MODULO DI AUTORIZZAZIONE ADDEBITO CARTA DI CREDITO

Autonoleggio A.n.a.r. snc
Via F. Aporti 117/133 – 51100 Pistoia
Partita I.V.A. 00081840472
Tel. 0573935072
Fax 0573539921
E-mail: [email protected]
MODULO DI AUTORIZZAZIONE ADDEBITO CARTA DI CREDITO
Dati intestatario Carta di credito :
Nome e Cognome :____________________________________ Codice Fiscale
Via :__________________________________Cap/Città:________________________________Tel:________________________
E-mail:_____________________________
Fax__________________________________
Documento identità n. _____________________________________
Tipo di Carta di Credito
Visa
Mastercard
Passaporto
Carta identità
American Express
Carta di Credito n. _____________________________
Data Scadenza (mese/anno)
/
CVV/CVC(SUL RETRO CARTA DI CREDITO)
Tipo di servizio per addebito carta credito :
Noleggio Minibus / Auto / Furgone
Prenotazione Transfert o noleggio auto
Altro , specificare : ___________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a con la presente autorizza l’ A.n.a.r. snc” all’addebito su carta di credito dell’importo delle fatture per il/i noleggi
effettuati. Riconosce e accetto fin d’ora tutte le spese (carburante,franchigie assicurative , multe o danni provocati e/o subiti) rilevati o
riscontrati dopo la riconsegna del veicolo,previa comunicazione della locatrice(A.n.a.r. snc), e autorizzo il locatore ad addebitare sulla
mia carta di credito tramite il servizio Delayed Charge. Nel caso in cui l’addebito risulti superiore alla capienza della carta di crediti
il/la sottoscritto/a si impegna comunque a rifondere alla locatrice(A.n.a.r. snc) l’intero importo.
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: - presta il suo consenso al
trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
(qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso
Nego il consenso
- presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa?
(nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 61 e 86 del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso
Nego il consenso
- presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa?
(nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003
Do il consenso
Nego il consenso
presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
(nel caso in cui sia previsto anche il trattamento di dati sensibili)
Do il consenso
Luogo ...................................................
Allegare copia documento.
Data .................................
Nego il consenso
Firma leggibile * ....................................................................................