IP13_Sistema di sorveglianza attiva delle AFP 2013

La Poliomielite nel 2013 ed il sistema di sorveglianza attiva delle Paralisi
Flaccide Acute (AFP)
Maria Luisa Tanzi*, Licia Veronesi*, Paola Affanni*.
* Centro di riferimento regionale per la sorveglianza attiva delle paralisi flaccide acute presso Unità di Sanità
Pubblica, Dipartimento di Scienze Biomediche, Biotecnologiche e Traslazionali (S.Bi.Bi.T), Università degli
Studi di Parma.
SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA MONDIALE (20 febbraio 2013)
Quando nel 1988 fu adottata la risoluzione 41.28 da parte dell'Assemblea Mondiale della Sanità
(WHA), l'eradicazione della poliomielite sembrava essere un obiettivo plausibile entro il 2000. Le
nazioni endemiche erano 125 ed ogni anno più di 350000 bambini colpiti dalla poliomielite
rimanevano paralizzati. Tre delle 6 regioni WHO sono oggi polio-free: Americhe dal 1994, Pacifico
Occidentale dal 2000 e Regione Europea dal 2002. Nel 1999 è stata interrotta la circolazione del
poliovirus tipo 2. All'inizio del 2011 rimanevano 4 paesi endemici e l'India dal 2011 ad oggi non ha
registrato casi. Rimangono quindi endemici Afganistan, Pakistan e Nigeria. Si stima che dal 1988
ad oggi siano stati evitati 10 milioni di casi di poliomielite paralitica tra i bambini di tutto il mondo.
A fronte di 650 casi nel 2011, nel 2012 sono stati registrati 233 casi . Dal 1 gennaio 2013 sono stati
segnalati e confermati 2 casi di polio da WPV1 in Pakistan contro i 18 segnalati nello stesso periodo
dell’anno precedente, mentre in Nigeria (che l’anno scorso ha contribuito con 122 casi) è al
momento segnalato un caso individuato durante una campagna di vaccinazione il quale potrebbe
avere esiti più gravi in quanto rilevato in un villaggio con un’alta percentuale di soggetti non
vaccinati. In Niger, dove non si riscontravano casi da dicembre 2011 e stato isolato un poliovirus
correlato geneticamente a virus WP1 circolanti nella regione di Kaduna (Nigeria) [PRO/EDR>
Poliomyelitis - worldwide (02): Niger, Nigeria, Global].
Durante il 2012 sono stati anche isolati 66 cVDPV2 e 2 cVDPV3 (Circulating vaccine-derived
poliovirus rispettivamente tipo 2 e tipo 3).
Questo trend complessivamente positivo è stato comunque intervallato da numerosi episodi di
reintroduzione di virus selvaggi nelle aree polio-free i più recenti dei quali hanno riguardato nel
2010 il Tajikistan (regione Europea) con 460 casi confermati di WPV1 e la Federazione Russa con
14 casi, il Congo e la Repubblica Democratica del Congo con più di 500 casi e, nel 2011 il Chad e
la Cina per complessivamente più di 150 casi.
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Contemporaneamente, a gennaio 2013, nel corso di un programma di sorveglianza ambientale, due
campioni di liquame prelevati in entrata ad uno dei depuratori del Cairo (l’Egitto risultava poliofree dal 2004) sono risultati positivi alla ricerca di poliovirus selvaggi tipo 1, geneticamente
correlati ad un ceppo circolante nel sud del Pakistan. [PRO/EDR> Poliomyelitis - worldwide (01):
Egypt ex Pakistan, Niger]
IL PIANO STRATEGICO PER L’ERADICAZIONE DELLA POLIOMIELITE (2013-2018)
A cura della Global Polio Eradication Initiative (GPEI) del WHO, è stata recentemente pubblicata
sul sito www.polioeradication.org la versione semidefinitiva (draft) del POLIO ERADICATION
STRATEGIC PLAN (2013-2018), basato sulla situazione epidemiologica a fine 2012.
