locali siti in Avellino alla via / piazza __________________________________ è ____________________________ . Di aver presentato all’Autorità d’Ambito Territoriale Ottimale 1 Calore Irpino (A.A.T.O. con sede in Avellino via Seminario n. 1) l’autocertificazione per le attività che generano acque reflue assimilate alle domestiche in data ______________ con protocollo n. ____________. Oppure, di aver presentato dall’Autorità d’Ambito Territoriale Ottimale 1 Calore Irpino (A.A.T.O. con sede in Avellino via Seminario n. 1) la richiesta di autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura delle acque reflue del proprio esercizio in data ______________ con protocollo n. ____________. Che le copie, eventualmente allegate, sono conformi agli originali in mio possesso. Che _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allega alla presente un documento di riconoscimento . Avellino,lì______________ Firma ____________________________ Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’Ufficio competente, via Fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.