Scarica il PDF - Clinica Ernia Discale

-]
IJT\IVERSITA DEGLT STUDI DI PenoVA
ScuorA Dr SpgcHLTZZAZTINE
rN MEptcrNA
Der LavoRo
Dmarronn: Prof. Giovanni Battista Bartolucci
TESI DI SPECIALIZZAZIONE
STUDIO CLINICO "BEFORE-AND.AF'TER'' IN
LAVORATORT COI\{ LOMBALGIA CROI\ICA
PERSISTEI\TE PER VALUTARE L'EFFICACIA DI UI\
TRATTAMENTO FISIOTERAPICO INI\OVATIVO
Relatore: Prof. Giuseppe Mastrangelo
Anno Accademico 20 I I -20 I 2
UxTvnRSITA DEGLr Srunr nr PanovA
Scuora ot SpgcrALrzzAZroNE
tN
MprrcINA Dpt- L,tvono
DtnzTTokE. Prof. Giovanni Battista
B
artolucci
TESI DI SPECIALTZZAZIONE
STUDIO CLil\IC O'OBEFORE.A1\D-AFTER'' IN
LAVORATORT CON LOMBALGIA CRONICA
PERSISTEI\TE PER VALUTARE L'EFFICACIA DI UN
TRATTAMENTO FISIOTERAPIC O INNOVATIVO
Relatore: Prof. Giuseppe Mastrangelo
3
Y/\^uf"'*'-$*
Specializzanda: Dr.s
Anno Accademico 20I
I-20I2
INDICE
II{TRODIJZIOi\E
I.Lombalgia cronica
La lombalgia è uno dei maggiori problemi di salute pubblica oltre che di carattere socioeconomico
nei paesi occidentali fAndersson 19971 e che attualmente sembra che si stia estendendo alla
popolazione mondiale [El-Sayed 201 0].
E' una condizione molto comune che colpisce almeno una volta nella vita una percentuale
compresa trail670/o el'84Yo degli abitanti dei paesi industrializzati llarvik 2005; Walker 20001.i1
tasso
di prevalenza aumenta dall'infanzia all'adolescenza
e raggiunge
il picco tra i 35 ed i 55 anni
di età (nel periodo di un anno la prevalenza è attsrno al l5-45Yo)[Surton 2005].
La lombalgia cronica è la più comune causa di disabiiità nei soggetti di età inferiore ai 45 anni
mentre rappresenta la seconda causa di disabilità dopo l'artrite nella fascia di età compresa tra i 45
ed
i 65 anni.. È responsabile di disabilità in circa 1'1% della popolazione e di alti costi economici
per le cure sanitarie, per i giorni di assenza dal lavoro [Van Tulder 1995]
In
questi ultimi anni
il
costo economico della lombalgia cronica per
la società è aumentato
rapidamente, sia per I'ingresso nel mercato di strumenti diagnostici sempre più sofisticati, sia per
f introduzione di tecniche terapeutiche innovative. I1 carico economico di una malattia riconosce
I costi diretti riguardano f intero percorso diagnostico-terapeutico ma
anche il trasporto da e verso i luoghi di cura, gli adeguamenti strutturali delle abitazioni alla
condizione di disabilità e cosi via. I costi indiretti, più complessi da quantificare in termini
sia costi diretti ed indiretti.
economici rispetto
occupazionale
ar diretti, invece comunemente
riguardano soprathrtto
la
redditività
in quanto riflettono sia i giorni di temporanea assenza dal lavoro che la ridotta
effrcienza e quindi
il
calo di produttività nell'attività lavorativa a causa delia disabilità [Goetzel
2003]. La perdita di produttività potrebbe essere stimata intervistando
il
lavoratore, chiedendogli
di valutare la riduzione della capacità lavorativa in relazione al proprio stato di salute, oppure
interpellando, ad esempio
il
caporeparto
e domandandogli se la perdita di produttività è
relazionabile alle non ottimali condizioni di salute del lavoratore. Negli USA è stata attribuita al
mal di schiena, in termini di costi diretti ed indiretti, una spesa annua
[Foumey 2011].
di.
circa 90 milioni di dollari
Tabella II z Costi del mal di schiena in Inghilterra, Svezia ed Olanda (Van Tulderi 2002)
Costi in
Costi
milioni
di dollari
Costi
pro
Olanda
Svezia
Inghilterra
capite
Costi in milioni Costi
pro capite
di dollarr
%o del totale
24
213 (8)
Costi in milioni di
dollari
pro capite
del totale
368 (7.4)
24
Costi
Costi
diretti
del totale
385 (11.5)
Costi
indiretti
2948 (88.5)
113
2262 (e2)
266
4600 (e2.6)
299
costi
totali
3333 (100)
r20
247s (100)
290
4968 (100)
323
La tabelia I mostra
circa
il
i
costi totali del mal di schiena in Inghilterra, Svezia e Olanda. È evidente che
90o/o dei costi per
il mal di schiena
lavoro e disabilità, riflettendo
sono costi indiretti dovuti alle assenza dal luogo di
il fatto che il mal di schiena colpisce soprattutto la popolazione
lavorativa [Van Tulder 2002).
Uno studio condotto in Svizzera sull'impatto economico del mal di schiena nel Paese afferma che
la perdita di produttività dovuta aLlaridotta capacità di lavorare a causa della lombalgia cronica è
circa due volte maggiore rispetto a quella causata dall'assenza dal lavoro per lombalgia. Cio
dovrebbe spingere
i datori di lavori a migliorare le condizioni di lavoro dei propri dipendenti
con
mal di schiena per tentare di ridurre al minimo questa perdita di produttività [Wieser 2011].
Circa
iI
in malattia a causa del mal di schiena riprendono l'attività
un mese dall'esordio della sintomatologia e tale percentuale arriva al90% entro i
67% dei soggetti a casa
lavorativa entro
due mesi.
Ad ogni modo più è lungo il periodo di
assenza dal lavoro
piu difficile sarà che il
soggetto riprenda la propria attività lavorativa. Meno della metà di pazienti con mal di schiena è
ritornato a lavorare dopo sei mesi di assenza e questo valore arriva a zero se I'assenza si
è
prolungata fino a due anni
Quindi la lombalgia oltre ad avere importanti conseguenze pq i pazienti comporta gravi disagi
anche per le loro famiglie, datori di lavoro e la società [Waddel, 1998].
2. Definizione, classificazione ed eziologia della lombalgia cronica
La lombalgia viene attualmente definita come dolore localizzato in regione dorso-lombare, tÍa
l'angolo inferiore della scapola e le natiche, associato o meno dolore alle gambe (in questo caso
lombosciatalgia) [Burton 2005].
La lombalgia cronica è classificata in
-
Lombalgia cronica specifica
-
Lombalgia cronica aspecifica
La lombalgia specifica che, rappresenta circa il 10% del totale dei casi, riconosce un preciso
meccanismo fisiopatologico alla base della sintomatologia stessa come I'ernia discale, dei processi
infettivi o infiammatori, l'osteoporosi, I'artrite reumatoide, fratture o neoplasie [Van Tulder 2002].
In particolare, nel 90oA dei casi di lombalgia specifica
il dolore è di origine meccanica ed è
secondario a traumatismi o deformità di una precisa struttura anatomica ed è spesso esacerbato
n
dall'attività fisica.
dolore potrebbe quindi avere origine da altre strutture anatomiche
appartenenti alla colonna vertebrale, tra cui
longitudinale posteriore,
il
il
legamento longitudinale anteriore,
il legamento
legamento sopraspinoso, l'articolazione zigo-apofisaria,
le faccette
articolari, il periosto, la muscolatura dorsale e lombare, i vasi sanguigni, I'anello fibroso e le radici
nervose.
La
causa
più comune di questo tipo di dolore lombare è l'osteoartrosi del
lombosacrale secondaria
alla
degenerazione delle strutlure ossee, articolari'
e
rachide
legamentose
[Borenstein, 2004]. Quando I'osteoartrosi vertebrale e la secondaria ipertrofia dei tessuti molli
causano una compressione nervosa provocata dal restringimento del canale spinale,
il risultato
è la
stenosi del canale vertebrale. Comunque, in molti casi non è possibile individuare l'esatta natura
della causa della sintomatologia. Le indagini radiologiche spesso mostrano una degenerazione
della colonn a vertebrale, anche se non è chiara la diretta associazione causale tra I'evidenza delle
immagini radiologiche ed
i sintomi. A partire dai 50 anni di età, il 91o/o delle persone ha una
degenerazione discale dimostrata all'esame autoptico, ma non tutti hanno avuto mal di schiena nel
corso della loro vita. Le alterazioni anatomiche sono comuni a livello della colonna vertebrale
lombare anche
in
situazioni non sintomatiche, perciò non tutte
le
osteoartrosi evidenti
radiologicamente sono causa di una condizione dolorosa.
Si stima infatti che la percentuale di soggetti asintomatici è pari a: 25-50% dei casi di erniazione
del disco lombare; 25-70% dei casi di degenerazione del disco lombare; l0oA dei casi di alteruzioni
dei piatti vertebrali; 14-33 oA dei casi di fissurazione dell'anello fibroso intervertebrale [Carragee
200s1.
Il
restante l}Yo dei casi
di
lombalgia specifica è dovuto a malattie sistemiche che possono
interessare la colonna vertebrale tra cui si ricordano le neoplasie, le osteomieliti, diverse forme di
1
artrite, .la spondilite anchilosante, alcuni processi infiammatori e alcune delle patologie degli
organi addominali fDeyo, 2001].
Non
è
possibile invece riconoscere alcun meccanismo fisiopatologico alla base della
sintomatologia in caso di lombalgia idiopatica (o aspecifica) e questa rappresenta la maggior parte
dei casi di mal di schiena.
Attualmente
i
sintomi, ed
i segni radiologici sono scarsamente correlati per quanto riguarda la
lombalgia aspecifica [Burton 2005].
I sintomi più importanti di lombalgia
aspecifica sono dolore lombare e disabilità. Rigidità, fotza e
ridotta motilità correlano molto poco con il dolore lombare aspecifico. Esiste invece forte evidenza
che
i
fattori psicosociali giocano un ruolo molto importante nella lombalgia cronica aspecifica.
Generalmente
la lombalgia aspecifica è
classificata
in base alla durata nel tempo della
sintomatolo gia descritta dal pazietfe stesso.
La lombalgia è classifrcatain base alla durata degli episodi:
-
Acuta: durata del dolore inferiore a 6 settimane;
-
Subacuta: durata del dolore compreso tra 6 settimane e 12 settimane;
-
Cronica: durata del dolore superiore alle 12 settimane-
La classificazione del mal di schiena in acuto e cronico, pur conveniente dal punto di vista clinico,
non riflette a pieno la modalità di presentazione del mal di schiena nella popolazione. Un recente
studio mostra che
il
mal di schiena si manifesta come un disordinato alternarsi di periodi
sintomatici con periodi meno fastidiosi (sebbene per alcuni individui
i
sintomi e I'associata
invalidità possano diventare persistenti) [Burton 2005].
La sintomatologia è diversa anche in rapporto all'età. Fino ai 30 anni gli attacchi sono improwisi
e di breve durata, dai 30 ai 40 anni
il
dolore è spesso più localizzato da un lato o dall'altro e tra
i
i 40 ed i 50 anni il dolore è spesso irradiato
alle natiche, cosce fino ad arrivare ai piedi, dopo i 50 anni il dolore diviene più costante ma anche
meno severo, probabilmente perché subentra un processo artrosico che va a diminuire la
vari episodi permane un certo grado di dolenzia,tra
possibilità di movimento delle vertebre (artrodesi parafi siologica).
Sebbene la lombalgia sia un sintomo, le sue caratteristiche hanno tutte le manifestazioni
di una
malattia ed è caratt erizzatadal dolore e dalla disabilità. Anche se nella maggior parte dei soggetti,
la lombalgia non è invalidante ed è limitata nel tempo, ad alcuni può cambiare completamente la
|
qualità della vita a causa dell'alto grado di inabilità cui può condurre. Molti non ricorrono alle cure
mediche, recuperando spontaneamente entro un tempo abbastanza breve [Carey i996]. Nella
maggior parte dei pazienti invece che ricorrono alle cure mediche, la prognosi è molto buona; il
dolore e la disabilità diminuiscono rapidamente entro
il
primo mese, permettendo la ripresa
dell'attività lavorativa [Pengel 20A3].
La lombalgia rappresenta una delle cause principali di astensione dall'attività lavorativa e la
principale causa di disabilità nei soggetti di età inferiorc ai 45 anni [Andersson,1999]. Circa ll90%
dei soggetti con dolore lombare interrompe le cure presso
Circa
i
il proprio
fisioterapista entro tre mesi.
213 delle persone colpite hanno una elevata probabilità di avere un altro attacco di dolore
entro circa 12 mesi [Hestbaek 20031. Questo fatto comporta difficoltà d'interpretazione quando si
considera il problema della prevenzione [Vet 2A02].
Tenendo conto dell'epidemiologia del mal di schiena, la prevenzione primaria (del primo attacco)
e la prevenzione secondaria (diagnosi precoce) è di fatto impraticabile. L'unica possibile è la
in grado di prevenire la ricorrenza degli attacchi e
l"invalidità lavorativa, e migliorare la qualità della vita. È fondamentale quindi che questo
prevenzione terziarta. cioè un trattamento
trattamento sia effi cace.
3.Fattori di rischio per Io sviluppo di lombalgia cronica
Nonostante esistano molti studi , ancora oggi I'eziologia della lombalgia non è chiara. Molti hanno
f o calizzato l' aftenzione su spe c ifi che c ate go rie
Il
oc
cup azi
NIOSH ha concluso nel 1997 la stesura della
II
o
nali.
edizione del documento "Muscoloskeletal
disorders and workplace factors" [Bernard 1997]. Questo lavoro analizza numerosi studi
pubblicati e fornisce I'evidenza di una associazione positiva tra i disturbi del rachide lombare e il
lavoro fisico pesante evidenziando in ben 42 articoli la relazione tra i disturbi del rachide lombare
e 5 fattori di rischio lavorativi di tipo fisico (lavoro fisico pesante, movimenti di sollevamento o
con impegno di forza, posture incongrue, posture lavorative fisse). Per disordini alla schiena legati
ai fattori di rischio identificati è stata dimostrata I'evidenza se almeno 40 studi la confermavano.
Una forte evidenza è stata trovata per
il
sollevamento e la movimenfazione dei carichi, mentre
l'evidenza è insufficiente per le posture statiche. Per quanto concerne i lavori che necessitano sia
del sollevamento manuale di carichi che di impiego di îorua durante la movimentazione è emersa
una elevata associazione con i disturbi del rachide lombare [Bernard, 19971.
possiamo comgnque distinguere fattori di rischio individuali e costituzionali, fattori occupazionali,
fattori legati allo stile di vita e fattori psico-sociali che possono influenzare sia f insorgerúa che la
persistenza della lombalgia cronica (Tab.I)
Tabetla
l: Fattori di rischio per l'insorgenza
Fattori individuali
legati allo stile di
vita
Fattori psicosociali
Fattori
occupazionali
3.
e
e
la cronicizzazione della lombalgía.
Insorgenza
Cronicizzazione
- età
- esercizio fisico ed attività ricreative
- livello di scolarità basso
- alto grado di disabilità
importante
- forzadei muscoli dorsali e addominali
e
dolore
-familiarità
- sedentarietà
- fumo
- obesità
- stress
- ansia
- stato d'animo
- funzioni cognitive
- angoscia
- depressione
- somatizzazione
- movimentazione manuale di carichi
- flessioni e torsioni del tronco
- vibrazioni a corpo intero
- insoddisfazione lavorativa
- lavoro monotono
- relazioni lavorative/
sostegno sociale
- insoddisfazione lavorativa
- relazioni lavorative/
sostegno sociale
- lavoro monotono
1 F altori costituzionuli:
-
Età: è uno dei più comuni fattori di rischio ed alcuni studi asseriscono che f incidenza della
sintomatologia è piu alta nella terua decade [Kopec, 2004] e la prevalenza aumenta con
1'età fino
ai
60-65 anni per poi gradualmente decrescere [Loney 1999].Da uno studio su
600 dischi intervertebrali del tratto lombare provenienti da 273 cadaveri è risultato
evidente come la percentuale dei soggetti che presentano degenerazioni del disco
intervertebrale aumenti con f invecchiamento [Miller et al., 1938].
Altri studi [Waddell
199g] invece hanno notato che la prevalenza di LBP aumenta a partire dai giovani adulti
fino a circa a 50 aruri per poi rimanere costante.
-
Sesso: molti non hanno trovato differenze significative della prevalerua della lombalgia tra
i
sessi, mentre Hoy e colleghi t2010] hanno evidenziato che la media e la mediana della
prevalenza della lombalgia ò più alta nelle donne. È stata rilevata una
tra le donne più anziane confrontata con uomini della stessa età'
più alta prevalenza
Familiarità: l'ereditarietà gioca un ruolo nella degenerazione del disco lombare [Battie,
Iee5l.
3.2 Fattori tegati ullo stite di vifa:
-
Fumo: la nicotina ha un effetto vaso costrittore, cioè rende più diffrcile la normale
circolazione del sangue a livello dei capillari. Di conseguenza si hanno degli irrigidimenti
muscolari, dei dolori che predispongono a malattie muscolo-scheletriche e quindi anche a
carico della colonna vertebrale; in particolare, in molti studi epidemiologici,
il fumo
è stato
riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo della lombalgia cronica fDeyo 1989], anche
se esistono diversi fattori
di confondimento associati al fumo, come la depressione ed un
non sano stile di vita che non pennettono di chiarire tale correlazione.
Sedentarietà.
Alcune attività ricreative (particolarmente se effettuate in flessione, come
il
giardinaggio o
il bricolage).
Alcune attività sportive che sottopongono
la colonna a microtraumi ripetuti come
contraccolpi (equitazione, motocross), rotazioni forzate (tennis, golf), flessioni ed
estensioni ripetute (ginnastica artistica, nuoto a delf,rno, ecc.).
Sovrappeso: l'eccesso ponderale provoca un aumento significativo delf incidenza delle
lombalgie in quanto aumenta la pressione sui dischi intervertebrali. Un body mass index
(BMI) maggiore di 30 sembra
essere associato
d un aumento
delf incidenza d.elIa
lombalgia fWebb 2003], soprattutto nelle donne piuttosto che negli uomini [Croft 19991.
3.3 Fattori psico-sociali:
Nella genesi del dolore cronico, alcuni fattori psico-sociali, connessi al disagio personale o
professionale rivestono una notevole importanza. L'insufficiente supporto sociale, lo stress
psicologico, le frequenti paure e tensioni, l'ansia e l'insoddisfazione sul luogo di lavoro
sono fattori di rischio per la lombalgia. La depressione, in particolare, è stata per lungo
tempo associata a varie sindromi dolorose croniche, e diversi studi hanno riportato la sua
relazione con la lornbalgia cronica in particolare [Epping-Jordan 1998]. Esiste anche una
certa evidenza che
i
fattori psicosociali sono significativamente associati con la
aroricizzazione della sintomatologia [Currie 2005]. Anche
giocano
un ruolo
i
fattori psicosociali lavorativi
e
importante nell'insorgenza della sintomatologia
soprattutto
l'insoddisfazione sul lavoro, compiti monotoni, relazioni lavorative scarse, maîcatlza di un
supporto sociale nei luoghi di lavoro [Linton 2001]. L'insoddisfazione sul lavoro è anche
associata alla cronicuzazione del dolore [Van Tulder 2002]
I fattori psicologici hanno un
ruolo molto centrale nel persistere della lombalgia cronica. Infatti difficoltà sul luogo di
lavoro come ad esempio nei rapporti con
i
colleghi, un licenziamento oppure monotonia
del lavoro sono molti importanti sia per I'insorgenza che per la persistenza della lombalgia
[Hadler 1999]. Anche un basso livello di scolarità è associato ad un aumento della
prevaleruadella lombalgia,e questa associazione è uno dei più forti predittori della durata
degli episodi [Dionne 2001].
