Caso Clinico - Acta Medica Mediterranea

Acta Medica Mediterranea, 2005, 21: 57
DETOSSICAZIONE DA EROINA IN PAZIENTE GRAVIDA IN STATO DI ECLAMPSIAIN CORSO DI
ANESTESIA. (Caso Clinico)
RITA AZZOLINA - BARBARA MAUCERI - AGOSTINO MESSINA - CONCETTA MARIA SPOTO
Università degli Studi di Catania - Dipartimento di Chimica Biologica, Chimica Medica e Biologia Molecolare - Sezione di Anestesia
e Rianimazione - (Responsabile: Prof.ssa Rita Azzolina)
[Heroin detoxification in pregnant patient with an eclampsia state in course of anesthesia]
RIASSUNTO
SUMMARY
Gli Autori prendono in considerazione un caso clinico,
considerando che la tossicomania può rendere l’atto anestesiologico non scevro da rischi soprattutto se interessa una paziente
gravida in stato di eclampsia.
Mettono in evidenza la tecnica anestesiologica adottata,
durante l’intervento di taglio cesareo, per impedire il manifestarsi degli effetti dell’eroina sul feto alla nascita e i rischi per la
madre intra-operatori e post-operatori.
Concludono affermando che, una rapida detossicazione
deve iniziare prima dell’intervento e continuare dopo per evitare
l’insorgere della sindrome da astinenza e precisano che l’uso
della clonidina riduce non solo il rischio della sindrome da astinenza, ma ne bilancia anche l’instabilità emodinamica causata
dalla stessa con i relativi rischi sul feto.
The Authors exam a clinical case, considering that toxi comania is a risk in anaesthesiology, above all if the patient is
pregnant and in state of eclampsia.
They put in evidence the anesthesiological technic adop ted during the caesarian section cut in order to prevent some
heroin effects on the fetus during the birth and some risks for
the mother intra and post-operation.
They conclude affirming that, a rapid detoxification has
to be done before the surgery and has to continue after in order
to avoid the abstinence syndrome and they specify that use of
the clonidine not only reduces the risk of the abstinence syn drome, but it also balances the instability of hemodynamic cau sed by the same one with the relative risks on the fetus.
Parole chiave: Eroina, gravidanza, eclampsia, anestesia generale, clonidina
Key words: Heroin, pregnancy, eclampsia, general anesthesia,
clonidine
Introduzione
di comparsa di una sindrome da intossicazione.
L’obiettivo della visita preanestesiologica non
è solo di porre diagnosi di tossicomania, ma la
conoscenza dello stato sierologico del paziente
(HIV, HCV) sia per la cura dello stesso che per
adottare le misure di protezione per il personale
sanitario e parasanitario esposto.
Il ricovero per cause chirurgiche, in regime di
urgenza o di elezione, non rappresenta il momento
ideale per iniziare un trattamento disintossicante.
E’da ricordare che:
• il Delta-9-Tetraidrocannabitolo (THC), principio attivo della cannabis, attraversa la barriera
placentare e può agire sulla neurobiologia fetale.
Non è stata descritta alcuna sindrome da astinenza
nel bambino;
• l’Eroina e gli altri Oppioidi attraversano la
barriera placentare nelle prime settimane di gravidanza.
La sospensione repentina nel primo trimestre
Gli stupefacenti sono prodotti leciti ed illeciti,
che alterano il funzionamento cerebrale, degradano
la personalità e causano dipendenza e abitudine.
La tossicomania colpisce una popolazione eterogenea e giovane.
La conoscenza rigorosa delle droghe utilizzate
è indispensabile per poter attuare una condotta anestesiologica adeguata, prevenire interazioni farmacologiche ed evitare complicazioni intra e post-operatorie.
Attualmente esiste una recrudescenza della
politossicomania rendendo l’atto anestesiologico
particolarmente complesso e complicato, soprattutto se trattasi di cocainomania.
Una maggiore sorveglianza va effettuata nel
post-operatorio per il controllo del dolore.
Dopo l’intervento chirurgico che costringe il
paziente all’immobilità, esiste un rischio maggiore
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comporta un’interruzione spontanea della gravidanza.
Un trattamento disintossicante riduce questo
rischio. Il Metadone è da preferire; la Buprenorfina
è da evitare in ragione delle sue proprietà agonisteantagoniste che rendono difficile l’utilizzo dei morfinici in caso di taglio cesareo. Una disintossicazione tardiva dopo il 7° mese non diminuisce il rischio
di sindrome di astinenza;
• la Cocaina può procurare una sindrome preeclamptica associata ad edema polmonare acuto con
la sola differenza della normotensione sistolica,
può condurre ad un travaglio precoce, ad emorragie
da distacco placentare che possono condurre ad
atresie digestive, a perdita di dita, ad infarti cerebrali in utero.
