pdta_ictus - ASL Caserta

Regione Campania
ASL Caserta 1
IT-18056
Direttore Generale Dott. Francesco Alfonso Bottino
Servizio Controllo Interno di Gestione
ISO 9002
Certificato 9122.ASLC
Introduzione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle
prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e
finanziamenti; per questo motivo il lavoro iniziato tre anni or sono con il Gruppo per la Qualità delle
Cure in Medicina Generale continua oggi con l’integrazione delle componenti specialistiche territoriali
ed ospedaliere costituendosi così i Gruppi Integrati di Lavoro (G.I.L.) a supporto della Unità di
Valutazione di Efficacia Clinica.
Tale Unità esercita le sue funzioni in modo trasversale, all’interno degli ospedali fra i diversi
dipartimenti, nel territorio fra i diversi distretti, nei distretti fra le diverse forme associative delle
cure primarie.
I componenti della UVEC, integrati da altre figure professionali di volta in volta interessare al
percorso in studio, costituiscono Team di lavoro primari che svolgono le seguenti attività:
analisi dei database aziendali e della Medicina Generale (datawarehouse).
sviluppo della reportistica,
formulazione di documenti aziendali Percorsi Diagnostico e Terapeutici,
attività di formazione a cascata sui soggetti destinatari.
Dopo un triennio dalla partenza del Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina Generale
esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si è
concretizzato nella pubblicazione di diversi documenti aziendali in cui vengono rilevati, analizzati e
discussi i di processi di cura riguardanti la gestione di problemi frequenti e rilevanti nell’ambito delle
Cure Primarie.
Oltre ai Medici di Medicina Generale il ringraziamento va anche al personale della ASL
coinvolto in questa sperimentazione e che non ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto
organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
Peraltro sono certo che questi Professionisti continueranno a fornire il loro apporto ai Gruppi
Integrati di Lavoro di supporto alla UVEC partecipando attivamente al progetto “Governo Clinico:
integrazione ospedale-territorio” che vuole essere un tentativo operativo per raggiungere la tanto
invocata, ma al momento piuttosto lontana, integrazione tra Cure Primarie e Secondarie.
Pertanto è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario
agli attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per
la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Alfonso Bottino
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Versione 1. del 15/12/2004.
Introduzione.
Perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza “delle prescrizioni” ed esporsi ad esame critico per
il medico significa mettersi in gioco e sostenere pubblicamente le proprie scelte.
Ciò significa avere il coraggio di correggere un proprio errore e basare, così, il proprio
percorso formativo su problemi concreti e misurabili. Questo è quanto un gruppo di Medici di
Medicina Generale e di Specialisti, supportato e stimolato da questa Direzione Aziendale,
nell’ambito di un progetto di formazione permananente basata sulla analisi dell’attività, sulle induzioni
di feed-back prestazionali e sugli audit conseguenti sta facendo. Da questa attività intendiamo far
nascere le linee operative per la realizzazione della Buona Pratica Clinica .
I diversi documenti già prodotti e collazionati vanno intesi proprio come “raccomandazioni”
per la corretta applicazione professionale circa diagnosi e cura ed una utile gestione di tipo
manageriale necessaria per l’Azienda nel conseguimento di obiettivi di salute. Questo nuovo indirizzo
è il punto di partenza per l’applicazione di un sistema di verifica che ci vedrà nel prossimo futuro
coprotagonisti nel tentativo di “migliorarci” l’un l’altro in modo costante efficiente e misurabile.
Quale Direttore Sanitario della ASL Caserta 1, esprimo, intanto, il mio plauso non solo per l’impegno
profuso ma, soprattutto per l’entusiasmo e la professionalità dal gruppo di lavoro dei dottori:
Battista Rossano, Responsabile UO Cardiologia, P.O. Piedimonte Matese.
Buono Nicola, Medico di Medicina Generale, Distretto 30.
De Angelis Antonio, Neurologo, Specialista Ambulatoriale.