3.4 Fultori di rischio occupazíonuli:
-
Lavoro fisico pesante: dagli studi epidemiologici di Burdof e Sorock si può notare come i
fattori di rischio legati all'occupazione siano le cause più evidenti di algie vertebrali
quando si effettuano lavori fisicamente pesanti con ripetitive flessioni e torsioni della
colonna, o quando
il
corpo è sottoposto a vibrazioni. In molti casi l'età sembra ininfluente
sulf insorgere dei disturbi muscolo-scheletrici alla schiena; tuttavia f invecchiamento, per
circa la metà dei casi, è da considerarsi un fattore di rischio rilevante in quanto comporta,
associato
alle continue ed
eccessive sollecitazioni
del rachide, la
degenerazione
discale.[Burdof e Sorock 1997].
-
Movimentazione dei carichi:
i
lavoratori, impegnati nel sollevamento
di carichi, sono
affetti da LBP molto frequentemente. Ciò è dimostrato da Snook (Snook 1978) che ha
rilevato come le richieste di indennizzo per LBP dovuto al sollevamento di carichi
rappresentavarìo Ll 49% del totale delle richieste rispetto agli altri movimenti effettuati in
ambito lavorativo.
grado
Il
solo chinarsi, senza sollevare carichi, è un problema: maggiore è
di flessione a cui la colonna è sottoposta, maggiore è il rischio
disordini del rachide, in particolare per movimenti di flessione
-
Vibrazioni.
d'insorgenza di
e torsione e se
hanno una buona condizione di forma generale (Punnett et a1., 1998).
il
i soggetti non
-
Postura: può avere un suo ruolo: infatti un atteggiamento scorretto che porta ad un vizio
posturale ha conseguenze ascendenti
o discendenti lungo tutta la colonna
vertebrale,
provocando ripercussioni a catena sia a livello muscolo-scheletrico che organico.
Il
dolore
dovuto al mantenimento di posizioni incongrue è provocato dalla perdita di elasticità del
disco intervertebraie
il
dopo essersi spostato
che impedisce al nucleo polposo
di riposizionarsi
correttamente
in avanti o indietro a seguito di movimenti di flesso-estensione,
questo può determinare uno spostamento persistente (protrusione o ernia). La postura può
essere fattore
di rischio per attività dinamiche, non è evidente che 1o sia anche nel lavoro
statico [Bernard et al., 1991].
lI Evidenza epidemiologica di associazione causale tra fattori di rischio occupazionali
lombalgia cronica. Bernard e collaboratori ft9971
Tabella
Forte evidenza Evidenza di
Insufficiente
di associazione associazione evidenza
Fattori di rischio
X
Sollevamento/ Movimenti energici
Posture incongrue
X
Lavoro fisico pesante
X
X
Vibrazioni corpo intero
X
Posture statiche lavorative
Ancora oggi
documentato.
il
e
problema del "rischio"
è
scarsamente compreso
ed
insufficientemente
In un campione di circa 5000 lavoratori della Regione Veneto, 909
soggetti
riferivano mal di schiena, una prevalenza di 17.8% e la prevalenza se si considerano determinate
classi di lavoratori quali, infermieri, operai dell'industria pesante, bancari, agricoltori, camionisti,
e altri. In questo campione,
i determinanti del mal di schiena erano: le posture lavorative stancanti
o dolorose e ia movimentazione
manuale dei carichi per >25yo del tempo
di lavoro
(rischio
attribuibile:48.7%o);1o stress e I'ansia lavoro-correlata (rischio attribuibile32.3%); altri aspetti
sfavorevoli del lavoro (rischio attribuibile
4. Strategie terapeutiche per
:
l4.7Yo) fMastrangelo 2008].
il trzttamento della lombalgia cronica
Nella maggior parte dei casi di lombalgia cronica è impossibile individuare l'esatta natura del
dolore e per i medici
il
trattamento della sintomatologia è piuttosto diffrcile.
pazienti è causa di disabilità nelle attività quotidiane ed anche
i
Il
dolore in questi
fattori psicosociali possono
giocare un importante ruolo nella persistenza della sintomatologia. E quindi molto importante
definire una strategia di trattamento globale che preveda L'ntilizzo sia delle terapie farmacologiche
9
che fisiatriche e riabilitative (esercizi, back school, TENS, laserterapia, manipolazione
mobilizzazione vertebrale, massaggi) ma anche
controllare
supporto psicologico, affinché sia possibile
il dolore ed ottenere il recupero della funzionalità
4. 1 Teruoía
Il
di
e
della colonna vertebrale.
furmacolosica
trattamento farmacologico per la lombalgia cronica comprende f impiego di diverse classi di
farmaci (antiinfiammatori, miorilassanti, antidepressivi, analgesici ed oppioidi).
I
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i più comunemente utilizzati anche per
il
loro effetto sia analgesico. In una recente review del 2008, in cui sono stati rivalutati 65 studi
clinici controllati randomizzati, I'evideîza srggerisce che i FANS sono efficaci nel trattamento
a
breve termine sia delle forme acute che croniche di lombalgia non associate a sciatalgia anche se
gti effetti sono molto modesti. Non sembrano esserci significative differenze nelf impiego di
differenti classi di FANS, sebbene sia stato accertato che gli inibitori selettivi della COX-2
provocano meno effetti collaterali rispetto ad altri farmaci appartenenti alle altre classi più
comunemente uttlizzati, sono invece associati ad un maggior rischio
di eventi
cardiovascolari
[Roelofs,2008].
I farmaci miorilassanti sono stati studiati soprattutto per il loro impiego nelle forme acute. Tuttavia
alcuni studi hanno dimostrato un miglioramento della sintomatologia anche nelle forme croniche
di lombalgia, ma solo nel controllo a breve termine del dolore [Van Tulder 2005]. Anche la
somministnzione di benzodiazepine riduce signifrcativamente
due settimane [Van Tulder 2005], tuttavia
il
rischio
il
dolore anche se solo per una o
di dipendenza e i noti effetti collaterali
controindicano il loro impiego nel trattamento a lungo termine.
Diversi studi mostrano come gli antidepressivi triciclici e tetraciclici riducano
cronico e
il
loro effetto è indipendente dal fatto che
il
soggetto soffra
di
il
dolore lombare
depressione o meno.
in due diversi studi escludendo i pazienti depressi harrro
dimostrato una moderata riduzione del dolore dopo somministrazione di nortriptilina o
Atkinson e colleghi [1998, 19991
maprotilina. Sembra che questi effetti siano limitati agli antidepressivi triciclici
e
tetraciclici e non
si possano estendere anche agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Non tutti gli
studi hanno misurato gli stessi benefici ed inoltre piu del 20o/o dei pazienti ha riportato effetti
collaterali (secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica,
insonnia o sonnolenza).
1_0
Esistono opinioni contrastanti circa I'rtilizzo dei farmaci analgesici oppiacei soprattutto per
il
rischio di dipendenza, abuso e sonnolenza che il loro impiego comporta e che supera i benefici
fMahowald2A05l, nonostante alcuni studi riportano un significativo miglioramento del dolore non
accompagnato da effetti indesiderati fJamison 1998].
Iniezioni di farmaci anestetici o corticosteroidei nello spazio epidurale, faccette articolari o altri
punti non riduce
il
dolore né migliora Ia f,nzionalità in caso di lombalgia cronica [Nelemans
200s1.
4. 2
Terapie fîsiche e riabilitative
Per
il trattamento
della lombalgia esistono diversi tipi di terapie fisiche praticate da differenti
figure professionali (fisioterapisti, chiropratici ed osteopati). Oltre al trattamento fisioterapico
molto importante informare
i
pazienti e spiegare loro le possibili cause del mal
di
schiena
è
e
soprattutto come gestirlo e consigliare di adottare uno stile di vita sano oltre che praticare una
maggior attività fisica [Sluijs 1991]
4.2.1 Esercizífisici
Gli esercizi fisici associati o meno ad altre terapie sono il trattamento più diffirso per il mal di
schiena. Esistono vari
tipi di esercizi fisici che possono
essere diretti ad un singolo muscolo o ad
un gruppo muscolare e possono differire in intensità, frequenza e durata. Attualmente esiste un
basso livello di evidenza di efficacia per questo tipo di trattamento sia
in
caso
di confronto con
gruppi di controllo non kattati che con gruppi di controllo sottoposti ad altri tipi di trattamento
[Van Middelkoop 2010].
4.2.2.Back School
L'originale "swedish back School" fu introdotta nel 1969 daZachrisson-Forsell con f intento di
ridurre
il dolore e le recidive di mal di schiena. Si organizzavaîo 4 sedute di gruppo della durata di
círca 45 minuti ciascuna distribuite
in 15 giorni e si davano ai pazíenti delle informazioni riguardo
I'anatomia della colonna vertebrale, la biomeccanica, le posture corrette, 1'ergonomia e gli esercizi
da eseguire per la schiena. Oggi sia
i contenuti che la durata della Back School sono molto
cambiati dal 1969 e ciò ha migliorato l'efficacia di questa terapia. Una review deI2004 condotta
da Heymans e colleghi su 19 studi clinici randomizzati ha provato che esiste una moderata
evrdenza che la Back School sia eff,rcace nei pazienti con lombalgia cronica ed anche
in caso di
recidiva rispetto ad altri trattamenti anche se molti degli studi inclusi nella revisione erano deboli
dal punto di vista metodologico.
II
4. 2. 3.
TEN S (tr ans cut ane ous el e ctr
ic
al nerv e s timul
at
i
on)
La TE-NS terupia è una tecnica non invasiva che stimola
i
nervi periferici attraverso elettrodi
cutanei superficiali e si basa sulla teoria del Gate Control di Melzack and Wall. La stimolazione di
fibre nervose di grosso diametro (A-beta), le afferenze primarie sensoriali, attiva gli interneuroni
inibitori della
sost
anza gelatinosa del como dorsale del midollo spinale ed attenua cosi la
trasmissione dei segnali nocicettori delle fibre A-delta e fibre C provocando cosi una riduzione
della percezione del dolore. Esistono diversi
tipi di TENS terapia utllizzate nella pratica clinica
che differiscono per frequetza, arrtpiezza ed intensità dell'impulso. Una revisione sistematica del
2005 sui benefici dalla TENS terapia nella lombalgia cronica ha concluso che l'eviderua di
riduzione del dolore e di miglioramento della disabilità è inconsistente [Khadilkar 2005]. Tale dato
è stato confermato da una successiva review del 2011 confrontando la TENS terapia con altri
trattamenti riabilitativi [Van Middelkoop 201 1]4.2.4 Termoterapia e crioterapia
Esistono diverse controversie circa l'uttlízzo di queste terapie per
Sono comunque raccomandata per alleviare temporaneamente
il
trattamento della lombalgia.
la sintomatologia [Bigos 1994].
L'evidenza di efficacia di entrambi nel trattamento della lombalgia cronica e molti degli studi
condotti ad oggi sono deboli metodologicamente fFrench 2006].
4.2.5 Laserterapia
La Laserterapia a basso livello energetico (Low Level Laser Therapy) consiste nell'emissione di
un fascio di luce di una unica ltnghezza d'onda (compresa tra
sorgente luminosa. Tale fascio
i 632 nm ai 904 nm) da una
di luce possiede la capacità di
stimolare selettivamente la
membrana delle cellule, facilitando la produzione di energia da parte delle cellule stesse, sotto
forma di una particolare molecola (ATP).
L'
aumento di ATP si traduce pertanto in una maggiore
capacità di sviluppare ossigeno e dar vita a processi hsiologici di nparczione e guarigione di tutti
i
tessuti. Sembra che la laserterapia a basso livello energetico stimoli l'attività dei fibroblasti,
accelerando
i
processi
antiinfiammatorio ed
di
nparazione
è quindi
del tessuto connettivo e che agisca come
uttlizzata da numerosi fisioterapisti per
lombalgia cronica. Tuttavia esistono dati
il
agente
trattamento della
di letteratura insufficienti sia per approvare che non
l'eff,rcacia di questa terapia nel trattamento della lombalgia cronica rispetto ad altre terapie (come
gli esercizi), mentre sembra essere più efficace nelle forme acute e subacute. Sarebbe anche utile
definire sia la durata del trattamento, la dose e la tecnica d'applicazione per una corretta
12
standardizzazíone del metodo e quindi per poter studiarne
i
reale benefici in termini di riduzione
del dolore e miglioramento della disabilità fYousefi-Nooraie 2008].
4.2.6 Educazione individuale del pazíente con lombalgia
Fornire informazioni al paziente, aumentando la comprensione del problema e dare consigli per la
è il focus delf intervento educativo con 1o scopo di prevenire comportamenti e
atteggiamenti che influenzano negativamente il modo in cui egli vive la propria condizione con
I'intento quindi di ridurre il rischio di disturbi lombari ricorrenti o cronici. Una revisione
gestione,
sistematica dí 24 studi clinici randomizzati ha concluso che nella lombalgia cronica efficacia
sembra essere minore rispetto ad approcci terapeutici più intensivi sebbene queste conclusioni
siano ancora incerte fEngers 2008].
4.2.7 Massaggi
E la più antica metodica utilizzata dall'uomo per alleviare
il
dolore [Lee, 1990]. Nel massaggio
sono utilizzate varie tecniche manuali per applicare la pressione e la trazione e per marripolare
tessuto molle del corpo.
11
il
massaggio può essere applicato a qualsiasi parte del corpo o alla sola
regione lombare. Negli ultimi anni sempre un piu alto numero di persone con lombalgia cronica si
sottopone a tale tecnica essendo un modo abbastanza semplice per ridurre
tempo provocare una sensazione di benessere e rilassamento
il
dolore ed allo stesso
in chi lo riceve e con un rischio
minimo di eventi awersi. Controindicazioti al massaggio sono le infiammazioni acute, le
infezioni della pelle, le frathre non consolidate, le ustioni, ia trombosi venosa profonda e le
neoplasie [Vickers 1999]; dovrebbero essere prese delle precauzioni nei pazienti
in
terapia
anticoagulante orale e negli affetti da emofilia e miosite ossificante lRachlin 2002]Nel trattamento
della lombalgia cronica
il
massaggio può essere I'unico intervento o può essere considerato in
aggiunta ad altri interventi ed essere applicato a tutto
il
corpo
o alla
sola regione lombare
vtilizzando una combinazione di tecniche. La manipolazione dei muscoli interessati e delle loro
fasce può produrre dei cambiamenti biochimici che modulano
il
flusso sanguigno locale e quindi
l'ossigenazione dello stesso muscolo. Questi effetti locali possono influenzare l'attività neuronale
a livello del midollo spinale e potrebbero modulare l'attività dei neuroni sottocorticali che
influenzano l'umore elapercezione del dolore [Sagar 2007].Il massaggio può aumentare la soglia
del dolore attraverso
il
rilascio di endorfine e seronina e stimolare le fibre neryose di grosso
diametro che danno un segnale inibitore ai neuroni gangliari che sono le prime cellule del midollo
spinale che proiettano
gli stimoli al sistema nervoso
centrale e questa inibizione porta ad una
riduzione della percezione del dolore [Melzack 1,996]. Aumentando il flusso sanguigno muscolare
L3
migliora la flessibilità muscolare, intensifica
connettivale [Lee 1990]. Tuttavia,
i
il
drenaggio linfatico, e riduce 1'aderenza del tessuto
meccanismi precisi con cui
il
massaggio esercita molteplici
effetti terapeutici sulla lombalgia cronica non sono ancora noti. C'è forte evidenza che il
massaggio è efficace come trattamento della lombalgia cronica aspecifica nel migliorare
il dolore e
ridurre la disabilità, per un tempo úbastarna lungo (circa un anno dal termine del trattamento),
soprattutto se combinato con degli esercizi e praticato da personale qualificato, mentre non
esistono sufficienti dati per definire, tra
i
diversi metodi di massaggio esistenti, uno di migliore
efficacia rispetto agli altri [Imamura 2008].
4. 2.
8 Ter apia
La terapia
c o gnitiv
o-c omport amental e
cognitivo-comportamentale,
è
comunemente usata nel trattamento della lombalgia
cronica essenzialmente con lo scopo di ridune la,disabilità modificando
i
comportamenti e le
convinzioni dei pazienti relative alla possibilità o meno di poter svolgere una regolare attività
fisica. Confrontando I'efficacia della terapia comportamentale rispetto ad altri trattamenti, c'è una
bassa evidenza che questa migliori sia
il dolore che la disabilità
sia nel breve che nel lungo periodo
[Van Middelkoop 2011].
4.2.9 Supporti lombari
I
supporti lombari, comunemente chiamati corsetti, sono utilizzafi sia nella prevenzione che nel
trattamento del mal di schiena. I risultati di diversi studi condotti per valutarne l'effrcacia rispetto
ad altri trattamenti non sono stati incoraggianti, sebbene la maggior parte di questi studi sono
deboli metodologicamente [Van Duijvenbode 2008].
4. 2. 1
0 Trazioni vertebralí
La trazione vertebrale è utllizzata spesso in combinazíone con altre terapie per la cura della
lombalgia. Esistono diversi tipi di frazioni vertebrali, sia manuali che meccaniche, continue oppure
intermittenti. Attualmente non c'è evidenza che la trazione vertebrale'da sola sia più efhcace nel
trattamento della lombalgia rispetto ad altre terapie [Clarke 200]).
4. 2. 1
1
Riabilitazione multidisciplinarì
La riabilitazione multidisciplinare biopsicosociale considera la lombalgia cronica come il risultato
dell'integrazione
di fattori fisici,
psicologici, sociali ed occupazionali. Per questo tipo di
trattamento esiste una moderata eviderua di maggior efficacia rispetto ad altri tipi di trattamenti
attivi sulf intensità del dolore a breve termine mentre
i
benefici a lungo termine non sono
supportati da risultati statisticamente significativi [Van Middelkoop 2011].
t4
4.2. 1 2
Manipolazione e mobilizzazione vertebrale
Si crede che la manipolazione vertebrale fosse praticata già in Cina già nel 2700 a.C. [V/iese,
2005]. Ippocrate nel suo libro "De Articularis" fu il primo a dare una definizione formale della
manipolazione vertebrale [Bronfort 200 8] .
Esistono numerose tecniche
di manipolazione
vertebrale che vengono utrlizzate e modificate
secondo le necessità del singolo paziente.
La piu comune tecnica di manipolazione vertebrale consiste nell'applicazione manuale di un
"thrust" ad alta velocità ed a bassa ampiezza per distrarre le articolazioni zigoapofisarie
leggermente oltre
il loro raggio di movimento
parafisiologico [Haldeman 1991]. Questo tipo
manipolazione a leva corta, in quanto
articolare passivo
al di
1à dello spazio
di manipolazione vertebrale ò chiamata anche
ii "thtust"' è applicato
direttamente alla colonna vertebraie,
per distinguerla dalla manipolazione a leva lunga, in cui la forza non si applica direttamente alla
colonna, ma attraverso la rotazione dell'arto inferiore del paziente.
La mobilizzazione postero-anteriore, con il pazíente steso in posizione prona, invece prevede
l'applícazione
di
una forza manuale alle articolazioni vertebrali all'interno del raggio del
movimento articolare e non prevede il thrust (Fig.1).
Figura
La
l:
Mobilizzazione postero-anteriore.
manip olazione postero-anteriore può essere quantificata sulla base della forza applicata,
dell'ampiezza delle oscillazioni,
ed
della frequenza
15
di queste oscillazioni.
Scarse sono le
conoscenze sugli effetti meccanici di questi fattori sulla colonna vertebrale lombare, quindi non
esiste waforza,una ampiezzaeduna frequenza di oscillazione ideale da applicare.
Prima di procedere con il trattamento vero e proprio viene praticato un accurato esame clinico che
include
la palpazione della colonna
lombo-sacrale per individuare
le aree di infiammazione
e
dolore per selezionare i punti su cui applicare la terapia.
Dato che nella maggior parte dei casi non si riesce ad individuare la vera natura della lombalgia
cronica, sono necessarie delle indagini diagnostiche prima di procedere alla manipolazione
vertebrale per poter escludere delle controindicazioni alla terapia tra cui la presenza di neoplasie,
infezioni, spondiloartriti, osteoporosi di grado severo o problemi neurologici.
È stato postulato che la mobilizzazione postero-anteriore provoca 1o scivolamento di una vertebra
sull'altra [Maitland 200 1 ].