Il Piano strategico introduce alcune importanti novità: pone innanzitutto sullo stesso piano e quindi
"in parallelo" il controllo della malattia poliomielitica sia da virus selvaggio (WPV) che da virus
vaccinale circolante (cVDPV); enfatizza il potenziamento, nei paesi endemici ed in quelli ad elevato
rischio di reintroduzione, delle pratiche vaccinali di routine con l'obiettivo di raggiungere una
percentuale elevata e stabile di soggetti correttamente vaccinati; sottolinea l'importanza di
mantenere elevata l'immunità della popolazione anche ricorrendo a dosi booster e enfatizza la
necessità di un controllo continuativo sui viaggiatori internazionali da e per aree infette.
D'altra parte focalizza l'attenzione sulla necessità, in previsione dell'eradicazione, del graduale
passaggio da OPV ad IPV preceduto dall'abbandono del vaccino trivalente (tOPV) in favore di
quello bivalente (polio1 e polio3, bOPV).
Il programma di eradicazione della poliomielite implica la necessità di un sistema di monitoraggio
in grado di accertare, attraverso una sorveglianza attiva, l’ effettiva avvenuta scomparsa dei
poliovirus nella popolazione umana. In particolare il Piano strategico ribadisce l’assoluta necessità,
nell’attuale situazione mondiale, di individuare rapidamente tutti i poliovirus selvaggi circolanti e la
contemporanea capacità, da mantenersi anche una volta ottenuta l’eradicazione, di riconoscere
l’eventuale emergere della circolazione di poliovirus vaccino-derivati durante le fasi di passaggio
prima al vaccino OPV bivalente ed infine alla vaccinazione con solo IPV. La sorveglianza delle
paralisi flaccide acute (AFP) rimane il gold standard di tutti i programmi di sorveglianza, non solo
nei paesi endemici e ad alto rischio di reintroduzione (tabella 1), ma anche nei paesi polio-free (tra i
quali l’Italia), per i quali il mantenimento degli standard di sorveglianza rappresenta un obiettivo
fondamentale a garanzia dell’avvenuta eradicazione.
Alla sorveglianza delle AFP, si aggiungono la sorveglianza ambientale e la siero sorveglianza. La
prima fondamentale per documentare, nell’ambito di programmi ad hoc specifici per paese, la
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residua circolazione di virus selvaggi e/o l’emergere di ceppi vaccinali, la seconda, da attuarsi su
base almeno annuale nei paesi con residua circolazione, con l’obiettivo di stimare i livelli effettivi
di immunità in diversi gruppi di popolazione stratificando per fasce di età.
Riassumendo, nella prospettiva dell’eradicazione, la sorveglianza sulla poliomielite è sorveglianza
sui poliovirus (selvaggi, vaccinali, vaccinali revertiti). Le strade indicate sono diverse e non
esclusive:
1. Sorveglianza attiva dei casi clinici, attraverso la sorveglianza della paralisi flaccide acute (PFA).
2. Sorveglianza della circolazione ambientale attraverso la ricerca di virus in feci e liquami.
3. Sorveglianza sieroepidemiologica.
In un’ottica mondiale, la sorveglianza delle AFP rappresenta il gold standard. La stessa
certificazione di paese libero da polio, può essere ottenuta e mantenuta solo se, oltre alla non
segnalazione di casi per un periodo di tre anni, il sistema di sorveglianza risponde a precisi requisiti
di performance.
La Commissione Globale di Certificazione (CGC), ha stabilito alcuni indicatori di qualità per la
sorveglianza della polio e della paralisi flaccida acuta e per la cosiddetta “performance” di
laboratorio, il cui raggiungimento è indicativo dell’efficienza del sistema di sorveglianza delle
malattie infettive e delle infrastrutture sanitarie. Viene considerato efficiente un sistema di
sorveglianza in grado di mettere in evidenza PFA (figura 2) per un tasso pari o superiore ad 1 caso
per 100.000 soggetti di età inferiore a 15 anni (a partire dal 2011, nei paesi endemici o ad alto
rischio di reintroduzione il tasso è stato portato a 2 per 100.000) ed in cui la completezza delle
notifiche mensili da parte dei centri partecipanti alla sorveglianza della PFA sia pari o superiore al
90%. La tempestività delle notifiche (tempo intercorso tra inizio della sintomatologia e
segnalazione) deve avvenire entro 14 giorni ed essere pari ad almeno l’80% e le indagini sui casi di
PFA andrebbero avviate entro 48 ore dalla segnalazione, con raccolta di almeno due campioni di
feci ed un campione di sangue entro 14 giorni dall’inizio della sintomatologia.