Il neonato può presentare intossicazione o sindrome di astinenza che si manifesta con irritabilità,
agitazione, ipertono, tremore, pianto, turbe del
sonno, aumento della frequenza respiratoria. A
seguito dell’alterazione del metabolismo e/o della
clearence dei metaboliti della cocaina, la loro eliminazione è più lenta che nel lattante. Metaboliti
come le benzoilecgonine sono presenti in circolo 45 giorni dopo la nascita.
Ritardo dello sviluppo e alterazioni neurocomportamentali possono essere osservate per lungo
tempo nel bambino e pertanto, può essere necessario
dover ricorrere a manovre ultrarapide di disintossicazione da oppiacei in corso di anestesia generale.
Scopo del nostro lavoro è quello di dimostrare
l’importanza di una detossicazione nella gravida
soprattutto se esistono rischi di malattie concomitanti quali la preeclampsia e l’eclampsia.
Caso clinico
A.M. di 28 anni, di sesso femminile, peso corporeo 50 Kg in stato di gravidanza (36ª settimana),
tossicomane da circa 6 anni per uso di eroina.
La paziente si presenta alla nostra osservazione in stato di gestosi con una sintomatologia caratterizzata da crisi convulsive, ipertensione arteriosa,
agitazione psicomotoria e senso di barra epigastrica. Dopo una attenta monitorizzazione si richiede il
trattamento urgente con taglio cesareo.
La tecnica anestesiologica da noi adottata,
anche allo scopo di attuare una detossicazione da
oppiacei in corso di anestesia generale, è stata:
R. Azzolina - B. Mauceri et Al
• preanestesia con diazepam (0,1 mg/kg), atropina (0,01 mg/kg), clonidina (125 mg);
• induzione con midazolam (0,04 mg/kg), farmotal (3 mg/Kg), atracurio (0,5 mg/kg);
• intubazione, ventilazione e posizionamento
di un sondino nasogastrico;
• mantenimento con midazolam (0,15
mg/kg/h), atracurio (0,4 mg/kg/h).
Circa 5 minuti prima del risveglio viene somministrato il naloxone in infusione continua (0,8
mg/h) con controllo delle manifestazioni cliniche.
Dodici ore dopo il risveglio e l’estubazione, viene
somministrata una nuova dose di naloxone (0,8
mg/kg) senza insorgenza di sindrome da astinenza.
Considerazioni e conclusioni
In base alla nostra esperienza ci sentiamo di
poter affermare che, di fronte ad un caso di gravidanza in stato di eclampsia in paziente eroinomane,
oltre alla necessità di un trattamento chirurg i c o
urgente con taglio cesareo, non è da sottovalutare il
trattamento con una rapida detossicazione che deve
iniziare prima dell’intervento e continuare durante e
dopo, senza incorrere in sindrome da astinenza.
Quest’ultimo trattamento utile per la madre ma
necessario per il feto, visto che l’eroina attraversa la
barriera placentare ed il feto può manifestare alla
nascita una sintomatologia clinica grave ed incompatibile con la vita.
Pertanto, abbiamo adottato allo scopo una tecnica anestesiologica utilizzando:
n il diazepam per ridurre al massimo la sindrome da astinenza,
n la clonidina per ridurre la sindrome da astinenza e per bilanciare l’instabilità emodinamica da
sindrome da astinenza,
n il naloxone per antagonizzare a livello recettoriale gli effetti dell’eroina.
Infatti nel caso da noi trattato, con i dosaggi
utilizzati, la paziente ha affrontato l’intervento
senza manifestare segni di grave compromissione
emodinamica e metabolica, grazie alla clonidina e
all’uso dell’anestesia bilanciata. Anche al risveglio
e nel post-operatorio non si sono evidenziate compromissioni a livello di organi ed apparati ed in particolare insufficienza renale o edema polmonare
evenienze temibili con l’uso del naloxone.
Detossicazione da eroina in paziente gravida......
Il feto alla nascita non manifestava agitazione,
ipertono o aumento della frequenza respiratoria e
presentava indice di Apgar pari a 8.
Da tutto ciò si deduce, anche se la casistica è
esigua, che un trattamento detossicante in paziente
gravida ed in stato di eclampsia mette a riparo sia la
madre che il feto da evenienze temibili e pericolose
in corso di anestesia ed evita alla nascita rischi per
il feto, preservando anche la paziente da uno stato
di astinenza e le relative manifestazioni cliniche.
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