Esistono delle ipotesi circa
il
meccanismo d'azione con
cui agiscono sia la manipolazione
vertebrale che la mobTlizzazione e quindi sulle conseguenze immediate della applicazione di una
pressione esterna sulla colonna vertebrale.
Si ipotizza che se i tessuti bersaglio sono abbasianzarigidi, la pressione e quindi Laîorza applicata
potrebbe dislocarli dalla abituale sede, mentre se
di rigidità, la forza
tessuto bersaglio non possiede un certo gtado
gli effetti
e posizione di struthffe anatomiche, il
applicata potrebbe deformarlo. Diversi autori hanno esaminato
immediati sui tessuti come
rilassamento
il
il
di strutture, il
cambiamento di orientamento
rilasciamento
di strutfure
intrappolate, e la distruzione
di
adesioni.
[Evans 20021.
gli effetti di queste tecniche sulla colonna
di queste teorie è che i cambiamenti nella normale struttura
Sono state proposte numerose teorie per spiegare
vertebrale. Una caratteristica comune
anatomica, fisiologica e biomeccanica tra vertebre contigue possano influire negativamente le
funzioni del sistema nervoso e che sia la manipolazione vertebrale che la mobilizzazione posteroanteriore possano ripristinare
i
normali rapporti biomeccanici tra
i corpi vertebrali. Potrebbero
esserci anche delle cons egrterv;e neurofisiologiche, poiché I'impulso meccanico potrebbe ridurre
l'impulso nervoso da parte dei nocicettori dalle terminazioni nervose provenienti dai tessuti
paraspinali, in accordo con il fatto che se eseguita correttamente, la manipolazione spinale non
provocherebbe dolore [Pickar 2002).
Inoltre non tutti i pazienti con lombalgia cronica rispondono allo stesso modo ai vari trattamenti
fisioterapici, alcuni ne beneficiano più di altri [Bronfort 2008], ed una possibile ragione di ciò
L6
potrebbe essere dovuta alla differente risposta fisiologica dei tessuti agli stimoli. In uno studio
clinico del 2010 è stato dimostrata un'immediatariduzione del dolore in un gruppo di soggetti con
lombalgia cronica sottoposti ad una seduta di mobilizzazione postero-anteriore a carico di tutte le
vertebre lombari seguita da una serie di esercizi secondo
il metodo McKenzie. A ciò è stato
anche
un aumento della diffusione di acqua nel nucleo polposo del disco intervertebrale
registrata attraverso I'esecuzione di una RMN lombare prima ed immediatamente dopo il
associato
trattamento. L'aumento della diffusione di acqua nel nucleo polposo non è stato registrato in quei
soggetti che non hanno dichiarato un riduzione dell'intensità del dolore pari o maggiore di 2/10 su
una scala graduata utllizzata per la valutazione delf intensità del dolore. Questo potrebbe spiegare
il
meccanismo attraverso cui agisce la mobilizzaziane posteroanteriore che potrebbe avere un
effetto immediato nella riduzione deldolore fBeattie 20 1 0].
In un precedente studio, gli
apparente
stessi Autori avevano osservato che
il
coefficiente
di diffusione
(ADC) del disco intervertebrale L5-S1, parametro fisico che quantifica
il
grado di
mobilità molecolare casuale dell'acqua, aumentava significativamente dopo 10 minuti di
applicazione
di
mobihzzazione postero-anteriore
a livello lombare in pazienti con lombalgia
cronica fBeattie 2008].
Maitland e colleghi sostengono un approccio direttamente a carico delle vertebre interessate dalla
limitazione funzionale con delle mobilizzazionipassive postero-anteriori, mentre McKenzie e May
promuovono soprattutto
gli
esercizi flessori per tentare
di ridune il dolore ed incrementare la
motilità vertebrale.
Spesso
nei soggetti con lombalgia c'è una riduzione della mobilità della colonna vertebrale,
soprattutto nei movimenti di estensione piuttosto che di flessione. Questa limitazione funzionale
potrebbe essere una conseguenza del dolore stesso oppure della rigidità della colonna vertebrale ed
essere a carico
di tutti i corpi vertebrali lombari o solo di una parte di essi. La mobllizzazione
vertebrale postero-anteriore ed una serie
fisioterapisti nel tentativo di migliorare
i
di
esercizi posturali sono spesso prescritti dai
movimenti di estensione lombare e di ridurre quindi
il
dolore.
Da una review della letteratura è emerso che solo due studi hanno riportato gli effetti della
mobilizzazione postero-anteriore sul dolore e sull'estensione della colonna lombare in pazienti con
mal di schiena.
t7
Chiradejnant
e colleghi (2002) hanno trattato 120 soggetti con lombalgia cronica con
mobllizzazione postero-anteriore. Hanno diviso i soggetti in due gruppi ed il primo gruppo è stato
sottoposto
a mobilizzazione
sintomatologia mentre
il
postero-anteriore diretta
secondo gruppo
ai
segmenti vertebrali interessati dalla
è stato sempre trattato con mobilizzazione
postero-
anteriore ma applicata a carico di segmenti vertebrali scelti in maniera random. I risultati del loro
studio indicano che la mobiLizzazione postero-anteriore migliora immediatamente
la mobilità della colonna
durante
la
flessione
nel primo
il dolore
e anche
gruPPo, probabilmente perche
I,applicazione della forza direttamente a livello dei corpi vertebrali sintomatici potrebbe produrre
un effetto meccanico maggiore.
Il
miglioramento immediato del dolore potrebbe essere spiegato
dalla teoria proposta da Vincenzino e colleghi (1998) secondo cui la manipolazione vertebrale in
generale produrrebbe un'immediata ipoalgesia causata dall'aftivazione dei sistemi inibitori del
dolore presenti nell'area grigia periacqueduttale dorsale del midollo allungato.
I loro risultati sono supportati anche da uno studio di Goodsell e colleghi (2000) che hanno invece
indagato gli effetti a breve termine in un gruppo di pazienti con dolore lombare sottoposti a
la risposta meccanica della colonna vertebrale, la
nei movimenti, confrontandoli con un gruppo di controllo. I
mobTlizzazione postero-anteriore valutando
riduzione del dolore ed il recupero
risultati del loro studio hanno provato completa scomparsa del dolore a livello del rachide lombare
durante i movimenti della colonna vertebrale ma non un miglioramento della mobilità vertebrale e
quindi della rigidità.
Powers e colleghi (2008) hanno studiato
gli effetti immediati sul dolore e sulla mobilità della
colonna in un gruppo di 30 soggetti con dolore lombare cronico aspecifico suddivisi in due gruppi
trattati con una singola seduta di mobilizzazione postero-anteriore oppure con degli esercizi di
flessione della colonna vertebrale.
Gli autori hanno riscontrato riduzione della sintomatologia
dolorosa del 41o/o dopo mobilizzazione e del 30% dopo gli esercizi ed anche un miglioramento
dell'estensione,
a differenza degli studi precedentemente citati, pari al
17.8%
in
caso di
mobTlizzazione e dell'1 l.7oA dopo gli esercizi.
Precedentemente già, McCollan and Benson (1993) in uno studio clinico rcndomizzato controllato
in doppio cieco hanno
dimostrato un incremento significativo (p<0.05) dell'estensione della
colonna lombare dell'l.|Yo dopo una totale di 9 minuti di mobilizzazione posteroanteriore di
IV'
Grado sui processi spinosi di L3, L4 edl.5 confrontato con lo 0.1% del gruppo di controllo.
Spesso purtroppo negli studi
clinici non viene definita a quale tra manipolazione vertebrale
mobtlizzazione passiva vengano sottoposti
i pazienti
18
e talvolta
i
e
due termini vengono utilizzati in
maniera intercambiabile, cosi che
i
risultati
di
questi
trial clinici
interpretazione. Una standardizzazione dei termini manipolazione
necessaria per stabilire chiaramente
appaiono
di
dubbia
e mobilizzaziote sarebbe
la reale efficacia di ogmrna delle due tecniche manuali
e
prowedere cosi fomire delle corrette linee guida ai medici fisiatri [Kotoulas 2002].
La mobiliz zazionevertebrale passiva postero-anteriore è una delle tecniche manuali più utilizzate.
Il fisioterapista esercita una pressione a carico della colonna vertebrale ttTlizzarrdo o il palmo della
mano o i pollici. Laforza è applicata con un movimento oscillatorio a bassa velocità della durata
di circa 30 secondi, cosi che la forza sia abbastanza controllata e si ripete la
stessa manovra
3o4
volte sulla ogni singolo corpo vertebrale o articolazione.
I fisioterapisti distinguono diversi gradi di mobilizzazione che sono influenzati dal livello di forza
applicata a seconda dello scopo del trattamento (Tab
Tabella
lY:
IV) [Maitland 2001].
Gradi di mobilizzazíone come descrìtti da Maitland e collaboratori [2001]
Grado di
mobilizzazione
I
Grado II
Defìnizione
Grado
Piccola ampiezza di movimento all'inizio del movimento senza resistenza.
Grado
III
Grande ampiezza di movimento all'interno del range di movimento prima
della resistenza.
Grande ampiezza di movimento all'inizio del movimento con resistenza.
Grado
IV
Piccola ampiezza
di
movimento al interno del range
di movimento con
resistenza.
n
grado
di
forza applicata durante la mobilizzazione può influenzare l'effetto stesso del
trattamento. L'intensità della forza applicata dall'operatore potrebbe essere troppo bassa per
produrre l'effetto desiderato oppure essere troppo alta e provocare delle alterazioni delle strutture
anatomiche. È stata segnalata infatti la comparsa di nausea e vertigini dopo mobllizzazione delle
vertebre cervicali [Magarey 2004).
Numerose review sull'efficacia della marnpolazione vertebrale e mobilizzazione postero-anteriore
nel trattamento del mal di schiena sono state pubblicate a partire dagli anni '80 e la maggior parte
di queste hanno concluso che queste due terapie manuali sono efficaci, restringendo però per il
campo divalutazione alla lombalgia acuta e non alia forma cronica fBronfort 2008].
Tuttavia I'efficacia della mobllizzazione postero-anteriore nel trattamento della lombalgia è stata
indagata molto meno rispetto
a quella della manipolazione vertebrale è molto
studiata in associazione ad altri trattamenti.
19
spesso
è
stata
Nel 1982 Farrel and Twomey hanno trovato che la combinazione di manipolazione vertebrale
mobTlizzazione postero-anteriore dà una
e
più rapida risoluzione del dolore lombare acuto se
confrontata ad un gruppo di controllo trattato con altri trattamenti (diatermia a microonde, esercizi
addominali, consigli di natura ergonomica) [Goodsell 2000].
Ciò è in accordo con quanto affermato da Koes e colleghi (1gg2), che in due differenti studi in un
gruppo
di pazienti affetti da dolore lombare
interventi: un trattamento combinato
di
subacuto
e cronico hanno confrontato 4 tipi di
mobTlizzazione
e
manipolaziorrc,
altri
trattamenti
fisioterapici (esercizi, massaggi ed elettroterapia), terapia farmacologica combinata
raccomandazioni, ed infine una terapia placebo (diatermia ad onde corte
a delle
e microonde non
adeguata), dimostrando miglioramento della sintomatologia nei primi due gruppi rispetto agli altri.
Hadler e colleghi invece hanno invece confrontato direttamente la manipolazione vertebrale con la
mobllizzazione postero-anteriore in pazienti con lombalgia acuta ed hanno dimostrato un rapido
miglioramento sia del dolore che della mobilità in entrambi
i gruppi di pazienti, maggiore nel
guppo sottoposto a manipolazione vertebrale. Inoitre la tecnica di mobllizzazione
postero-
anteriore a cui erano stati sottoposti ipazienti non era quella comunemente impiegatama di piu
breve durata fGoodsell 2000].
Nwuga invece ha indagato l'effetto della mob ilizzazrone passiva sul recupero della mobilità
vertebrale in pazienti con lombosciatalgia acuta con ernia discale, provando un recupero sia nei
movimenti di flesso-estensione che di inclinazione laterale e rotazione confrontando questi risultati
con quelli ottenuti in pazienti sottoposti a diatermia ad onde corte, esercizi e raccomandazioni
tl9821. Risultati analoghi a quelli di Nwuga si ritrovano negli studi condotti da Beattie AJ (1991)
e
McCollan & Benson(1993).
È
stato infatti studiato che movimenti oscillatori postero-anteriori provocano un progressivo
aumento dello spostamento intervertebrale , fenomeno conosciuto come "precondizionamento ".
E' stato suggerito che ciò potrebbe spiegare I'incremento del range fisiologico di movimenti della
colonna lombare
in seguito a delle
Durante la manovre
di spinta della
manovre
di mobilizzazione in pazienti con mal di
schiena.
mobllízzazione postero-anteriore sui processi spinosi delle
prime quattro vertebre lombari c'è un dislocamento maggiore nei segmenti caudali che in quelli
craniali; a livello del processo spinoso di L3, per esempio,
diL3-L4 piuttosto che di L2-L3.
20
il
dislocamento sarà maggiore a livello
In una più recente review pubblicata da Rubinstein e coll. (2011) sono stati selezionati 26 studi
clinici randomizzati che hanno valutato l'efficacia della manipolazione o mobllizzazione in aduiti
con lombalgia cronica. Gli Autori hanno concluso
il
loro lavoro affermando che non esistono
differenza clinicamente significative tra la manipolazione vertebrale ed altri interventi terapeutici
per la riduzione del dolore ed
il
miglioramento della disabilità.
manipolazione vertebrale, rispetto agli altri
In particolare però la
tipi di interventi, sembra che provochi un
miglioramento statisticamente significativo, ma non clinicamente rilevante sia nel ridurre
lieve
il dolore
per un breve arco di tempo che nel migliorare la disabilità.
5. Valutazione
tramite questionari dell' efficacia di un trattamento nella
lombalgia cronica
La
decisione
di raccogliere
sull'ambiente sperimentale,
informazioni con questionari richiede
lo
scopo del loro vtilizzo e
questionari possono essere usati
i
un profonda
riflessione
vincoli della loro applicazione. I
in una grande varietà di circostanze per aiutare a capire
una
grande varietà di problemi. L'uso di questionario assume la sua validità nelle seguenti circostanze:
definizione
di una relazione
dose-risposta, confronto
fra gruppi per la presenza di malattia,
valutazione dell'effrcacia di un intervento, descrizione della qualità della vita.
Tradizionalmente per valutare l'efficacia
sempre state utilizzate misure come
muscolare e
di
i
di un trattamento della lombalgia cronica sono
gradi
di movimento della
alcune funzioni neurologiche. Tuttavia,
debolmente associate con
i
colonna vertebrale,
la
state
forza
in molti casi queste misure sono solo
risultati che sono più rilevanti per
il
pazierfte e
la società, come il
miglioramento della sintomatologia, la ripresa delle attività quotidiane e dell'attività lavorativa
(Deyo 1988). Negli ultimi anni, si è cercato di creare una serie di questionari che valutino questi
outcome che sembrano essere più rilevanti. Purtroppo, ancore non esiste una standar dizzazione
dell'uso di questi strumenti per cui riuscire a confrontare
i
risultati dei diversi studi clinici di
medesimi trattamenti è quasi impossibile. Anche quando degli studi concordano nell'affermare
benefici di un trattamento,
i differenti
i
outcome possono rendere difficile affermare che la terapia
studiata sia stata realmente efficace.
Attualmente si raccomanda l'utilizzo del Roland Morris Questionairre o dell'Oswestry Disability
Questionairre per
la valutazione dello svolgimento delle normali attività
quotidiane e quanto
queste siano limitate dalla lombalgia e I'impiego dello Short- Form 36 (SF-36) Questionnaire per
lavabúazione della qualità della vita.
21
6. Studio Before and After
Uno studio "before-and-after" è uno studio quasi-sperimentale che misura una o diverse variabili
(outcome) di una popolazione o di un gruppo di individui prima dell'inizio di un intervento o di un
gli stessi outcome dopo I'intervento o il trattamento. L'effetto
.con
deif intervento o del trattamento può essere dedotto comparando il cambiamento nella variabile di
trattamento e le confronta
outcome prima e dopo.
Lo studio "before-and-after" è molto diffuso tra gli studi clinici per valutare I'impatto di un
trattamento in un gruppo di pazienti, soprattutto per i costi contenuti e la semplicità nella gestione.
In questo disegno di studio non è previsto un gruppo di controllo, perché in uno studio "beforeand-after" ogni individuo è controllo di se stesso e questo rappresenta lo svantaggio maggiore
perché |a mancanza dt un gruppo di controllo rende difficile stabilire con un certo grado di
certezzala relazione tra i risultati e l'effetto dell'intervento o del trattamento.
11 disegno "before-and-after"
è più utile nella dimostrazione degli effetti immediati di
un
programma a breve termine.
È meno utile per lavabnazione di interventi a lungo termine perché durante un periodo di tempo
più lungo possono presentarsi svariate circostanze (threats) che minacciano la nostra capacità di
capire se I'intervento ha avuto o meno l'effetto desiderato.
Le minacce
a1la
validità intema (threats) sono spiegazioni alternative possibili ai risultati della
valutazione osservati, e più numerose sono le minacce alla validità interna, meno siamo sicuri che
i risultati siano realmente dovuti alf intervento (Tab.V).
22
Tabella Yz Minacce alla validità interna in uno studio "before and after".
Minacce alla validità
interna
Descrizione
(threats)
Storia
qualsiasi evento che interferisce durante I'esperimento
La validità dei metodi di misura può variare nel corso dell'esperimento.
Strumentazione
Regressione verso la
media
Nelle prove ripetute sugli stessi soggetti e sulla stessa variabile, i punteggi
tendono a convergere verso la media.
Testing
Influenza dell'applicazione di uno stesso strumento di misura piir volte.
Placebo
Effetto sugli outcome aspecifico non determinato dall'esperimento.
Effetto
Il
Hawthorne
Frocessl dl
soggetto, per
il fatto di essere
osservato modifica il proprio
comportamento.
maturazlone
Mortalità
Cambiamenti sistematici, biologici o psicologici che possono influenzare
gli out come.
Alcuni soggetti dopo la prima misura abbandonano lo studio.
(abbandono durante la ricerca)
Esistono diverse strategie per eliminare I'effetto di alcune di queste minacce alla validità intema
degli studi "before-and-after" che sono:
.
'
.
Strategia 1: Aggiungere un gruppo di controllo
Strategia 2: Prendere più misure prima e dopo l'implementazione dell'intervento
Strategia 3: Sfasare l'introduzione delf intervento tra i gruppi
.
Strategia : Aggiungere una fase di rimozione dell'intervento
.
Strategia 5: Usare misure di outcome addizionali
Nei disegni sperimentali i partecipanti sono assegnati a caso ai due o più
(randomizzaziote); nei disegni quasi-sperimentali I'assegnazione è determinata
gruppi
spesso
dall'organizzazione del lavoro. Aggiungere un gruppo di controllo non-randomizzato al semplice
disegno "before-and-after" ridurrebbe automaticamente alcune delle minacce alla validità intema
(threats) dello studio.
In
particolare
si ridunebbe "history
threats",. owero I'interferenza da
circostanze esterne, perché quest'ultimo effetto si verificherà sia nel gruppo di controllo che nel
gruppo di intervento e ciò renderebbe possibile separare I'effetto dell'intervento da quello dovuto
ad altre circostanze.
23
Sarebbe anche utile effettuare più misure sia prima che dopo
cosi che
il
disegno
o'before-and-after"
il
trattamento in entrambi
i
gruppi e
diventerebbe un disegno "time series" che differirebbe dal
primo perche si effettuerebbero delle misurazioni multiple prima e dopo I'intervento.
Si stabilirebbe cosi un "baseline time trend" ottenendo svariate misure dei risultati prima di
effettuare I'intervento e dopo I'intervento si rifanno delle misurazíoni multiple per stabilire un
"second time trend" (Fig 2).
Figura 2: Confronto tra un disegno "before and after
Disegno "before and after"
e un disegno "time
series"
Disegno time-series
ftntervento
flntervento
Tempo
Tempo
Tempo
L'efficacia dell'intervento sarebbe dimostrata da una differenzatra
1e
misure dei risultati nei due
trend temporali.