LA SITUAZIONE IN ITALIA E IN EMILIA ROMAGNA
L’Italia è considerata un paese a medio rischio di reintroduzione. Preceduto da una fase
sperimentale che vide coinvolte 4 regioni italiane, tra cui l’Emilia Romagna, il Sistema di
Sorveglianza Attivo delle PFA prese avvio sul territorio nazionale nel 1997 coordinato dall’Istituto
Superiore di Sanità. I risultati generali, illustrati in figura 2, mostrano come ci sia sempre stato uno
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scostamento importante tra casi osservati e casi attesi e come la sottonotifica (rispetto ai dati SDO
riferiti ad un unico codice) sia una caratteristica comune a molte regioni italiane con un trend in
aumento (figura 3 e figura 4).
Per quanto riguarda l’Emilia Romagna, nella figura 5 e nelle tabelle 1 e 2 si riportano i dati relativi
alla sorveglianza svolta a partire dal 1997. Come si può notare il numero di casi notificati è sempre
inferiore all’atteso (tranne che nel 1997 e nel 2011), e in alcuni anni (2000 e 2006) non c’è stata
alcuna notifica. Per l’anno 2012, è stato segnalato un solo caso sui 6 attesi.
Il disegno generale del sistema di sorveglianza, per definizione attiva, così come concepito
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, può purtroppo usufruire solo marginalmente della
reportistica SDO in quanto questa viene prodotta con un fisiologico ritardo rispetto al verificarsi
degli eventi sanitari che devono essere sorvegliati. Infatti sorvegliare le AFP significa avere a
disposizione un sistema in grado di identificare tempestivamente condizioni estremamente
rare (es. casi di poliomielite di importazione) attraverso la sorveglianza di patologie che
mostrano identica sintomatologia. Il ragionamento di base è che se il sistema è in grado di
individuare tutti i casi attesi di AFP, fornendo in tempi rapidi i campioni biologici per la
ricerca virale, sarà in grado di identificare anche una patologia praticamente scomparsa sul
nostro territorio, ma la cui eventuale presenza, anche di un solo caso, ha le caratteristiche di
un’emergenza di sanità pubblica sovranazionale. Questo è un aspetto importante e necessita, per
l’occasione, di un cambiamento di prospettiva da parte dei professionisti sanitari portati
naturalmente a porre diagnosi differenziale escludendo ciò che è meno probabile.
Tra le possibili cause di paralisi flaccida acuta, oltre alla poliomielite, si ricordano: la paralisi
similpoliomielitica causata da altri enterovirus, la Sindrome di Guillain-Barré, la mielite trasversa e
la mielite traumatica, la paralisi da tumore se non immediatamente diagnosticata.
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Figura 1. Situazione epidemiologica mondiale.
Modificata da: GPEI – POLIO ERADICATION AND ENDGAME STRATEGIC PLAN (2013-2018). Draft
8 february 2013.
Figura 2. Italia, indicatori di performance.
Fonte: Elvira Rizzuto, Roma ISS 15-16 marzo 2012
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Figura 3. Italia, rilevazione SDO.
Fonte: Elvira Rizzuto, Roma ISS 15-16 marzo 2012
Figura 4. Italia, percentuale annuale di sottonotifica rispetto ai dati SDO (2001-2010).
Fonte: Elvira Rizzuto, Roma ISS 15-16 marzo 2012
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Figura 5. Notifiche di AFP in Emilia Romagna (1997-2011)
Tabella 1. Tasso di Incidenza in Emilia Romagna (x100.000)
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Tabella 2. Variabilità degli indicatori di performance in Emilia Romagna (Periodo 2007-2011)
Bibliografia
WHO: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Wildpolioviruslist.aspx
GPEI – POLIO ERADICATION AND ENDGAME STRATEGIC PLAN (2013-2018). Draft 8 february
2013.
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