Questo porterebbe all'eliminazione
di
alcune minacce contro
la validità interna (threats) che
limitano la "forza" del disegno before-and-after, che rappresenta
valutazione
di efficacia di un intervento. Ed in
"testing threats" perché
seguito. Ed ancora
i
il
piu semplice disegno di
particolare della "regression-to-the-mean"
o
risultati sono ripetutamente elevati prima e ripetutamente bassi in
dell' "history threats" perché le misure più numerose rendono un
coincidente improbabile.
24
evento
SCOPO DELLATESI
A luglio 2009 si era deciso. di condurre uno studio clinico randomizzato per valutare I'efficacia di
in 124 lavoratori con lombalgia cronica persistente e si
del Comitato Etico per la sperimentazione clinica della
un trattamento fisioterapico innovativo
richiedeva quindi l'autorizzazione
Provincia di Padova. Il protocollo di studio è riportato in allegato (Allegato A).
11
Comitato Etico in data
i
ottobre 2009 dopo aver discusso in riunione 1o studio, richiedeva delle
integrazioni e chiarimenti allo sperimentatore. In una successiva riunione,
il
3 dicembre 2009,
considerate le informazioni pervenute, non completamente esaustive si decideva di convocare sia
lo sperimentatore che il fisioterapista ad una nuova riunione svoltasi iI4 febbraio 2010. Al termine
della discussione ed alla presenza quindi dello sperimentatore e del fisioterapista, riconoscendo
che 1o studio risultava insufficiente nei supporti teorici e/o sperimentali e non essendoci supporti
in letteratura che
dessero evidenza
di effettiva probabilità di efficacia e del grado di eventuale
rischio nell'esecuzione della tecnica oggetto
di studio, il
parere del Comitato Etico era non
favorevole.
Pertanto si consigliava di írriziare
il
processo di validazione del trattamento con uno studio pilota
ben descritto e con adeguato follow up, su un numero molto limitato
informati e consenzienti, omogenei per età, sesso, attività, patologia
e terapie
di
pazienti (4-6) ben
concomitanti.
L'obiettivo del presente studio "before-and-after" è di verificare che il trattamento fisioterapico
innovativo a cui sono stati sottoposti dei lavoratori affetti da lombalgia persistente migliori la
disabilità a tre, sei e nove mesi dal trattamento. Questo studio non pennette tuttavia di concludere
sull'efficacia del metodo, ma potrebbe essere propedeutico ad uno studio di comparazione con
metodiche standard utilizzandolo per
ll
razionale, per
I'ipotesi da verificare.
25
il calcolo della numerosità
campionaria e per
SOGGETTI E METODI
L'arruolamento dei soggetti sottoposti al trattamento fisioterapico
è awenuto tra
lavoratori,
eleggibili secondo dei precisi criteri di selezione, che prestano la propria opera presso alcune
aziende del Veneto. Queste aziende sono state informate sulle finalità e le modalità di conduzione
deilo studio, e sono state invitate a collaborare e a fomire un esplicito consenso. I1 reclutamento
dei pazienti con lombalgia cronica è stato effettuato dal medico competente dell'azienda durante le
visite di sorvegliu:r;a saritaria. Ai soggetti eleggibili è stato consegnato un documento contenente
delle informazioni sullo studio (Allegato B) ed è stato richiesto
il
consenso informato
di adesione
allo studio clinico (Allegato C). ed al trattamento dei dati personali (Allegato D).
Le misure sono state condotte all'inizio dello studio (al momento del trattamento), a tre, sei e nove
mesi dal trattamento, inviando al domicilio dei soggetti
i
questionari postali
in busta la busta
indírizzata e affrancata, con due spedizioni ai non-rispondenti, e infine con sollecito telefonico in
caso di non risposta.
I questionari somministrati ai pazierúi sono stati:
-
Roland Morris Questionnaire (Allegato E);
-
Oswestry Disability Questionnaire (Allegato F);
-
SF-36 Health Survey Questionnaire (Allegato G);
-
The Chronic Pain Grade Questionnaire (Allegato H).
I questionari sono tutti in lingua Italiana nella forma validata tradotta.
Criteri di selezione dei pazienti
Per la selezione dei lavoratori con lombalgia persistente reclutati in occasione delle visite di
sorveglianza sanitaria sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione ed esclusione.
Criteri di inclusione
-
un'anamnesi di mal di schiena da più di tre mesi (per escludere gli eventi acuti);
-
un livello (al momento della sorveglianza sanitaria) di inabilità pari o superiore a 4 del
"Roland Disability Index";
-
presenza
di lombalgia (al momento della sorvegliarna sanitaria)
settimane (per escludere le recidive di breve durata);
26
comparsa da tre o più
-
recente RMN lombosacrale (circa 1 anno).
Criteri di esclusione
-
essere già stati sottoposti precedentemente
al trattamento fisioterapico,
oggetto dello
studio;
-
età inferiore a 18 e superiore a 65 anni (che potrebbero soffrire di mal di schiena dovuto
verosimilmente a gravi malattie della colonna vertebrale);
-
segni clinici
di
grave malattia della colonna vertebrale (fratture, malattie infettive,
neoplasie);
-
controversie legali e medico-legali in corso per
-
anartnesi di psicosi o
di
abuso alcolico
il distwbo in esame;
di notevole grado (conseguente difficoltà neiia
compilazione dei questionari);
-
gravidanza.
Outcome di Risposta Primaria
"Roland Morris
fndex'
La misura di risposta primaria è il grado di inabilità, che sarà misurato usando il Roland Disabiiity
Questionaine (RDQ) nella versione italiana validata [Padua 2002]. È un questionario progettato
per essere autocompilato dai pazienti con mal di schiena ed ha una buona validità [Beurskens
19961. La versione italiana validata del RDQ mostra
livelli di validità ed affidabilità confrontabili
con le versioni in Inglese e Tedesco con un valore di alfa di Cronbach pari a0.82 (consistenza
interna alta) [Padua, 2002].
È spesso utilizzatoper determinarne il grado di inabilità puo essere impiegato per il monitoraggio
nel tempo nella pratica clinica per valutare ad esempio l'efficacia di un trattamento fisioterapico o
di altro tipo. Il RDQ deriva dal Sickness Impact Profile (SIP), un questionario costituito da 136
domande che misura lo stato di salute percepito dal paziente integrando sia le condizioni fisiche
che psichiche. Ventiquattro domande sono state estratte dal SIP dagli autori stessi, relative ad
alcune attività fisiche o funzioni quotidiane che possono essere limitate dal mal di schiena. G1i
Autori si sono focalizzati su un numero limitato di attività tra le quali camminare piu lentamente
del normale, uscire di casa meno spesso, chinarsi, sedersi, sdraiarsi, vestirsi etc, che sono
fondamentali per tutti i pazienti con mal di schiena e solo una domanda invece riguarda I'umore.
27
Ciò è sia una forza che una debole zza dellavalidità del RDQ perché il questionario copre solo un
limitato dei problemi a cui un paziente con mal di schiena è esposto quotidianamente ed in
numero
particolare non vengono affrontate le problematiche psicosociali che invece sono molto rilevanti e
quindi andrebbero valutate. pertanto il RDQ dovrebbe essere abbinato a delle misure specifiche di
queste tematiche Tuttavia,
il numero limitato di attività coperto dal RDQ è anche unaforza,poiché
rende i punteggi facili da comprendere ed interpretare'
la
Ad ogni domanda è stata aggiunta la dicitura "per il mio mal di schiena" per poter distinguere
pazierfti
disabilità dovuta alla lombalgia da quella dovuta ad altre cause, una distinzione che i
quindi dovrebbero essere cosi capaci di fare serza difficoltà. Accanto ad ognuna delle 24 domande
il paziente dovrebbe segnare la capacitàr o meno (Si o No) di eseguire questi compiti nella giomata
in cui compila
il
questionario.
Il punteggio (Roland Disability Index) del questionario è calcolato
ed è compreso tra 0
sommando tutte le risposte affermative segnate ed i valori non sono ponderati
compilato su
(nessuna disabilità) e 24 (massima disabilità). Sebbene sia stato progettato per essere
validità.
carta può anche essere compilato al telefono oppure al computer ed ha una buona
..Back pain Working Group" del Medical Research Council ha definito come cambiamento
clinicamente importante una riduzione di 2.5 punti sulla scala di inabilità del questionario Roland
Il
Morris. Tale risultato si ottiene con un trattamento intenso che combina I'esercizio fisico con
I'applicazione di parecchie manipolazioni della colonna vertebrale IUK BEAM Trial Team 2004;
Brearley 2003]. Nel contesto di interventi meno intensivi (poche manipolazioni) si assume un
come clinicamente rilevante un cambiamento di l-5-2.5 punti.
Spesso
i questionari sono pubblicati in lingua inglese, e quindi è necessario tradurli ed adattarli ai
differenti ambienti culturali in cui vengono
úllizzat|
Outcome di Risposta Secondaria
"The Chronic Pnin Gracle Questionndire"
Von Korff e colieghi (Igg2) hanno proposto di misurare la severità del dolore cronico in tre
dimensioni: persistenza (durata), intensità e disabilità compilando un semplice questionario e
dimostrandone la validità in USA dopo averlo somministrato ad un certo numero di pazienti affetti
da dolore cronico in diverse sedi e di diversa natura compresa la lombalgia. È costituito da 7
domande che permette di classificare i pazienti affetti da lombalgiain 4 categorie di disabilità sulia
base della severità della sintomatologia dolorosa o dei disturbi ad essa associati ed include 3 score
differenti che sono I'intensità del dolore (pain scale), il punteggio di disabilità (disabilty score) ed i
28
punti di disabilità (disability point) che si ottengono combinando tra loro
domande. L'utilizzo di questo questionario permette di classificare
i
risultati delle
i pazienti in base alla severità
del dolore o nel modo in cui esso interferisce nelle ioro attività quotidiane
carafrerizzato da un valore alfa
di
sette
Il
questionario è
Cronbach pari a 0.91 (consistenza intema alta) ed è stato
dimostrato che è che può essere auto compilato dai pazienti anche a domicilio. Esiste anche una
buona correlazione con
i risultati
del "Short- Form 36 (SF-36) Questionnaire", quando entrambi
vengono somministrati agli stessi pazienti nello stesso studio clinico fSmith 1997).
"Oswestry Disability Indexu (ODD
L'Oswestry Disability Questionnaire è un questionario utilizzato per misurare I'incidenza del
doiore sulle attività quotidiane; il paziente sceglie Le affermazioni che più rappresentano la sua
situazione rispetto all'intensità del dolore, alla capacità di gestire la propria igiene personale, di
sollevare pesi, di camminare, di mantenere la posizione seduta ed in piedi, e rispetto alf influenza
del dolore sul sonno, sulla vita sociale e sugli spostamenti
.
L'ODI insieme al Roland -Morris Index è i1 più comune indice di disabilità per le patologie
a
carico delia coionna vertebrale. Anche questo questionario, come iI RDQ è focalizzato sull'attività
fisica e non sulle conseguenza fisiologiche del doiore acuto o cronico. Mostra un'accettabile
valore di consistenza intema con un valore di alfa di Cronbach pari a 0J6 [Fisher e Johnson,
r9e7).
Lo score finale è un numero percentuale che indica
momento in cui compila
grado di disabilità del soggetto riferito al
il questionario. Il grado di disabilità, è classificato come segue:
-
-
-
8l%-100oó :Disabilità completa
0%-20%
il
Disabilità minima
2l%-40% :Disabilità
modesta
41%-60% :Disabilità
severa
61%-80% :Disabilità
grave
"Short- Form 36 (SF-36) Qaestionndire"
E' stato sviluppato a partire dagli arrni 80 negli Stati Uniti d'America come questionario generico e
rappresenta 1o strumento di misura della Qualità della vita correlata alla salute più conosciuto ed
vtllizzato nella letteratura intemazion ale grazie alla sua alta validità ed affidabilità, facile
comprensibilità,e brevità.
Non contiene solo scale di misura dello "star male" ma anche misure di salute positiva. Si chiama
Short Form perché le 36 domande, che lo compongono sono state scelte da una versione estesa di
149 domande che componevano
il
questionario originario del Medical Outcome Study (MOS). È
stato tradotto e validato in Italiano nel1997 da Apolone e Mosconi.
Le 36 domante che lo compongono permettono di assemblare 8 differenti scale e si riferiscono
concetlualmente a 8 domini di salute:
Il questionario SF-36 è utilizzato. Include
8 sottoscale:
-
Physical activity (Attività Fisica) - i0 domande
-
Physical limitation (Ruolo e Stato Fisico) - 4 domande
-
Physical Pain (Dolore Fisico) - 2 domande
-
General Health (Salute Generale) - 1 domanda
-
Vitality (Vitalità) - 4 domande
-
Social Activity (Attività Sociali) - 2 domande
-
Emotionm (Stato Emotivo) - 3 domande
-
Mental Health (Salute Mentale) - 5 domande
Le prime quattro si riferiscono alla salute fisica, le aitre quattro alia salute mentale. I quesiti e le
sottoscale de11'SF-36 sono organizzati
in modo tale che tanto più elevato è il punteggio che
comprende valori da 0 a 100, tanto migliore è 1o stato di salute del soggetto.
I1
questionario SF-36 può essere autocompilato, o essere oggetto di una intervista sia telefonica sia
faccia-a-faccia.
Descrizione del trattamento fisioterapico
La terapia riabilitativa proposta prevede l'utilizzo di una sequenza di mobllizzaziom vertebrali
al
fine di ripristinare una condizione fisiologica e funzionale del rachide. Tale tipologia di intervento,
mirando al raggiungimento di una condizione di assialità della struttura scheletrica, può essere
utilizzato in tutti quei casi clinici ove, a causa delle attività quotidiane o per f instaurarsi di
paramorfismi o dimorfismi, venga meno questa condizione.
In particolare, questo protocollo riabilitativo si è rilevato molto utile, già nel trattamento di scoliosi
e, soprattutto di emie discali mediali e paramediali . In quest'ultimo caso
infatti è sufficiente che il
pazierúe si sottoponga a due sedute affinché scompaia sia la sintomatologia dolorosa, locale ed
30
irradiata, sia
il
formicolio nell'area innervata dal nervo corrispondente alla radice neryosa
interessata dal processo erniario. Sono previste al massimo due sedute per paziente, della durata di
circa 30 minuti ciascuna., distanziate circa 4-5 giorni, in modo tale da permettere all'organismo di
adattarsi alla nuova condizione posturale, eliminando eventuali contratture muscolari
o
infiammazioni.
La strumentazione necessaria consiste in un lettino da chiropratico, snodato a livello lombare,
dorsale e cervicale che consente di lavorare in modo indipendente sui diversi tratti della colonna
vertebrale (Fig.3).
Figura 3: Lettino da chiropratíco utilizzato durante la seduta.
A differenza delle altre tecniche manipolative, riscontrabili in letterature, è da sottolineare che in
questa tipologia di intervento il paziente non viene mai invitato a spogliarsi, al fine di rispettare la
sua privacy e di metterlo
in una condizione psicologica di tranquillità.
La seduta si compone di due parti: nella prima parte, attraverso l'utilizzo di una serie di test, si
indaga la posfura del paziente, steso in posizione prona sul lettino, ed in particolare il
posizionamento del bacino e delle singole vertebre mentre nella seconda parte, sulla base delle
informazioni ottenute, il fisioterapista esegue delle mobilizzazioni al fine di ripristinare un corretto
allineamento delle vertebre stesse.
In particolare, attraverso uno specifico test, che comporta la flessione delle gambe sulle cosce si
valuta l'atleggiamento del bacino, che nella maggior parte dei casi si rileva asimmetrico e ruotato
(Fig.a).
31
Figura 4z Test per indagare la postura del bacino e la posizione delle sÌngole vertebre
A tale alterazione consegue una asimmetria degli arti inferiori, con conseguente alterazione sia
dell'appoggio plantare sia della distribuzione del carico lungo tutta la colorrna vertebrale. Questa
condizione dismorfica può essere trattata attraverso I'utilizzo di questa metodica di lavoro, che
attraverso una specifica manowa,
è in grado di ripristinare una condizione fisiologica della
struttura anatomica considerata (Fig.5).
32
Figura 5: Manovra per la correzione della postura del bacino
di una serie di test, specifici per ogni vertebra che
rivelano in senso cranio-caudale la posizione delle singole vertebre. Il fisioterapista, mentre il
Successivamente è prevista I'esecuzione
paziente esegue assume determinate posizioni con gli arti superiori in posizione distesa prona sul
lettino, flettendo le gambe sulle cosce indaga la posizione delle singole vertebre può apprezzare Ia
presenza
di eventuali dismetrie degli arti inferiori provocate da una scorretta posizione dei corpi
vertebrali (Tab VI)
Tabella
Yl:
.
Test specifici
per indagare la posizione di ogni vertebra lombare.
Vertebra lombare
Posizione corrispondente
L1
Braccio destro davanti al capo
L2
Entrambe le braccia dietro la schiena
L3
Rotazione passiva del bacino
L4
Braccio sinistro dietro la schiena
L5
Braccio destro dietro la schiena
Quindi attraverso questa serie di test è possibile dedurre le posizioni, ed eventuali traslazioni o
rotazioni delle singole vertebre ed
il
rapporto reciproco esistente tra due vertebre contigue e si
possono acquisire maggiori informazioni relative alla morfologia ed all'eventuale patologia a
carico dei dischi intervertebrali, come ad esempio protrusioni ed ernie. Sulla base
33
di queste
*,
informazioni è possibile agire attraverso adeguate manovre a livello dei singoli corpi vertebrali pef
ripristinare il corretto allineamento vertebrale (Fig. 6)-
Figura
6z Manovra
per ripristinare il corcetto allíneamento delle singole vertebre
L'ultima manovra proposta da questo metodo manipolativo consiste in una tecnica articolatoria
volta al ripristino della normale mobilità dell'articolazione sacroiliaca (Fig.7).
Figura
7z Manovra
per il ripristino della normale mobilità dell'articolazione sacroiliaca
34
l
Il soggetto tra una fase e I'altra delle varie manovre viene inviato a deambulare al fine di favorire
il riassestamento delle strutlure vertebrali e viene invitato il paziente ad eseguire degli esercizi di
flesso estensione della colonna vertebrale atti all'allungamento della colonna e a favorire una più
corretta distribuzione del carico su una strutlura essenzialmente diversa dallaprecedente.
La seconda seduta manipolativa, di controllo, identica alla precedente, viene svolta al fine di
intervenire nel caso in cui si verifichino degli spostamenti vertebrali conseguenti ad un compenso
muscolare, dovuto al precedente intervento.
Analisi Statistica
Nel nostro studio gli
outcome sia
di
risposta primaria che
di risposta secondaria raccolti in
ciascuna delle quattro rilevazioni effettuate non erano indipendenti da quelli raccolti nella
precedente o successiva nlevazione dato che I'essenza stessa del database era di un insieme di
misure ripetute negli stessi soggetti. Pertanto per operare dei confronti sull'insieme dei dati in
nostro possesso si è utilizzata l'analisi della vanar;a per misure ripetute. L'analisi della varianza
per misure ripetute consente di scomporre la variabilità (o vntanza) totale in due blocchi, vaÍra1ga
tra soggetti (between) e vaÍlanza entro-soggetti (whitin) (Fig 8).
Figura
8z
Partizione della varianza totale
Varianza totale
arianzalra
Varianza
entro soggetti
soggetti
Yarianza dovuta al
trend temporale
In un esperimento
causa
spesso
Varianza residua
gli elementi costituenti la popolazione statistica sono individui ed a
di grandi differenze tra loro, la risposta individuale allo
stesso trattamento può mostrare una
grande variabilità. Nella maggior parte dei casi, questa variabilità è dovuta a delle differenze tra i
soggetti, già presenti prima dell'esperimento. Se si riesce a separare questa variabilità dall'effetto
del trattamento e dall'errore sperimentale, allora la sensibilità dell'esperimento
potrebbe
aumentare. Se invece ciò non è possibile questa variabilità sarà automaticamente parte dell'errore
sperimentale. Uno dei presupposti primari di un esperimento in cui ogni soggetto è osservato ad
esempio dopo ogni diverso trattamento è di prowedere al controllo delle differenzetrai soggetti.
35
In questo tipo di esperimento, gli effetti del trattamento osservate a tre, sei e nove mesi nei 6
soggetti sono misurati in relazione alla media delle risposte dei soggetti i in ciascuna osservazione.
di se stesso e le risposte individuali dei soggetti nei
diversi tempi di osservazione sono misurati come deviazione dalla media delle risposte di tutti
In
questo modo ogni soggetto è controllo
soggetti a ciascun trattamento. Quindi la variabilità dovuta alie differenze nella risposta media dei
so
ggetti è eliminata dall' errore sperimentale.
termine misure ripetute descrive quei disegni di studio in cui gli stessi individui sono sottoposti
ad un trattamento che richiede un certo numero di osservazioni per ogni soggetto. Dato che le
11
caratteristiche proprie dei singoli soggetti restano costanti nel tempo, coppie di osservazioni sugli
stessi tenderanno ad essere positivamente correlate, quindi
in generale, le nostre
osservazioni
saranno dipendenti piuttosto che indipendenti.
La differenza tra due osservaziori, nello stesso soggetto, dipende in parte dalla differenza
dell'effetto del tratta:nento ed in parte da una variabilità residua non controllabile. La vatianza
entro soggetti è suddivisa a sua volta in vartanza dovuta al trend temporale (time) e in vatrar:v;a
residua.
È chiaramente dimostrato che la vartarv;a dovuta al trend temporale (SSr*.) e la varianza residua
(SSr.r) sono statisticamente indipendenti- e che:
SS*.p.opl,
:
SSo.ut+ 55r",
Per la rappresentazione grafica dei dati è stato ttilizzato
tipo di grafico in cui due variabili di un
set
ii grafico di dispersione
(scatter plot ), un
di dati sono riportate su uno spazio cartesiano ed i dati
sono visualizzatítramite una collezione di punti. Un grafico di dispersione è spesso usato quando
una delle variabili è sotto controllo dello sperimentatore. La variabile misurata (o dipendente),che
nel nostro caso erano
i
singoli indicatori sono stati posti sull'asse verticale mentre sull'asse
onzzontale sono stati posti
i
mesi
di
osservazione (variabile indipendente).
dispersione può essere utile per visualizzare
il
Ii
grafico di
grado di correlazione (cioè di dipendenza lineare)
tra le due variabili. Un grafico a dispersione può suggerire vari tipi di correlazione tra variabili con
un certo intervallo di confidenza. Le correlazioni possono essere positive, negative o nulle. Se
modello di punti sul grafico scende dall'alto a sinistra verso
correlazione negativa.
36
il basso a destra, suggerisce
il
una
Utilizzando poi una funzione implementata in "Excel "è stata poi adattata una linea di andamento
(o linea di trend) per studiare un eventuale correl azione tra le variabili in esame nel tempo di
osservazione.
37
RISULTATT
prima osservazione erc 42.8
Sono stati esaminati 6 soggetti, tutti uomini. L'età media era alla
(+7.8) anni.
del trattamento era
La media aritmetica del RDI @oland Disabilify Index) dei pazienti all'inizio
ed a9 mesi pari a 4'2 (*3'6) (tab
10.5 (+4.5), a tre mesi pari a 4.7(*3.5), a 6 mesi pari a 5.s (+5.3)
vD.
yll: Media aritmetica
daltrattamento'
Tabella
e deviazione standard (DS) del
RDI all'inízio, a 3, 6 ed a 9 mesi
t=0mesi t=3mesi t=6mesi t=9mesi
Media RDI
DS
10.5
4.7
5.8
4.2
4.5
3.5
5.3
3.6
Dall,analisi della vananzaper misure ripetute (ANOVA) per
il
confronto di tutte le medie degli
efFetto statisticamente
outcome misgrati, sia di risposta primaria che di risposta secondaria, I'unico
di risposta primaria RDI. Quindi l'analisi della varianza per
significativo riguarda I'outcome
mis're ripetute per
il confronto delle medie del RDI, dimostra
una differenza significativa, F
ed
(3,15):11.35, p<0.005 (Tab.VIIf. La linea di tendenza applicata al grafico di dispersione
della
adattata alle medie di RDI verso i mesi di ossewazione mostra un andamento decrescente
media dell'outcome di risposta primaria RDI (Figura 9)'
38
Risttltati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOYA) per I'outcome di
risposta primaria RDI
F
df MS
Source ofvariation SS
Tabella
VIII:
Between
384.2
5
Whitin
276.1
18
time
150.4
J
s0.1
res
66.3
15
4.4
1
1.3s
p<0.005
Figura 9: Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore "RDI" verso
i
mesi di
osservazione e della linea dí tendenza adattata ai punti.
Roland Disability lndex (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
11.0
c
I
9.0
& 7-o
c
5.0
3.0
o
0369
I1 confronto delle medie attraverso
Mesi
I'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) di tutti
gli altri outcome di risposta secondaria considerati non ha prodotto
Di seguito
sono riportate tutte le tabelle ed
i grafici di dispersione
nessun risultato significativo.
per ognuno di questi out come
di risposta secondaria.
In tabella IX sono riportati i risultati del'analisi della varianzaper I'outcome di risposta secondaria
,'Disability score" del "Chronic Pain Grade Questionnaire" non statisticamente significativi.
Mentre la linea di tendenza applicata al grafico di dispersione ed adattata alle medie del' outcome
mostra un andamento decrescente della media (Figura 10).
Risultati dett'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per I'outcome di
risposta secondaria " Disability s core ".
Tabella
lX;
df
MS
Sdurce ofvariation
SS
Between
3947.1
5
Whitin
2009.4
18
time
t29.3
J
43.1
res
1880.1
l5
t25.3
F
0.34
Figura L0: Rappresentazione graficadelle medie dell'indicatore "Disability score" verco i mesi di
osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Disability Score (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
60.0
o
o
o
55.0
a
o
È so.o
-ct
o
(ú
a
i5
\.?
45.0
40.0
0369
Mesi
40
In tabella X sono riportati i risultati del'analisi della varianza per I'outcome di risposta secondaria
"Disability point" del "Chronic Pain Grade Questionnaire" non statisticamente significativi.
Mentre anche in questo caso la linea di tendenza applicata al grafico di dispersione ed adattata alle
medie del' out come mostra un andamento decrescente della media (Fig. 11).
Tabella X: Risultati dell'analisi della varíanza per misure ripetute (ANOVA) per I'outcome di
risposta secondaria " Disability point ".
Source ofvariation
Between
df
SS
MS
23
5
Whitin
17.5
1B
time
4.8
3
1.6
res
12.7
15
0.8
F
1.91
Figura !1: RappresentazÌone grafica delle medie dell'indicatore "Disability point" verso i
di osservazíone
e
della linea di tendenza adattata ai puntí-
Disability Points (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
4-0
c
3.0
2.0
o
o
1.0
0369
Mesi
41
mesi
In tabella XI sono riportati i risultati del'analisi della varianzapff i'outcome di risposta secondaria
"Disability point" del "Chronic Pain Grade Questionnaire" non statisticamente significativi.
Mente anche in questo caso la linea di tendenza applicata al grafico di dispersione ed adattata alle
medie del' out come mostra un andamento decrescente deila media (Fig. 12).
Tabella XI: Risulnti delt'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome dí
risposta secondaria "Pain Scale".
df
SS
Between
4330.8
5
Whitin
2662.9
18
194.1
3
64.7
2468.8
15
164.5
time
res
F
MS
Source ofvariation
0.39
Figura 12: Rappresentazíone grafica delle medie dell'indicatore "Pain Scale" verso i mesí di
osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Pain Scale (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
75.0
70.0
t
C'
(ú
o
C)
o
6s.o
.F
fL
60.0
c
o
55.0
03
69
Mesi
42
In
tabella
XII
sono riportati
i
risultati del'analisi della varianza
p$
I'outcome
di risposta
secondaria dell'Oswestry Disability Index non statisticamente significativi. La linea di tendenza
applicata al grafico
di dispersione ed adatlata alle medie del' out non mostra un andamento
decrescente della media (Fig. 13).
Tabella XII: Rrsultati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome di
risposta secondaria " Oswestry Disability Index".
Source ofvariation
SS
df
Between
t415.3
5
Whitin
328
l8
time
96.7
res
23r.3
MS
F
J
32.2
2.09
l5
t5.4
Figura !32 Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore "Oswestry Disability Index"
verso i mesi di osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
OSWESTRY DISABILITY INDEX (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3,6, e 9 mesi
25.0
20.0
G
c
6
o
o
15.0
e
10.0
0369
Mesi
43
risultati del'analisi della varianza per l'outcome di risposta
di tendenza applicata al
secondaria physical activity non statisticamente significativi. La linea
grafico di dispersione ed adattata alle medie del' out non mostra un andamento decrescente della
In tabella XIII
sono riportati
i
media (Fig. 1a).
Risultati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per I'outcome di
risposta secondaria " Physical activity" '
Tabella
XIII:
Source ofvariation
SS
df
Between
1921.9
5
Whitin
28t8.7
i8
time
428.1
J
t42.7
res
2390.6
l5
159.4
MS
F
0.90
"Physical
14: Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore
di osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Figura
Physical activity (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
150.0
140.0
.:
o
fú
-(ú
.9
o
4en
n
I Jv'v
fL
120.0
110.0
44
activity" verso i mesi
In tabella XIV
sono riportati
i
risultati del'analisi della varrar:za per l'outcome
di
risposta
secondaria Physical Limitation non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al
grafico di dispersione ed adattata alle medie del' out mostra invece un andamento crescente della
media (Fig. 15).
Tabella XIV: Rtszltati dell'analisì della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome di
risposta s econdaria " Physical limitation ".
Source ofvariation
SS
df
Between
18880.2
5
Whitin
4218.7
18
time
I
res
2890.6
328.1
MS
F'
3
442.7
2.30
15
192.7
Figura l5z Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore "Physical limitation" yerso i
mesi di osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Physical Limitation (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
65.0
60.0
o
o
È ss.o
.=
E
f so.o
-
(ú
./v'-
.9
o
s>45.0
fL
40.0
I
35.0
0369
Mesi
45
In tabella XV sono riportati i risultati del'analisi della varianza per I'outcome di
risposta
secondaria Physical Pain non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al grafico
di dispersione ed
adaftata alle medie
del' out mostra invece un andamento crescente della media
(Fie. 13).
Tabella XY: Risuitati detl'analisì della varianza per misure ripetute (ANOVA) per I'outcome di
risposta s econdaria " Physical
P ain ".
Source ofvariation
SS
df
Between
6500.2
5
Whitin
4699.7
18
time
1501.4
res
3198.3
MS
F'
3
500.5
2.35
t5
213.2
grafica delle medie dell'indícatore "Physical pain" verso i mesi di
osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Figura
16z Rappresentazione
Physical Pain (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3,6, e 9 mesi
65.0
60.0
q
o
c
'6
,/o
55.0
fL
!'6 so.o
fL 45.0
40.0
!
35.0
0369
Mesi
46
In tabella XVI sono riportati i risultati del'analisi della varianza per l'outcome di risposta
secondaria Generai Health non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al
grafico di dispersione ed adattata alle medie del' out non mostra un andamento crescente della
media (Fig. 17).
Tabella XVI: Rlsz ttatf dett'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome di
risposta secondaria " General Health".
Source ofvariation
SS
df
Between
3373.2
5
Whitin
1526.7
18
time
277.1
J
92.4
res
t249.6
l5
83.3
17z Rappresentazione grafica
osservazione e della linea di tendenza
X'igura
MS
70.0
o
g
(6
o
I
6
60.0
3
o
L
o
o
o
1.11
delle medie dell'indicatore "Physical pain" verso i mesi di
adattata ai punti.
General Health (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
65.0
F'
e
55.0
50.0
0369
Mesi
47
In tabella XVII sono riportati i risultati del'analisi della varianza per I'outcome di
risposta
secondaria Vitality non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al grafico di
dispersione ed adattata alle medie del' out mostra invece un andamento crescente della media (Fig.
1
5).
Tabella XVII: Risultati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome di
risposta s ec ondaria " VÌtality ".
Source ofvariation
ss
df
Between
2108.3
5
Whitin
2287.5
18
time
270.8
res
2016.7
MS
F
3
90.3
0,67
15
L34A
Figura l8z Rappresentazione grafica delle medie dell'indîcatore "Vitality" verso t mesí di
osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Vitality (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
1
10.0
o
105.0
o
fr
.=
roo.o
o
95.0
I
90.0
0369
Mesi
48
In tabella XVIII sono riportati i risultati del'analisi della vaflanza per l'outcome di risposta
secondaria Social activity non statisticamente significativí. La linea di tendenza applicata al
grafico di dispersione ed adattala alle medie del' out non mostra un andamento crescente della
media (Fig. 1a).
Tabella XVIII: Risultati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome
di risposta secondaria "Social activity".
Source ofvariation
SS
df
Between
4294.7
5
Whitin
2212.2
18
time
229.4
res
1982.8
MS
F'
a
J
76.5
0,58
15
132.2
Figura l9z Rappresentazione grafica delle medie dell'indícatore "Social Activity" verso i mesi di
osservazione e della linea di tendenz'a adattata aí punti.
Social Activity (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
130.0
o
o
p tzo.o
I
o
3o
3
-
rro.o
100.0
0369
Mesi
49
In tabella XIX sono riportati i risultati del'analisi della varianza per l'outcome di
risposta
secondaria Emotion non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al grafico di
dispersione ed adattata alle medie del' out mostra invece un andamento decrescente della media
(Fig.20).
Tabella XIX: Rlszltati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per l'outcome di
risposta se condaria " Emotion".
Source ofvariation
SS
df
Between
18230.9
5
Whitin
t1462.7
18
time
1632.4
res
9830.3
MS
F
J
544.1
0.83
15
6s5.3
Figura 20: Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore "Emotion" verso
osservazione e della linea di tendenza adattata ai punti.
Emotion (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3, 6, e 9 mesi
150.0
o
140.0
30.0
o
o
I
tr
ul
1
20.0
O
110.0
o
100.0
0369
Mesi
50
i
mesí di
In tabella XX
sono riportati
i
risultati del'analisi della varianza per I'outcome
di risposta
secondaria Mental health non statisticamente significativi. La linea di tendenza applicata al grafico
di dispersione ed adattata alle medie del' out come non mostra invece un andamento
crescente
della media (Fig.21).
Tabella XX:. Risultati dell'analisi della varianza per misure ripetute (ANOVA) per I'outcome dí
risposta secondaria " Mental He alth ".
Source of variation
SS
df
Between
$6A
5
Whitin
t212
18
time
165.3
res
t106.7
MS
F'
3
55.1
0.75
l5
73.8
Figura 2l: Rappresentazione grafica delle medie dell'indicatore "Mental Health" verso í mesi di
osservazione e della linea di tendenza adattata ai puntì.
Mental Health (media di 6 soggetti):
prima dell'intervento e dopo 3,6, e 9 mesi
120.O
a
115.0
=oo
J.
-
(ú
110.0
t
a
o
=
105.0
c
100.0
0369
Mesi
51"
DISCUSSIOI\E E CONCLUSIONI
I
risultati del nostro studio hanno confermato una riduzione delle medie statisticamente
significativa del Roland Disability Index (RDI)
a distanza di 9 mesi dall'intervento che
rappresenta I' indi catore della ri spo sta primaria.
Tutti gli indicatori della risposta secondaria non sono risultati invece statisticamente significativi.
Tuttavia nella rappresentazione grafica sia del Disability Point che del Disability Score indicatori
del Questionario CPG, la linea di tendenza nel tempo di questi indicatori adallata ai 4 punti
corrispondenti alle nostre osservazioni ha mostrato un miglioramento della disabilità- Si potrebbe
ipotizzarc che se
il
campione avesse avuto una numerosità maggiore probabilmente entrambi
questi indicatori awebbero prodotto dei dati statisticamente significativi.
L'analisi dell' Oswestry Disability Index invece non è risultato statisticamente significativo così
come la rappresentazione grafica della linea di tendenza non ha aggiunto informazioni. Nel nostro
studio la media iniziale del RDI nei sei soggetti era 10.5, mentre quella dell'ODI era
corrispondente ad una disabilità minima.
GDa)
I9Yo
Gli Autori sia del Roland Disability Questioinairre
che del Oswestry Disability Index (ODI) raccomandano I'impiego del'ODI in pazienti con
una disabilità severa mentre la valutazione del RDQ è raccomandata in quei soggetti la cui
disabilità è minore (Roland e Fairbank 2000).
Per quanto riguarda
il "dolore
fisico", una delle 8 sottoscale del questionario SF36, la linea di
tendenza mostra un riduzione del dolore. Tuttavia anche in questo caso dall'analisi della vattanza
non sono emersi dati statisticamente significativi.
Perciò
il miglioramento
della disabilità analizzato con
il RDI
non può essere imputato unicamente
alla riduzione del dolore. Diversi studi sono stati condotli per valutare gli effetti
delia
mobilizzazione sulla riduzione del dolore e la mobilità della colonna vertebrale e c'è discordanza
per quanto riguarda gli effetti sulla mobilità mentre c'è accordo sulla riduzione del dolore.
Sia Powers e colleghi (2003) che precedentemente McCollan e Benson (1993) studiando i
movimenti
di flesso-estensione della
colorrna lombare dopo manipolazione postero-anteriore
hanno trovato un aumento dei gradi
significativo. Nel nostro studio
il
di
estensione della colonna vertebrale statisticamente
recupero della disabilità oltre che dalla riduzione del dolore
potrebbe essere stata condizionata dal miglioramento nei movimenti
colonna vertebrale e ciò avrebbe teso possibile
il
52
di
flesso-estensione della
recupero delle normali attività quotidiane che
sono state indagate attraverso la compilazione del RDQ. Ciò trova conferma anche nell'andarnento
della linea di tendenza dell'indicatore "Ruolo e Stato fisico", sempre appafenente al Questionario
SF36 che indica la capacità o meno di svolgere le normali attività quotidiane come camminare,
salire le scale oppure la movirnentazione dei carichi.
Gli studi condotti finora hanno indagato sopratlutto f impiego della
mob ilizzazione postero-
anteriore in pazienti con lombalgia acuta e i benefici in un breve arco di tempo.
Nel nostro studio
i
soggefti invece sono stati osservati ripetutamente
abbastanza lungo, periodo
in un arco di tempo
di tempo in cui non sono stati sottoposti ad altri tipi di terapia, perciò
non è possibile un confronto con i dati presenti in letteratura ed anche perché in molti studi clinici
la mobilizzazione postero-anteriore è stata quasi sempre associata ad altre terapie riabilitative
e
quasi mai distinta dalla manipolazione vertebrale.
lnoltre i risultati non statisticamente significativi degli indicatori di risposta secondaria potrebbero
riflettere un altro problema correlato al "recall bias", che in questa situazione riguarda la limitata
capacità di riportare alla memoria e quindi quantificare
settimane precedenti. Infatti tutti e tre
Health Survey Questionnaire e
il
i
il
grado di lombalgia e di disabilità delle
questionari (Oswestry Disability Questionnaire, SF-36
Chronic Pain Grade Questionnaire) relativi agli indicatori di
risposta secondaria indagano un periodo di tempo precedente
di 4
settimane per cui
i
soggetti
potrebbero risposto in maniera non del tutto corrispondente al vero.
In futuro, nel caso di un ulteriore studio sarebbe utile quantificare la possibiiità di movirnenti del
rachide lombare (flesso-estensione, rotazione ed inclinazione laterale) prima della seduta
fisioterapica e anche dopo per poter apprezzare
w eventuale miglioramento
di questi movimenti
e
poi valutare il mantenimento dei risultati nel tempo. In questo modo si potrebbe comprendere se il
miglioramento della disabilità può essere imputabile ad una diminuzione della rigidità lornbare ai
movimenti oltre che ad una riduzione della sintomatologia dolorosa.
Si dovrebbero inoltre includere nel1o studio anche delle lavoratrici per poter valutare gli effetti
e
I'eventuali differenze nei due sessi oltre che aumentare la numerosità campionaria. Dowebbe
essere inoltre modificato
il
un disegno sperimentale,
disegno dello studio, inserendo un gruppo di controllo quindi come in
vi
sarebbe almeno un gruppo che sarebbe sottoposto
(gruppo di intervento) ed un gruppo che non
1o
riceverebbe (gruppo di controllo).
53
al trattamento
Si può quindi concludere che la tecnica tútlizzata nel nostro studio a cui sono stati sottoposti i 6
soggetti è risultata utile nel migliorarne la condizione di disabilità e quindi ha permesso loro di
poter continuare le loro normali attività quotidiane ed anche l'attività lavorativa-
quei casi di lombalgia cronica sia
euesto intervento fisioterapìco potrebbe essere impiegato in
aspecifica cosi come in caso di interessamento dei dischi intervertebrali, in modo tale da contenere
la sintomatologia dolorosa e con un'immediata riduzione del dolore e quindi la possibilità di una
rapida ripresa delle proprie attività, compresa quella lavorativa.
Inoltre a differenza delle altre terapie fisiche riabilitative caratterrzzale da tempi molto più lunghi
di somministrazione e quindi anche molto spesso di assenza dal luogo di lavoro, la tecnica
proposta nel nostro studio grazie alla breve durata (2 sedute a distanza di 4-5 giorni) ed alla non
invasività dowebbe essere cnafrenzzata un alta compliance dei pazienti che non dovrebbe ridursi
nel tempo come ar.viene invece per molte altre terapie caratterizzate da numerose sedute che
spesso vengono abbandonate dai pazienti oltre che a catisa degli alti costi.
Il trattamento proposto
potrebbe quindi essere non solo più efficace ma anche più effrciente delle
terapie oggi disponibili. Pertanto, I'applicazione
di
questa tecnica potrebbe consentire una
consistente riduzione delle assenze dallavoro e dei costi sociali del mal di schiena.
pertanto
in uno studio clinico futuro per la
validazione del metodo,
si potrebbe misurare
!, anpiezza dei movimenti di flesso-estensione dei rachide lombare prima e dopo
oltre alla raccolta delle misure tramite questionari
54
il
trattamento
BIBLIOGRAFIA
Andersson GB. The epidemiology of spinal disorders. In Frymoyer J'W (ed) The Adult Spine:
Principles and Practic e, pp93-I41. Philadelphia: Lippincott-Raven, 7997 .
Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain . Lancet 1999;354:581-5.
'Williams
Atkinson JH, Slater MA,
RA et al. A placebo-controlled randomized clinical trial of
nortriptyline for chronic low back pain. Pain 1998; I6: 287 -296.
Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR et al. Effects
of
noradrenergic and serotonergic
antidepressants on chronic low back pain intensity. Pain 1999;83:137-145.
Battie MC, Videman T, Gibbons LE, et al. 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants
of lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposr.res and magnetic resonance imaging
findings in identical twins. Spine 1995 Dec 15;20(24):2601-12
Beattie PF, Morgan PS, Peters D. Diffrrsion-weighted magnetic resonance imaging of normal and
degenerative iumbar intervertebral discs: a new method to potentially quantify the physiologic
effect of physical therapy intervention. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:42-49.
Beattie PF, Amot CF, Donley Jtù/, Noda H, Bailey L. The immediate reduction in low back pain
intensity following lumbar joint mobilization and prone press-ups is associated with increased
diffusion of water in the L5-Sl intervertebral disc. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 May;
40(s):256-64.
Bernard P,Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors A Critical Review of Epidemiologic
Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low
Back. DHHS O{IOSH) Publication 1997.Number 97-141,
Beurskens A, deVet H, Koke A. Responsiveness of functional status
comparison of different inskuments. Pain 1996;65:71-6.
in low back pain: a
Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute Low Back Problems in Adults [Clinical Practice
Guideline No. 14; AHCPR Publication No. 95-06421. Rockville, MD: Agency for Health Care
Policy and Research Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services,
1994.
55
of the spine. In Low Back and
Borenstein DG, Wiesel Sw & Boden SD. Mechanical disorders
Philadelphia: Elsevier, 2004, pp.
Neck Pain comprehensive Diagnosis and Management. 3rd edn'
229-232.
E, et al' UK Back pain Exercise And
Brearley S, Burton K, Coulton S, Farrin A, Garratt A, Harvey
physical treatments for back pain in
Manipulation (uK gÉaN4 trial-national randomised trial of
Serv Res 2003 Aug 1;3:16'
primary care: òbjectives, design and interventions.BMC Health
factors for back disorders' scand
Burdorf A, Sorock GS. positive and negative evidence of risk
Work Environ Health 1997 -23:243-256-
J
Lahad A, Leclerc A' Múller G' Van
Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y,
for Prevention in Low Back
der Beek AJ; COST 813 Working Group on European_Guidelines
pain. How to prevent low back pain. eest Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Aug;19(4):54i-55'
back pain' A population-based study of
Carey TS, Evans AT, Hadler NM, et al. Acute sevefe low
pr".oul"rr." and care-seeking. Spine (Phila Pa1976) 1996;21 33944.
2005;352:t891-8
Carragee EJ. Persistent Low Back Pain' N Engl J Med
the choice of spinal level treated
Chiradejnant A, Latimer J, Maher CG, Stepkovitch N. Does
Physiother Theory Pract'
during posteroanterior (pA) mobilization affect treatment outcome?
2002;78:165-174.
GJ, Bronfort G, Bouter
Ciarke JA, Van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, Van der Heijden
LM (2007) Traction for lowbact< pain with or without sciatica. cochrane Database syst
Rev:CD003010.
for new episodes of
Croft pR, papageorgiou AC, Thomas E, et al. Short-term physicai risk factors
spine 1999
low back pain. prJspective evidence from the South Manóhester Back Pain study'
Aug 1;24(15):1556-61factor for first onset of
Currie SR, Wang J. More data on major depression as an antecedent risk
chronic back pain. Psychological Medicine 2005;35 (9):1275-82pain. Arch Phys Med Rehabil
Deyo RA. Measuring the functional status of patient with low back
1988; 69:1044-53.
.Weinstein
JN. Primary care: low back pain. The New England Joumal of Medicine
Deyo RA,
2001; 344:363-370s6
Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine
1989;14:501-506.
Deyo R. Outcome meaqures for low back pain research: a proposal for standardising use.
Proceedings of the 2nd international forum for primary care research on low back pain, 30-3i
May, the Hague,7997.
Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, et al. Formal education and back pain: a review. Journal
of Epidemiology and Community Health 2001 Ju1;55(7):455-68
El-Sayed AM, Hadley C, Tessema F, Tegegn A, Cowan JA Jr, Galea S. Back and neck pain and
psychopathology in rural Sub-Saharan Africa: evidence from the Gilgel Gibe Growth and
Development Study, Ethiopia. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35: 684-89.
Engers A, Jellema P,'Wensing M, van der Windt DA, Grol R, Van Tulder M$/ (2008) Individual
patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev:CD004057.
Epping-Jordan JE, Williams R, Patterson TL et al. Transition to chronic pain in men with low back
pain: predictive relationships among pain intensity, disability, and depressive symptoms. Health
Psychology 1998; 1l : 421-421 .
Evans DW. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation:
previous theories. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:251-62.
Fisher K, Johnson M. Validation of the Oswestry low back pain disability questionnaire, its
sensitivity as a measure of change following treatment and its relationship with other aspects of
the chronic pain experience. Physiother Theory Pract 1997;13:67-8A.
Foumey DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis
D, Chapman JR. Chronic low back pain: a heterogeneous condition with challenges for an
evidence-based approach.Spine (Phila Pa 1976).201 1 Oct l;36(21 Suppl):S1-9.
French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ (2006)
superficial heat or cold for low back pain. Spine 31:998-1006.
A
Cochrane review
of
Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. The health and productivity cost burden of
the "top 10" physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in 1999. J
Occup Environ Med 2003;45:5-14.
57
Hadler NM. Occupational musculoskeletal disorders. Philadelphia (PA): Lippincott Williams &
Wilkins; 1999.
Haldeman S, Phillips RB. Spinal manipulative therapy in the management of low back pain. In:
Frymoyer J'W, Ducker TB, Hadler NM, Kostuik JP, Weinstein JN, Whitecloud TS, editors. The
adult spine: principles and practice. New York: Raven Press, Ltd., 1991:1581*605
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review
of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003; 12 149-165
Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW (2004) Back schools for
nonM specific low-back pain. CochraneDatabase Syst Rev:CD000261.
Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract
Clin Rheumatol. 20 1 0 Dec;24(6):7 69 -81 .
Res
lmamura M, Furlan AD, Dryden T, Irvin E. Evidence-informed management of chronic low back
pain with massage. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(l):721-33. ReviewJamison RN. Opioid therapy for chronic noncancer back pam: a randomized prospective studY.
Spine 1 998; 23: 2591-2600.
Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, et al. Three-year incidence of low back pain in an
initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:
1 541-8; discussion 1549.
Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, Saginur M,Shea B, Tugwell P, Wells G (2005)
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev:CD003008
Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, et al. The
effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific back and neck complaints: a randomized control trial. Spine 1992;17:28-35.
Kopec JA, Sayre EC, Esdaile JM. Predictors of back paln m a general population cohort. Spine
200a;29(l):70-7 .
Kotoulas M. The use and misuse of the terms "manipulation" and "mobilization" in the literatuue
establishing their efficacy in the treatment of lumbar spine disorders. Physiother Can 2002;54:5361.
Lee MHM, Itoh K, Yang G-FW. Physical therapy and rehabilitation medicine: massage. In:
Bonica JJ, editor. The management of pain. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1990:1777-8.
Linton SJ. Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review.
Journal of Occupational Rehabilitation 200 1 Mar; I 1 ( 1 ) 5 3-66.
:
.
Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review
the literature. Physical Therapy 1999 Apr;79(4):38+-96.
of
Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA, Refshauge KM. Pre-manipulative
testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther 2004;9:95108.
Maitland GD, Banks K, English K, Hengeveld E. Maitland's vertebral manipulation. 6th
OxfordT Butterworth-Heinemann ; 2001
ed.
.
Mahowald ML, Singh JA & Majeski P. Opioid use by patients in an orthopedics spine clinic.
Arthritis andRheumatism. 2005 ; 52: 3 12-321 .
Mastrangelo G, Perticaroli S, Campo G, Priolo G, Leva A, de Merich D, Marangi G, Fedeli U,
Fadda E, Scoízzato L, Marchiori L. Working and health conditions and preventive measures in a
random sampie of 5000 workers in the Veneto Region examined by telephone interview]. Med
Lav. 2008;99 Suppl 1:9-30.
McCollam RL, Benson CJ 1993. effects of postero-anterior mobilization on lumbar extension and
flexion. Journal of Manual and Manipulative Therapyl (4):134-141.
Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. 2nd ed. London: Penguin Books, 1996.
Miller JAA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex, and
spine level in 600 autopsy specimens. Spine 1988,13: 173-178.
Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCWet al. lnjection therapy for subacute and chronic benign
low-back pain. Cochrane Back Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 4: Att.
No.: CD001824.
59
Nwuga VCB. Relative therapeutic efficacy of vertebral manipulation and conventional treatment
in back pain management. Am J Phys Med 1982;6I:273-8.
L, Ceccarelli E, Romanini E, Zanoli G, Bondì R, Campi A. Italian version of the
Roland Disability Questionnaire, specific for low back pain: cross-cultural adaptation and
validation. Eur Spine J . 2002 Apr; 1 l(2):126-9 . Epub 200 I Jul 1 7.
Padua R, Padua
Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Singer DE, Chapin A, Keller RB. Assessing health-related qualrty
of life in patients with sciatica. Spine 1995;20:1899-908.
Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis.
BMJ 2003;327:323.
Pickar JG. Newophysiological effects of spinal manipulation. Spine J 2002;2:351-71.
Rachlin I. Physical therapy treatment approaches for myofascial pain syndromes and fibromyalgia'
therapeutic massage in the treatment ofmyofascial pain syndromes and fibromyalgia. In: Rachlin
ES, Rachlin I, editors. Myofascial pain and fibromyalgia. Trigger point management. St Louis,
MO : Mosby, 2002:461 -87 .
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, Van Tulder MW. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2008 Jul
15;33(16):1766-74.
Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability
Questionnaire. Spine (Phila P a 197 6). 2000 Dec I 5 ;25 Q4):3 1 1 5 -24.
Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal
manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 20ll Feb
I
6;(2):CD008
1 1 2.
Review.
Sagar S, Dryden T, Wong K. Massage therapy for cancer patients: a reciprocal relationship
between body and mind. Curr Oncol 2007;14:45-56.
Sluijs EM. Patient Education in Physical Therapy. Maastricht: University of Maastricht; 1991.
Smith BH, Penny KI, Purves AM, Munro C, Wilson B, Grimshaw J, Chambers WA, Smith WC.
The Chronic Pain Grade questionnaire: validation and reliability in postal research. Pann. 1997
I,n;71(2):141-7.
60
Thomas E, Silman AJ, Croft PR et al. Predicting who develops chronic low back pain in primary
care: a prospective study. BMJ 1999; 318:1662-1661.
UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM)
randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ
2004;329;1311-81.
Van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW (2008) Lumbar supports for
prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev:CD001823.
Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder M'W.
Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010
Apr;24(2):193-204.
Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder
MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for
chronic non-specific low back pain. Eur Spine J.2011 Jan;20(1):19-39.
Van Tulder MW, Koes BW e Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands.
Pain 1995;62:233-240.
Van Tulder MW, Koes BW, Bombardier C. Low back pain. Best Practice & Research. Clinical
Rheumatology 2002 Dec; 1 6(5): 1 611 5.
Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain.
Cochrane Back Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;4: Art. No.: CD004252.
doi: 1 0. 1 0021 1 465185 8.CD004252.
Vet HC'W, Heymans MW, Dunn KM et al. Episodes of low back pain: a proposal for uniform
definitions to be used in research. Spine 2002; 27 : 2409-2.416.
Vickers
A,
Zollman
1999;319:1254-l
C. ABC of
complementary medicine. Massage therapies. BMJ
.
Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain. 1992
Aug;50(2):133-49.
Von KorffM, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996;21:28331.
6L
Waddel G. The epidemiology of low back pain.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1 998.
In The Back Pain Revolution, pp 69-84.
Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to
1998. J Spinal Disord 2000; 73:205-t7 .
Webb R, Brammah T, Lunt M, et al. Prevalence and predictors of intense, chronic, and disabling
neck and back pain in the UK general population. Spine 2003 Jun 1;28(11):t195-202.
'Wiese
G, Callender A. History of spinal manipulation. In: Haldeman S, Dagenais S, Budgell B, et
al, editors. Principles and practice of chiropractic. 3rd ed.. New York, NY: McGraw-Hill, 2005.
'Wieser
S, Horisberger B, Schmidhauser S, et al. Cost of low back pain
J Health Econ 2011;
12:455-67
in Switzerland in 2005. Eur
.
Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidiffi A, Pennick V, Akbari-Kamrani M, Irani
S, Shakiba B, Mortaz Hejri SA, Mortaz Hejri SO, Jonaidi A. Low level laser therapy for
nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005107.
62
ALLEGATI
Allegato A
Studio clinico randomizzato controllato in lavoratori con mal di schiena per valutare l'efficacia di un
trattamento fi sioterapico innovativo rispetto al trattamento standard.
II\TRODUZIONE
Presupposti scientifici
viene attualmente definito come dolore localizzato in regione dorso-lombare, tra I'angolo
inferiore della scapola e le natiche, senza una specifica causa sottostante. I sintomi, la patologia ed i segni
radiologici sono scarsamente correlati [Burton 2005]. Si stima infatti che che la percentuale di soggetti
Il mal di schiena
asintomatici è pari a:25-50Yo dei casi di erniazione del disco lombare; 25-70% dei casi di degenerazione
del disco lombare; 10% dei casi di alterazioni dei piatti vertebrali; 14-33 % dei casi di fissurazione
dell'anello fibroso intervertebrale [Canagee 2005]. D'altra parte, il dolore potrebbe avere origine da altre
strutture anatomiche appartenenti alla colonna vertebrale, quali: corpo vertebrale, ligamento longitudinale
anteriore, ligamento longitudinale posteriore, ligamento sopraspinoso, articolazione zigo-apofisaria e,
infine, muscolatura dorsale e lombare. In circa l'85yo dei pazienti, il dolore potrebbe non essere atkibuibile
ad una patologia o ad un danno neurologico [Burton 2005].
Il
mal di schiena è un problema che colpisce tutte le età e tutte le classi sociali. Nei paesi industrializzati, la
prevalenzanel corso della vita è stimata intorno al60-7ÙVo, aumentando dall'infanzia all'adolescenza
fBalague 1999] e con picchi tra i 35 ed i 55 anni di eta (nel periodo di un anno la prevalenza è attorno al 1545%) fAndersson 1997]. Il mal di schiena è una frequente affezione trattata a livello di cure primarie e una
delle più comuni cause di inabilità nelle società occidentali [Waddell 2002; Andersson 1999].
Il problema del "rischio"
è scarsamente compreso ed insufFrcientemente documentato.
Il più forte
indicatore di rischio per un nuovo episodio di mal di schiena è l'avere avuto un attacco in precedenza. Oltre
a questo, i fattori di rischio più frequentemente riportati sono: lo sforzo fisico pesante, la torsione del
tronco, piegarsi spesso, sollevar pesi frequentemente, trascinare e spingere, i lavori ripetitivi, le posture
statiche e le vibrazioni. Importanti sono inoltre gli indicatori di rischio di tipo "psicosociale" quali la
depressione, le convinzioni personali, f insoddisfazione per il proprio lavoro e lo stress lavorativo. Ad
esempio, nel campione di 5000 lavoratori veneti, i determinanti del mal di schiena erano: le posture
lavorative stancanti o dolorose e la movimentazione manuale dei carichi per >25Yo del tempo di lavoro
(rischio attribuibile : 48.7oA\ lo stress e l'ansia lavoro-correlata (rischio attribuibile 32.3%); alhi aspetti
sfavorevoli del lavoro (rischio attribuibile : I4.7Yo).
La classificazione del mal di schiena in acuto e cronico, pur conveniente dal punto di vista clinico, non
riflette a pieno la modalità di presentazione del mal di schiena nella popolazione. Un recente studio mostra
che il mal di schiena si manifesta come un disordinato alternarsi di periodi sintomatici con periodi meno
fastidiosi (sebbene per alcuni individui i sintomi e l'associata invalidità possano diventare persistenti)
[Burton 2005]. Circa i 2/3 delle persone colpite hanno una elevata probabilità di avere un altro attacco di
dolore entro circa 12 mesi [Hestbaek 2003]. Questo fatto comporta difficoltà d'interpretazione quando si
considera il problema della prevenzione [Vet 2402).
63
Tenendo conto dell'epidemiologia del mal di schiena, la prevenzione primaria (del primo attacco) e la
prevenzione secondaria (diagnosi precoce) è di fatto impraticabile. L'unica possibile è la prevenzione
terziaria, cioè un trattamento in grado di prevenire la ricorrenza degli attacchi e I'invalidità lavorativa, e
migliorare la qualità della vita. È fondamentale quindi che questo trattamento sia efficace.
Varie rassegne di letteratura condotte da Cochrane Collaboration, pubblicate da Burton [2005], hanno
mostrato che:
o
.
l'esercizio fisico è raccomandato per prevenire il mal di schiena. Inoltre, può essere utile per
evitare che il mal di schiena si cronicizzi e per prevenire, quindi, il ripetersi di assenze
iavorative;
gli interventi tradizionali di informazionelformazione (sui biomeccanismi, sulle tecniche per
sollevare, sulle posture ottimali, ecc.) non sono raccomandati per la prevenzione de1 mal di
schiena Tuttavia, questi messaggi dovrebbero essere integrati all'interno di un intervento più
ampio;
cinture/sostegni lombari non sono raccomandati per le prevenzione del mal di schiena;
né suolette né scarpe ortopediche sono consigliate per ia prevenzione del mal di schiena;
non ci sono prove sufficientemente coerenti sul fatto che interventi ergonomici di tipo tecnico,
da soli, riescano a diminuire laprevalenzaola gravità del mal di schiena. C'è qualche prova
sul fatto che un programma di questo tipo sia efficace in presenza di interventi di tipo
orgatizzativo con il coinvolgimento dei lavoratori;
. non ci sono prove suffrcientemente coerenti sui fatto che interventi ergonomici di tipo
orgatizzatívo riescano a prevenire il mal di schiena, sebbene tali intewenti potrebbero, in linea
di principio, aumentare l'efficacia di interventi ergonomici di tipo tecnico;
c interventi multi-disciplinari e multi-modali (alcuni dei quali includevano una componente di
ergonomia fisica) possono avere un effetto positivo per alcuni (non tutti) aspetti del mal di
schiena. Tuttavia, non vi è effetto positivo con progrÍunmi non intensivi (meno di 100 ore).
Anche se un intervento multi-dimensionale può essere raccomandato per ridurre alcuni aspetti
del mal di schiena, non è possibile raccomandare né le modalità di trattamento né il peso
reciproco delle stesse. L'entità dell'effetto può essere modesto;
. è raccomandabile una temporanea modifica delle mansioni lavorative (incluso adattamenti
ergonomici del posto di lavoro), per ridurre la durata di assenza dal lavoro nei soggetti con mal
di schiena.
Più recenti rassegne condotte da Cochrane Collaboration hanno indicato che:
r
o
.
.
.
.
la terapia manipolativa della colonna vertebrale non è più efficace del trattamento standard nei
pazienti con dolore lombo-sacrale acuto o cronico [Assendelft 2004];
il massaggio può migliorare il dolore lombo-sacrale aspecifico sub-acuto e cronico,
particolarmente se associato all'esercizio fisico e alf informazione. L'agopuntura-rnassaggio è
più efficace del massaggio classico, ma questa evidenza ha bisogno di conferme [Furlan 2008];
i risultati degli studi disponibili in gruppi misti di pazíenti (acuti, sub-acuti e cronici con mal di
schiena con e senza sciatica) indicano costantemente che la trazione della colonna vertebrale
continua o discontinuaz come singolo trattamento per il mal di schiena non è efFrcace [Clarke
20071.
Razionale e quesito scientifico
La tecnica fìsioterapia P. Barial è diversa dalla manipolazione fAssendelft 20041, dalla back school
[Heymans 20047, e dalla fisioterapia tradizionale [Meade 1992). La pratica e la teoria di questa tecnica,
64
assieme ai risultati preliminari di riferito miglioramenti in pazienti con mal di schiena acuto
subacuto e
cronico, trattati senza beneficio con altre tecniche, supporta I'ipotesi che questa tecnica potrebbe essere
superiore alle tecniche convenzionali nel ridurre il numero di giorni con dolore e il grado di inabilità dovuto
al mal da schiena. Non ci sono, tuttavia, dati sul miglioramento del mal di schiena nel lungo periodo.
Rilevanza clinica del quesito
In un campione di circa 5000 lavoratori della Regione Veneto, 909 soggetti riferivano mal di schiena, una
prevalenza di 11 .8% [Mastrangelo 2008]. La prevalenza ditale malattia è ancora pitr alta tra infermieri,
operai dell'industria pesante, bancari, agricoltori, camionisti, e altri. Il trattamento P. Barial è di breve
durata, con risposta rapida, poco costoso, non invasivo e potrebbe essere non solo più effrcace ma anche più
efficiente delle terapie oggi disponibili. Pertanto, l'applicazione di questa tecnica potrebbe consentire una
consistente riduzione delle assenze dal lavoro e dei costi sociali del mal di schiena.
OBIETTIVI
L'obiettivo dello studio è di verificare che ii trattamento "P. Barial" dei pazienti affetti da mal di schiena
migliora la disabilità a tre e a 12 mesi dal traffamento rispetto ai risultati conseguibili con un trattamento
standard.
Variabili di risposta sperimentale
La prima misura di risposta primaria è il grado di inabilità, che sarà misurato usando il questionario di
Roland Moris nella versione italiana validata fPadua 20A2].Il questionario richiede ai pazienti di indicare
il numero di specifiche attività o funzioni limitate dal mal di schiena [Deyo 1997;Patick 1995], (per
esempio, uscire di casa meno spesso, camminare più lentamente del normale, non fare gli usuali lavori
domestici). Ii questionario è progettato per essere auto compilato ed ha una buona validità fBeurskens
19961; nella versione italiana il valore di alfa di cronbach è pari a 0.82 [Padua 20021.
La seconda misura di risposta primaria è il numero di giorni con dolore nel1e precedenti quattro settimane
[Von Korff 1992] (gli eventi di un periodo di quattro settimane sono facilmente richiamate alla memoria),
senza riferimento all'intensità del dolore o al grado di inabilità coesistente [Von Korff 1992;YonKorff
19931.
Le prima misura di risposta secondaria è la qualità della vita che sarà misurata con "questionario ridotto
SF36" [Ware 1996]. Altre misure di risposta secondaria saranno dolore ed inabilità usando la scala di Von
Korff [Von Korff 1992] e la scala "Oswestry Disability Index" [Ware
1996];
DISEGI\O DELLO STUDIO
Tipo di studio
Sperimentale : trial clinico rundomizzato contro llato.
Tipo di confronto
Confronto di superiorità della terapia innovativa rispetto allo standard.
65
Criteri di random izzazione
L'arruolamento dei soggetti awerrà tra i soggetti eleggibili (vedi criteri di selezione dei pazienti) che
lavorano presso alcune aziende del Veneto. Queste azìende saranno informate sulle finalità e le modalità. di
conduzione dello studio, saranno invitate a collaborare e a fornire un esplicito consenso- Il reclutamento dei
pazienti con mal di schiena cronico sarà efFetluato dal medico competente dell'azienda durante Ie visite di
sorveglianza sanitaria, fino a raggiungere un numero di 124 soggetti. Ai soggetti eleggibili verrà richiesto il
consenso informato di adesione al trial clinico. I soggetti che accettano di entrare nello studio verranno
assegnati al gruppo di trattamento o al gruppo di controllo mediante metodi casuali (randomizzazione).
L'assegnazione verrà comunicata per telefono al medico del lavoro.
Grado di mascheramento
tipo di trattamento non permette di svolgere un mascheramento del paziente e del fisioterapista, tuttavia
verrà garantito il mascheramento del ricercatore addetto all'analisi statistica cui sarà fornito un file con un
codice per il tipo di trattamento. Si esclude un possibile "obseryer bias" per il fatto che I'efficacia della
terapia verrà valutata attraverso questionari compilati dagli stessi pazienti.
11
Descrizione della terapia
La metodologia proposta da Pierre Barial prevede I'utilizzo di una sequenza di manipolazioni vertebrali al
fine di ripristinare una condizione fisiologica e funzionale del rachide. Tale intervento, mirando al
raggiungimento di una condizione di assialità della struttura scheletric4 può essere utilizzata in hrtti quei
casi clinici ove, a causa delle attività quotidiane o per I'instaurarsi di paramorf,rsmi e dimorfisrni, venga
meno questa stessa condizione.
In particolare questo protocollo riabilitativo si è rilevato molto indicato nel trattamento di scoliosi e,
soprattutto, di ernie discali mediali e paramediali. In quest'ultimo caso, infatti, è sufficiente che il paziente
si sottoponga a due sedute affinché scompaia sia la sintomatologia dolorosa, locale ed irradiata, sia il
formicolio riferito dal soggetto nell'area innervata dal nervo corrispondente alla radice nervosa offesa
dall'ernia. È da evidenziare che questo metodo, diversamente dai protocolli normalmente previsti per queste
disfunzioni, ha ottenuto un'elevata percentuale di successo, una rapidità d'azione senza sottoporre il
paziente a percezioni dolorose, essendo questo metodo non invasivo. In caso, invece, di ernie foraminali,
intraforaminali, extaforaminali o preforaminali la tecnica manipolativa ha dimostrato una minor
percentuale di successo.
Il protocollo
P. Barial prevede un massimo di due sedute manipolative per paziente, della durata di circa 30
minuti I'una. I due incontri sono distanziati di 3-4 giorni, in modo tale da permettere all'organismo di
adattarsi alla nuova condizione posturale, eliminando eventuali contratture muscolari o infiammazioni.
La strumentazione necessaria all'adempimento della tecnica consiste in un lettino da chiropratico, snodato a
livello lombare, dorsale e cervicale; tale tipologia di supporto consente di lavorare in modo indipendente
sui diversi tratti della colonna vertebrale.
A differenza delle alhe metodiche manipolative, riscontrabili in letteratura, è da sottolineare che in questa
tipologia di intervento il paziente non viene mai invitato a spogliarsi, al fine di rispettare la sua privacy e di
mettere lo stesso in una condizione psicologica di tranquillità.
La seduta si compone di due parti: nella prima parte, attraverso I'utilizzo di test, si indaga la postura del
paziente, ed in particolare il posizionamento del bacino e delle singole vertebre, mentre nella secondaparte,
66
in base ai dati ottenutì, vengono eseguite delle manipolazioni al f:ne di ripristinare un corretto allineamento
delle vertebre stesse.
In primis, attraverso uno specifico test, viene valutato I'atteggiamento del bacino, che nella maggior parte
dei casi si rivela asimmekico, ruotato in modo omolaterale. A tale alterazione consegue una dissimmetria
degli arti inferiori, con conseguente alterazione sia dell'appoggio plantare sia e della possibilità di carico.
Questa prima condizione diSmorfica può essere facilmente trattata atkaverso I'utilizzo di questa metodica di
lavoro, che attraverso una specifica manovra, è in grado di ripristinare una condizione fisiologica della
struttura anatomica considerata. Successivamente la metodica P. Barial prevede I'esecuzione di una serie di
test, specifici per ogni vertebta, che rivelano in senso caudo-craniale la postura vertebrale. Attraverso
questa indagine si possono dedume le posizioni, le traslazioni, le rotazioni delle singole vertebre ed il
rapporto reciproco esistente tra due segmenti ossei. Conoscendo la disposizione di ogni singolo metamero
si è in grado di acquisire informazioni relative alla morfologia e I'eventuale situazione patologica a carico
del disco intervertebrale, come ad esempio situazioni di protrusioni, ernie o schiacciamenti. Sulla base delle
informazioni ottenute si è in grado di agire attraverso adeguate manovre per ripristinare il corretto
allineamento vertebrale.
L'ultima manovra proposta da questo metodo manipolativo consiste in una tecnica artieolatoria volta al
ripristino della normale mobilità dell'articolazione sacro iliaca. Il soggetto tra una fase e l'altra della
manipolazione viene invitato a deambulare al fine di favorire il riassestamento della struttura. Vengono,
inoltre, fatti eseguire al paziente sia degli esercizi atti all'allungamento di tutta la catena cinematica
posteriore, sia atti a favorire la capacità di carico su una struttura essenzialmente diversa dalla precedente.
La seconda seduta manipolativa, di conhollo, viene svolta al fine di intervenire nel caso in cui si verifichino
degli spostamenti vertebrali conseguenti ad un compenso muscolare, dovuto al precedente intervento.
I quadri clinici in cui è controindicato I'utilizzo di questo protocollo di lavoro sono: gravi casi di
osteoporosi, stati di gravidanza oltre il quarto mese, tumori ossei.
Terapia gruppo di controllo
I soggetti assegnati al gruppo di controllo saranno inviati ad uno stesso Medico Fisiatra che prescriverà lale
terapia/e standard contro il mal di schiena.
Trattamenti concomitanti ammessi
La terapia concomitante consentita sarà I'utilizzo di antiinfiammatori non steroidei.
Tasso atteso di reclutamento
Si prevede di reclutare circa 5 pazientiper settimana.
Durata attesa reclutamento
La finestra temporale entro cui verrà fatto il reclutamento è di tre mesi.
Tempi di osservazione
Le misure saranno condotte all'inizio dello studio (al momento del reclutamento); a tre mesi, ed un anno
dal trattamento, inviando al domicilio dei soggetti questionari postali, con due spedizioni ai nonrispondenti, e infine con sollecito telefonico in caso di non risposta.
67
Procedure di rilevazione delle misure di efficacia e sicurezzz
domicilio i questionari con la busta inditizzatae
affrancata. Sono previsti due solleciti postali e un sollecito telefonico.
I soggetti saranno contattati a3 e L2 mesi inviando
a
CRITERI DI SELE,ZIONE DEI PAZ.IEI{TI
I pazienti con mal di schiena cronico o recidivante saranno reclutati in occasione delle visite di sorveglianza
sanitaria dei lavoratori provenienti dalle fabbriche. Nella selezione dei pazienti saranno usati i seguenti
criteri di inclusione ed esclusione (vedi sotto).
Criteri di inclusione
Al momento della sorveglianza sanitaria, i pazienti dovrebbero avere:
.
o
.
.
o
un'anamnesi di mal di schiena da più di tre mesi (per escludere i primi episodi);
un livello attuaie (al momento della sorveglianza sanitada) di inabilità pari o superiore a 4
secondo "Roland disability scale";
mal di schiena attuale (al momento della sorveglianza sanitaria) comparso da tre o più
settimane (per escludere le recidive di breve durata);
modalità di diagnosi (seif-reported, o diagnosi medica);
recente studio di immagini (circa 1 anno) della coionna lombare e sacrale.
Criteri di esclusione
Pazienti con:
.
o
o
o
o
.
precedente esperienza della tecnica "P. Barial";
età inferiore a 18 e superiore a 65 anni (che potrebbero soffrire di mal di schiena dovuto
verosimilmente a gravi malattie della colonna vertebrale);
segni clinici di grave malattia della colonna vertebrale (fratture, malattie infettive, tumori);
controversie iegali e medico-legali in corso;
anarnnesi di psicosi o di abuso alcolico di notevole grado (conseguente difficoltà nella
compilazione dei questionari)
gravidanza.
DIMEI\SIONE, DEL CAMPIONE
La misura di risposta primaria su cui viene calcolata la numerosità campionaria è il grado di inabilità,
misurato usando il questionario di Roland Morris.
Pain Working Group" del Medical Research Council ha def,rnito come cambiamento clinicamente
importante una riduzione di2.5 punti sulla scala di inabilità del questionario Roland Morris. Tale risultato
si ottiene con un trattamento intenso che combina I'esercizio fisico con I'applicazione di parecchie
Il "Back
manipolazioni della colonna vertebrale IUK BEAM Trial Team 2004; Brearley 2003]. Nel contesto di
interventi meno intensivi (poche manipolazioni) si assume un come clinicamente rilevante un cambiamento
di 1.5-2.5 punti.
Pertanto, assumendo
che:
6g
.
.
.
la terapia standard riduca di 1 punto l'inabilità sulla scala di Roland Morris [Little 2008]
mentre la nuova terapia "P. Barial" la ricluca di 3 punti;
la deviazione standard è pari a 4 come in un precedente studio [UK BEAM Trial Team 2A04;
Klaber-Moffatt 19941;
l'errore di primo tipo sia pari o,:0.01 e la potenza dello studio pari a80oA [Day 19S9];
allora vengono richiesti 46pazierúi in ogni gruppo (vedi formule sottostanti).
n: t (z.ste(r +- 0.84
r)
>4
t'
=46
lnoltre, supponendo che la perdita dei soggetti al follow-up sia del syo, il numero di soggetti da reclutare
sarà di 49 in ogni gruppo. Tenendo conto della "fabbrica" come effetto cluster, si introduce un fattore di
inflazione pari a 1.20 che porta la numerosità a 59 pazienti in ogni gruppo. lnfine, ipotizzando I'utilizzo del
test di Mann Whitney (test non parametrico adatto ad una variabile ordinale), che ha una potenza del95%
rispetto ad un test parametrico, si recluteranno 62 pazienti per gruppo.
Ai\ALISI STATISTICA
Sarà calcolata la differenze dei punteggi
dell'inabilità secondo Roland Morris prima e dopo il trattamento
gruppo
sia nel
di controllo (Ap") che nel gruppo di intervento (A pn).Verrà usato il test statistico a due code
per verificare l'ipotesi altemativa (H1) Ap"lA p, rispetto all'ipotesi nulla (H6) AF":A p1. Allo stesso modo
verrà verificata l'uguaglianza tra le differenze del numero di giorni con dolore nelle precedenti quattro
settimane a tre mesi e a 12 mesi dal trattamento, sempre con un test t a due code.
Altre verifiche di ipotesi verranno applicate per analizzare gli outcome secondari: qualità della vita
misurata con questionario ridotto SF36; dolore ed inabilità usando la scala di Von Korff; e la scala
Oswestry Disability Index.
Poiché si utilizzeranno confronti multipli per più verifiche di ipotesi si potrebbe incorre all' "inflazione
dell'errore alfa" . Si è quindi deciso quindi diutllizzare la correzione di Bonferroni accettando per ogni
confronto un livello di probabilità di errore alfa pari a:
p=
0,05
n"confronti
'
0.0s :0.01.
5
L'analisi verrà effettuata secondo intention to treat.
CONSEI\SO INFORMATO
Le modalità previste per invitare il paziente a partecipare allo studio prevedono un valido consenso
:
informato. E prevista una scheda di informazione per il medico curante. Viene riportata la definizione degli
69
eventi awersi attesi. È espressa-ente previsto che si dia un tempo adeguato per valutare da parte del
paziente se partecipare o no allo studio. Le informazioni fornite nella scheda di consenso sono espresse in
termini accessibili.
paziente potrà fare riferimento per chiarimenti in tutto il corso dello studio è: Dott.
Mariagrazia Diana (riferimento telefonico 328 - 40 -36 404), del Dipartimento di Medicina Ambientale
Il medico cui il
-
e Sanità Pubblìca, Università di Padova.
Le informazioni contenute nella scheda per il paziente riguardano:
o
.
.
.
o
.
o
"o
obiettivi delio studio;
benefici attesi per il paziente e/o per altri soggetti;
rischi e disagi a breve e lungo termine che si possono ragionevolmente prevedere;
disegno dello studio con l'indicazione dell'eventuale trattamento di confronto;
cure altemative disponibili;
impegni assunti dalpaziente in termini di accertamenti durante il follow-up;
durata prevista della partecipazione allo studio;
modalità relative alla riservatezza dei dali;
procedure di risarcimento in caso di danni derivanti dalla partecipazione allo studio.
Tutti i pazienfi arruolati nello studio svolgono un'attività lavorativa; si assume pertanto che siano soggetti
in grado di fornire un valido consenso.
AIjTRIASPETTI
Viene allegata la scheda raccolta dati (Case Report Form)
Vengono specificati i finanziamenti necessari per la copertura delle spese relative al completamento dello
studio
Viene indicata una copertura assicurativa adeguata
BIBLIOGRAFIA
Andersson G. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet1999;354:581-5.
Andersson GBJ. The Epidemiology of Spinal Disorders.In Frymoyer JW (ed.) The Adult Spine: Principles
and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, pp. 93-1 4l .
Assendelft W, Morton S, Yu E, Suttorp M, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2 004 ; ( 1 ) : CD000447.
Balague F, Troussier B, Salminen JJ. Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors.
Eur Spine
I
1999;8: 429438
Beurskens A, deVet H, Koke A. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison
different instruments . P ain
199 6;65 :7 l -6.
70
of
Brearley S, Burton K, Coulton S, Farrin A, Garratt A, Harvey E, et al. UK Back pain Exercise And
Manipulation (UK BEAM) trial-national randomised trial of physical treatments for back pain in primary
care: objectives, design and interventions.BMC Health Serv Res 2003 Aug l;3:16.
Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Miiller G, van der Beek
AJ; COST 813 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. How to prevent
low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Aug;19(4):541-55.
Carragee EJ. Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 20Q5;352:1891-8
Clinical Standards Advisory Group. Management grridelines for back pain. London: HMSO, 1994.
Day SJ, Graham DF. Sample size and power for comparing twoormore treatment groups in clinical trials.
BMJ 1989;299:663-5.
Deyo R. Outcome measures for low back pain research: a proposal for standardising use. Proceedings of
the 2nd international forum for primary care research on low back pain, 30-31 May, the Hague,1997.
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review
studies of general patient populations. Eur Spine J 2003; IZ: 149-165
of
Heymans M, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes B. Back schools for non.specific low-back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4):CD000261.
Klaber-Moffatt J, Maynard A,Dowell A. Exercise based management of back pain in primary care: protocol
for randomised trial funded by the Arthritis and Rheumatism Council. York: University of york (mimeo)
r994
Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, Barnett J, Ballard K, Oxford F, Smith p,
Yardley L, Hollinghurst S, Sharp D. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise,
and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2Q0B;337:884.
Mastrangelo G, Perticaroli S, Campo G, Priolo G, Leva A, de Merich D, Marangi G, Fedeli U, Fadda E,
Scoizzato L, Marchiori L. Working and health conditions and preventive measures in a random sample of
5000 workers in the Veneto Region examined by telephone interviewl. Med Lav.2008;99 Suppl l:9-30.
MeadeT. Manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints. BMJ
1992;304:1310.
L, Ceccarelli E, RomaniniB,Zanoli G, Bondì R, Campi A.Italian version of the Roland
Disability Questioruraire specific for low back pain: cross-cultural adaptation and validation. Eur Spine J
Qa\D II :126-t29.
Padua R, Padua
Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Singer DE, Chapin A, Keller RB. Assessing health-related quality of life in
patients with sciatica. Spine 199 5 ;20:1899-908.
UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised
trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329;1377-8I.
Vet HCW, Heymans MW, Dunn KM et al. Episodes of low back pain: a proposal for uniform definitions to
be used in research. Spine 2002;27:2409-2416.
7L
Von Korff M, Deyo R, Cherkin D, Barlow W. Back pain in primary care. Spine 1993;18:855-62.
Von Korff M, Ormel J, Keefe M, Dworkin S. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50133-49.
Waddell C, Aylward M, Sawney P. Back pain, incapacity for work and social security benefits: an
international literature review and analysis. London: Royal Society of Medicine Press, 2042.
Ware J, Sherbourne C. The SF36 health status survey 1: conceptual framework and item selection. Med
Care 1996;30:473-83.
77
Allegato B
StUdiO
BACKPAIN/O9
Informazioni per il(la) paziente
mal di schiena è un problema di salute frequente per cui non c'è accordo sulla modalità di trattamento
efficace in grado di prevenire la ricorrenza degli attacchi e I'invalidità lavorativa, e migliorare la qualità
11
della vita.
La tecnica praticata dal fisioterapista Pierre Barial è diversa dalla fisioterapia tradizionale. Risultati
preliminari hanno mostrato che questa tecnica potrebbe essere superiore alle tecniche tradizionali nel
ridurre
il
dolore
e il grado di inabilità dovuto al mal da schiena. Non ci
sono, tuttavia, dati sul
miglioramento del mal di schiena nel lungo periodo.
È necessario, quindi, verificare che il trattamento praticato da Piene Barial è superiore al trattamento
tradizionale nel migliorare la disabilità a 3,6, e 9 mesi dall'inizio del trattamento.
Chiediamo
il
Suo consenso a partecipare allo studio.
A distanza di 3, 6 e 9 mesi dal kattamento,
saranno
inviati al Suo domicilio dei questionari per conoscere le condizioni cliniche riguardo al mal di schiena e alla
qualità della vita. Le chiediamo di compilare i questionari e di rispedirli usando la busta già indirizzata e
affrancata, che sarà inviata unitamente ai questionari.La durata prevista dello studio è di 9 mesi. Per ogni
problema si potrà rivolgere al Prof. Giuseppe Mastrangelo, Laboratorio di Epidemiologia Occupazionale,
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Università di Padova, telefono: 049
-B2l
2543.
Non si possono ragionevolmente prevedere dei rischi e disagi a breve o lungo termine. Tuttavia è stata
stipulata una assicurazione con un Istituto Assicuratore per il risarcimento di danni attribuibili al
trattamento innovativo.
Le garantiamo che
il
Suo nome e cognome non compariranno in nessun documento e che
saranno trattati con la risewatezzaprevista dalla attuale normativa.
Laringrazio per la cortese attenzione.
Cordiali saluti,
Prof. Giuseppe Mastrangelo
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Università di Padova
73
i
suoi dati
Allegato C
Informativa ex aÉ. 13 del D.Lgs.
19612003 e manifestazione
del consenso al trattamento dei dati
personali nell'ambito della sperimentazione clinica
Titolari del trattamento e relative linalità
Il
Centro di sperimentazione (Laboratorio di Epidemiologia Occupazionale, Dipartimento di Medicina
Ambientale e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina del Lavoro, Università di Padova) che ha organizzato 1o
studio che Le è stato descritto, in accordo alle responsabilità previste dalle norme della buona pratica
clinica (D.Lgs. 21112003), tratteranno i Suoi dati personali, in particolare quelli sulla salute e altri dati
relativi ai Suoi stili di vita, soltanto nella misura in cui sono indispensabili in relazione all'obiettivo dello
studio. A tal fine i Suoi dati personali sopra elencati saranno raccolti dal Centro di sperimentazione e non
saranno trasmessi ad altre persone o società esteme, garantendo un adeguato livello di protezione dei dati
personali raccolti.
Natura dei dati
Soltanto il medico sperimentatore e i soggetti autonzzali conosceranno
riguardano raccolti nel corso dello studio.
il
Suo nominativo e
i dati che La
Modalità del trattamento
I dati, trattati
mediante strumenti anche elethonici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente'anonima, ad
esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici. Soltanto il Cornitato etico
della provincia di Padova e le autorità sanitarie italiane potranno conoscere i dati che La riguardano,
contenuti anche nella Sua documentazione clinica originale, con modalità tali da garantire la riservatezza
della Sua identità.
Esercizio dei
diritti
La informiamo, inoltre, che Lei pohà, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs.
- quali ad esempio: accedere
ai Suoi dati personali, integrarli, aggiornarli, rettif,rcarli, opporsi al
loro trattamento per motivi legittimi, ecc. - rivolgendosi direttamente al Centro di sperimentazione (Prof.
Giuseppe Mastangelo, Tel-: 049-821 2543).
196/2003
In ogni momento, inoltre, potrà interrompere, senza fornire alcuna giustificazione, la Sua partecipazione
allo studio. In tal caso, non saranno raccolti ulteriori dati personali che La riguardano, ferrna restando
l'utilizzazione di quelli eventualmente già raccolti per deterrninare, senza alterarli, i risultati della ricerca.
Consenso
Io
sottoscritta/o (nome e cognome in stampatello)
acconsento al trattamento dei miei dati personali per gli scopi della ricerca, nei limiti e con le modalità
indicate nell'informativa sopra riportata, fornitami ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 19612003
Data
Firma leggibiie dell'interessato
74
Allegato D
.
STUDIO BACKPAIN/09
Nome
Cognome
Data di Nascita
Dichiaro di aver letto e compreso il documento informativo relativo al summenzionato studio.
Ho ricel'uto spiegazioni in merito allo studio, ho avuto l'opportunità di chiedere informazioni e tempo
sufficiente per decidere se accettare di partecipare. Mi è stato indicato a chi rivolgermi in caso di ulteriori
domande.
Acconsento a partecipare allo studio clinico "before and after" in lavoratori con mal di schiena cronico
persistente per valutare l'efflrcacia di un trattamento fisioterapico
SIn
NOn
Firma del paziente
Data
Ho fornito al paziente informazioni esaustive su tutti gli aspetti dello studio
Firma del Medico
Data
75
Allegato E
Italian version of the Roland Disability Questionnaire
SI
NO
2. Cambio frequentemente posizione per trovare e mantenere una posizione comoda per la mia schiena
SI
NO
3. Per il mio dolore alla schiena io cammino più lentamente che al solito
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
I l. Per il mio dolore alla schiena evito di piegarmi o di inginocchiarsi
SI
NO
12.Per il mio dolore alla schiena trovo difficoltà nell'alzarmi da una sedia
SI
NO
13. Ho dolore alla schiena quasi sempre
SI
NO
14. Ho difiicoltà nel girarmi nel letto
SI
NO
1. Per
4. Per
il mio dolore alla mia schiena rimango la maggior parte del tempo a casa
il mio dolore alla schiena io non faccio alcun lavoro che normalmente facevo per la casa
5. Per il mio dolore alla schiena io uso
6. Per
il corrimano per salire le scale
il mio dolore alla schiena io mi stendo per riposare più
spesso
7. Per il mio dolore alla schiena <ievo appoggiarmi a qualcosa per alzwmi da una poltrona
8. Per
il mio dolore alla schiena io cerco di far fare le cose ad altri per me
9. Io mi vesto più lentamente per il dolore alla schiena
10. Per
il mio dolore alla schiena riesco a stare in piedi solo per breve tempo
15. Per
il mio dolore alla schiena ho uno scarso appetito
SI
NO
16. Per
il mio dolore alla schiena faccio fatica a mettere le calze
SI
NO
17. Per
il mio dolore alla schiena posso percorrere a piedi solo brevi distanze
SI
NO
18. Per
il mio dolore alla schiena dormo meno
SI
NO
19. Per
il mio dolore alla schiena posso vestirmi solo con I'aiuto di qualcuno
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
23.Per il mio dolore alla schiena salgo le scale più lentamente del normale
SI
NO
24.Per il mio dolore alla schiena rimango a letto quasi tutto il tempo
SI
NO
20. Per il mio dolore alla schiena resto seduto per gran parte della giornata
21 . Per
il mio dolore alla schiena sono costretto ad evitare lavori domestici pesanti
22.Per il mio dolore alla schiena sono più irritabile
e
di cattivo umore del normale
76
Allegato F
Oswestry Disability Index (ODI) Versione 2.0
Nome e Cognome.............
Residenza.
Data di compilazione
Età.......
Per favore, Le chiediamo di con'tpilare questo questionario, messo a punto per
fornire informazioni su
quanto íl Suo male alla schiena e/o alle gambe influisce sulla sua abilità nelle attività di tutti i giorni.
Risponda ad ogni segione, scegliendo per ciascuna sezione una sola voce, quella che meglio risponde alla
Sua situazione aÍluale.
1
n
n
n
n
n
- Intensità del dolore
Io non ho dolore in questo momento
Il dolore è molto leggero in questo momento
Il dolore è di media intensità in questo momento
Il dolore è piuttosto forte in questo momento
Il dolore è molto forte in questo momento
2 - Cara della persona (lavarsi, vestirsi, ecc.)
n Posso prendermi cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il dolore
I Posso prendermi cura della mia persona normalmente, ma questo è molto doloroso
n La cura della mia persona mi provoca dolore e perciò la eseguo lentamente e con cautela
n Ho bisogno di aiuto, ma riesco ad eseguire da solo la maggior parte delle cure della mia persona
n Ho bisogno di aiuto tutti i giomi per la maggior parte delle cure delle mia persona
n Non riesco a vestirmi da solo, mi lavo con difficoltà e sono obbligato a letto
3 - Sollevamenti
n Posso sollevare oggetti pesanti senza che questo faccia aumentare il dolore
n Posso sollevare oggetti pesanti, ma questo fa aumentare il dolore
n Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti dal pavimento, ma posso maneggiarli se essi sono in
posizione favorevole (ad es. su un tavolo)
I Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti dal pavimento, ma posso maneggiare oggetti di medio peso
se essi sono in posizione favorevole (ad es. su un tavolo)
a Posso sollevare solo oggetti molto leggeri
n Non posso sollevare o trasportare nulla
4 - Cammino
n Il dolore non mi limita
n Il dolore mi impedisce
n I1 dolore mi impedisce
n Il dolore mi impedisce
r
I
nel camminare per qualsiasi distanza
di camminare per più di 1.5 km circa
di camminare per più di qualche centinaio di metri
di camminare per più di 100 m circa
Posso camminare solo con bastone, stampelle o altri appoggi (ad es. canadesi)
Sono a letto per la maggior parte del tempo e devo appoggiarmi per raggiungere il bagno
5 - Posizione seduta
n Posso star seduto su ogni tipo di sedia per tutto il tempo che desidero, senza limitazioni
n Posso star seduto solo sulla mia sedia "preferita" per tutto il tempo che desidero , senza limitazioni
n Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 1 ora
n Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 112 ora
n Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 10 minuti
r Il dolore mi impedisce completamente di stare seduto
77
6 - Stare in piedi
n Posso stare in piedi per tutto il tempo che voglio senza che questo faccia aumentare il dolore
n Posso stare in piedi per tutto il tempo che voglio ma questo fa aumentare il dolore
r Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1 ora
n Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 7/2 orc
n Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 10 minuti
r Il dolore mi impedisce completamente di stare in piedi
7 - Dormire
n Il mio sonno non è mai disturbato dal dolore
n Il mio sonno è occasionalmente disturbato dal dolore
n A causa del dolore dormo meno di 6 ore
n A causa del dolore dormo meno di 4 ore
n A causa del dolore dormo meno di 2 ore
n Il dolore mi impedisce completamente di dormire
8 - Attività sessuale (se applicabile)
n La mia attività sessuale è normale ed il mio dolore non aumenta in seguito ai rapporti
n La mia attività sessuale è normale ma il mio dolore aumenta in seguito ai rapporti
n La mia attività sessuale è pressoché normale ma i rapporti mi procurano molto dolore
n La mia attività sessuale è molto limitata dal dolore
n A causa del dolore la mia attività sessuale è praticamente assente
n I1 dolore mi impedisce ogni attività sessuale
9 - Vita sociale
I La mia vita sociale è normale ed il mio dolore non aumenta in seguito ad essa
aLamiavita sociale è normale ma il mio dolore aumenta in seguito ad essa
I Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività sociali più faticose (ad es. fare sport, ballare)
n Il dolore mi impedisce di uscire molto spesso
r A causa del dolore la mia vita sociale si svolge solo in casa
n A causa del dolore non ho più vita sociale
10 - Viaggiare
n Posso viaggiare ovunque senza che questo faccia aumentare il dolore
u Posso viaggiare ovunque ma questo fa aumentare il dolore
n Il dolore è forte e limita la durata dei viaggi ad un massimo di 2 ore
n Il dolore limita la durata dei viaggi a meno di 1 ora
n Il dolore mi limita a viaggi brevi e indispensabili, di meno di 30 minuti
n Il dolore mi impedisce di viaggiare, eccetto che per ricevere cure sanitarie
11 - Impiego / Lavori di casa
n Le normali attività lavorative o di casa non aumentano il dolore
u Le normali attività lavorative o di casa aumentano il dolore, ma io posso eseguirle tutte senza limitazioni
n Posso eseguire la maggior parte delle attività lavorative o di casa, ma il dolore mi impedisce di eseguire quelle
fisicamente più impegnative (ad es. sollevamenti, passare 1'aspirapolvere)
n Il dolore mi permette di fare soltanto lavori leggeri
n Il dolore mi impedisce di fare anche lavori leggeri
n Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi tipo di attività lavorativa o di casa
Commenti
Punteggio
78
Allegato G
SF 36 questionario sulla qualità della vita
Nome e cognome
1.In generale, diretrbe che la sua salute
Eccellente
n
Molto buona
è:
(indichi una casella)
Buona
Passabile
n
I
n
Scadente n
2. Come giudicherebbe, ora la sua salute in generale?
Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno
Un po'migliore adesso rispetto ad un anno
Più o meno uguale rispetto ad un anno
Un po'peggiore adesso rispetto ad un anno
Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno
fa
fa
fa
(indichi una casella)
tr
tr
tr
fa
tr
fa
n
3. Le seguenti domande riguardano alcune attività' che potrebbe svolgere nel corso di una
qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste attività?
Se SI, fino a che punto?
indichi
domanda il numero 1,2.3)
Si, mi limita
Si, mi limita
No, non mi
parecchio
parzialmente
limita per
nulla
a.Attività' f,rsicamente impegnative, come
correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport
faticosi
b. Attività' di moderato impegno fisico, come
spostare un tavolo, usare I'aspirapolvere, giocare
a bqcce o fare un giretto in bicicletta.
c. Sollevare o portare le borse della spesa
d. Salire qualche piano di scale.
e. Salire un piano di scale
f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi.
g. Camminare per un chilometro.
h. Camminare per qualche centinaia di metri.
i. Camminare per circa cento metri.
j. Farsi il bagno o vestirsi da soli.
79
1
2
3
1
2
3
I
2
3
2
2
2
2
2
2
2
3
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
4. Nelte ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
quotidiane a causa della Sua salute fisica?
Risponda SI o NO a ciascuna domanda.
attività'
anda il
rl numero
indrchr per ognl Comanda
a.Haridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività'
b. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
c. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività'
d. Ha avuto difficoltà' nell'eseguire il lavoro o altre attività' (ad esempio
ha fatto piu fatica)
I
o2
Si
No
I
2
2
2
2
1
1
1
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale sentirsi depresso o ansioso) ?
Risponda SI o NO a ciascuna domanda.
attività
(indichi per ogni clomanda il nut nerolo2
No
Si
2
1
a.Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività'
2
1
b.Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
2
1
c.Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività
in che misura la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi
di cui fa parte ?
6. Nelle ultime 4 settimane
Per nulla
n
Leggermente
n
Un po'
n
(indichi una casella)
Moltissimo u
Molto n
7. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime 4 settimane?
Per nulla
n
Molto lieve
n
Lieve
n
Moderato
n
(indichi una casella)
Forte n Molto forte n
8. Nelle ultime 4 settimane in che misura iI dolore I'ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmente (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
n
Molto poco
E
Un po'
80
n
(indichi una casella)
Molto
n
Moltissimo n
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime 4 settimane. Risponda
a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si awicina al Suo caso. Per quanto tempo
nelle ultime 4 settimane...
indichi un numero per ogni domanda
Sempre
Molto
Una parte
Mai
Quasi
Quasi
sempre
tempo
del
mai
tempo
2
4
a. Vivace brillante?
1
3
5
6
b. Molto asitato?
1
2
4
3
5
b
c. Cosi giù di morale che
2
1
niente avrebbe potuto
3
4
5
6
tirarla su?
d. Calmo e sereno?
e. Pieno di enereie?
f. Scoraesiato e triste?
e. Sfinito?
1
2
3
1
2
3
2
2
2
2
3
1
I
h. Felice?
i. Stanco?
1
1
4
4
4
4
4
4
3
3
3
5
6
5
6
6
6
6
6
5
5
5
5
10. Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo
hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
n
Quasi sempre
(indichi una casella)
tr
Una parte del tempo
n
Quasi mai
n
Mai n
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VBRE o FALSE le seguenti
affermazioni.
a.
Mi pare di
inditchr un numero per osni atfbrmazione
Non so
In gran parte
Certamente
falso
Falso
Certamente
Vero
ln gran parte
1
2
3
I
2
a
1
2
1
2
vero
4
5
J
4
5
a-t
4
5
4
5
ammalarmi un po'più'
facilmente degli altri
b. La mia salute e'
come quella desli altri
c. Mi aspetto che la
mia salute andrà
pessiorando
d. Godo di ottima
salute
a
J
81
Allegato H
Italian version of the Chronic Pain Grade (CPG) questionnaire
Data
Nome e Cognome... ...
Intensità del dolore
1) Indichi con una crocetta sulla scala graduata rappresentata di seguito (dove
"0" corrisponde
all'assenza di dolore e "10" al più forte dolore immaginabile), I'intensità del dolore che Lei
awerte in questo momento.
I
0
2
a
J
4
5
6
7
8
9
10
9
l0
2) Nel corso degli ultimi 3 mesi quale è stata l'intensità del Suo peggior dolore?
0
1
2
a
J
4
5
6
7
8
3) Indichi con una crocetta sulla scala graduata rappresentata di seguito (dove "0" corrisponde
all'assenza di dolore e "10" al piu forte dolore immaginabile), f intensità del dolore che ha
awertito, in media, nel corso degli ultimi 3 mesi.
0
1
2
J
4
5
6
7
9
8
10
4) Indichi nella casella sottostante, il numero di giorni nel corso degli ultimi 3 mesi nei quali
dolore Le ha impedito di svolgere le sue abituali attività (scuola, lavoro retribuito, lavori
domestici)
7-14 giomi
0-6 giorni
15-30 giorni
il
31 o più giorni
Disabilità
5) Indichi con una crocetta in che misura, nel corso degli ultimi 3 mesi,
lo svolgimento delle sue attività quotidiane
0
I
2
a
J
4
5
82
6
1
il dolore
8
ha interferito con
9
l0
6) Indichi con una crocetta in che misura, nel corso degli ultimi 3 mesi, il dolore ha interferito con
le sue attività sociali, con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte
0
I
2
J
4
6
5
1
7) Indichi con una crocetta in che miswa, nel corso degli ultimi 3 mesi,
le sua cap4cità di lavorare (lavoro retribuito o lavori domestici)
0
1
2
3
4
6
5
B3
7
8
il
9
10
dolore ha interferito con
I
9
10