De Cesare Giovanni, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Petrazzuoli Giuseppe, Medico di Medicina Generale, Distretto 32
Sabino Luigi, Responsabile U.O. Cardiologia, P.O. Marcianise
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Marchetta Fausto, Department of Medicine, Clinical Pharmacology Unit Cardiovascular
Research Group - Quality Group
St. Orsola-Malpighi University Hospital-Bologna,, Ospedale Malpighi Bologna.
Per quanto mi riguarda, assicuro che cercherò di porre in essere tutto ciò che renderà la più
duratura possibile la comprovata efficacia della metodica e dei “mezzi” fin qui adottati.
Il Direttore Sanitario
Dott. Gennaro D’Aria
3
Versione 1. del 15/12/2004.
Gruppo Integrato di Lavoro – U.V.E.C.
Battista Rossano, Responsabile UO Cardiologia, P.O. Piedimonte Matese.
Buono Nicola, Medico di Medicina Generale, Distretto 30.
De Angelis Antonio, Neurologo, Specialista Ambulatoriale.
De Cesare Giovanni, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Petrazzuoli Giuseppe, Medico di Medicina Generale, Distretto 32
Sabino Luigi, Responsabile U.O. Cardiologia, P.O. Marcianise
Hanno collaborato:
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina
e Farmacologia. Università di Messina
Marchetta Fausto, Department of Medicine, Clinical Pharmacology Unit
Cardiovascular Research Group - Quality Group
St. Orsola-Malpighi University Hospital-Bologna,, Ospedale Malpighi Bologna.
Direzione scientifica del progetto
Ezio degli Esposti, Responsabile Unità Valutazione Efficacia Clinica. ASL Ravenna
Responsabile del Progetto
Michele Tari, Dirigente Responsabile Servizio Controllo Interno di Gestione. ASL
Caserta 1
Coordinatore del progetto
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25. ASL Caserta 1
Elaborazione dati a cura del Servizio Controllo Interno di Gestione ASL CE1.
Sig. Marcello Giuseppe;
Sig. Pascarella Vincenzo
Sig. Popolizio Giovanni
Consulenza informatica:
Ing. Stefano Buda
Sig. Andrea Di Luccio
Segreteria organizzativa:
Sig.ra Sibillo Maria Colomba
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Versione 1. del 15/12/2004.
La Forza delle Evidenze
Generalmente sono previsti sette livelli di qualità dell’evidenza:
I.
Evidenza da ampi Studi Controllati Randomizzatti (RTCs) ben condotti
II.
Evidenza da piccoli RCTs ben condotti
III.
Evidenza da studi di coorte ben condotti
IV.
Evidenza da studi caso-controllo ben condotti
V.
Evidenza da studi non controllati o scarsamente controllati
VI.
Evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni
VII.
Opinioni degli esperti
Da esso scaturisce un sistema semplificato con quattro livelli di forza di evidenza condiviso
dal Gruppo Integrato di Lavoro per le raccomandazioni espresse ritenute maggiormente
significative.
Livelli di evidenza per le raccomandazioni più significative
A: supportata da studi controllati e randomizzati (RCTs)
B: supportata da studi controllati, non randomizati
C: supportata da analisi decisionali (Evidenze da studi non controllati o evidenze
controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni, studi osservazionali)
D: supportata da opinioni di esperti
5
Versione 1. del 15/12/2004.
ICTUS
(Gruppo Integrato di Lavoro - UVEC)
Epidemiologia.
In Italia l’ictus è la terza (la seconda, stando ad alcune stime) causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12 % di tutti i decessi per anno, e rappresenta la
principale causa d’invalidità.
In Italia il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) è del 6,5%,
leggermente più alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). L’incidenza dell’ictus aumenta
progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo nei ultra ottantacinquenni. Il 75% degli
ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni.
L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa) e colpisce soggetti
con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale,
con frequenza tra il 15% ed il 20%, colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve
prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea (circa il 3%) colpisce più spesso soggetti
di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa.
Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa 194.000 ictus, di cui
l’80% sono nuovi episodi (155.000) e il 20% recidive, che colpiscono soggetti già precedentemente
affetti (39.000). Si calcola che, se l’incidenza rimane costante, l’evoluzione demografica porterà, nel
nostro paese ad un aumento di casi di ictus stimabili a 207.000 nel 2008, di cui l’80% nuovi episodi e il
20% recidive. Il numero totale di soggetti che hanno avuto un ictus (dati del 2001) e sono
sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è, in Italia, circa 907.000; pertanto la stima nel 2008
porterà, rimanendo costanti incidenza e mortalità, ad incremento del numero di casi di ictus a circa
955.000.
La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus è pari al 20% mentre quella ad 1 anno ammonta al
30% circa; le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta
(30% e 40% circa dopo la prima settimana; 50% e 45% ad 1 mese). Ad 1 anno dall’evento acuto, un
terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus – indipendentemente dal fatto che sia ischemico o
emorragico – presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.
Fattori di rischio
Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus.
Alcuni di questi che non possono essere modificati, ad esempio l’età, costituiscono tuttavia importanti
indicatori per definire le classi di rischio. Altri fattori sono modificabili con misure non
farmacologiche o farmacologiche; il loro riconoscimento, pertanto, costituisce la base della
prevenzione primaria e/o secondaria dell’ictus.
I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:
a) ipertensione arteriosa;
b) alcune cardiopatie (in particolare con fibrillazione atriale);
c) diabete mellito;
d) iperomocisteinemia;
e) ipertrofia ventricolare sinistra;
f) stenosi carotidea;
g) fumo di sigaretta.
h) presenza nell’anamnesi di pregressi attacchi ischemici transitori (costituiscono un
fattore di rischio ben documentato per evenienza di ictus).
6
Versione 1. del 15/12/2004.
Fattori di rischio emergenti
Sono stati descritti altre condizioni patologiche che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma
che al momento non appaiono completamente documentati come fattori di rischio.
Fra questi:
a) dislipidemia;
b) alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale);
c) placche dell’arco aortico;
d) uso di contraccettivi orali;
e) eccessivo consumo di alcool;
f) ridotta attività fisica;
g) emicrania;
h) anticorpi antifosfolipidi;
i) fattori dell’emostasi;
j) infezioni;
k) uso di droghe.
L’ipercolesterolemia è da considerare il più importante fattore di rischio modificabile per la
malattia coronarica, mentre l’associazione con l’ictus resta non del tutto definita. Studi con altri
endpoint primari (non cerebrovascolari) hanno documentato comunque una riduzione degli stroke nei
pazienti che utilizzavano le statine.
L’età è il maggiore fattore di rischio per l’ictus. L’incidenza di ictus aumenta, appunto, con
l’età e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior parte degli ictus si verifica dopo i
65 anni.
È possibile che venga ereditata una predisposizione ad essere colpiti da ictus. Il ruolo dei fattori
genetici nella determinazione del rischio di ictus non è tuttavia ancora definito.
I fattori di rischio interagiscono in modo fattoriale e non semplicemente additivo e il rischio
di morte per ictus aumenta all’aumentare del numero dei fattori, anche quando il rischio attribuibile a
ciascuno di essi sia limitato.
Tipi di ictus
In base al meccanismo fisiopatologico distinguiamo due forme prevalenti di ictus su base
vascolare:
• Stroke ischemico 85%
• Stroke Emorragico 15%
lo stroke ischemico a sua volta è sostenuto:
•
•
nel 30% dalla trombosi delle arterie carotidi
nel 30% da tromboembolie secondarie a fibrillazione atriale
I gradi di rischio di Stroke
Il rischio di ictus per stenosi carotidea asintomatica del 70% è di circa il 3%/anno (assume
particolare importanza la determinazione del tipo di placca: ulcerata, liscia, soft).
Il rischio di stroke in soggetti con pregresso TIA maggiore di 10 volte rispetto alla
popolazione generale: dal 7% a 12% nel 1° anno; dal 4% a 7% /anno nei 5 anni successivi all’episodio
iniziale.
7
Versione 1. del 15/12/2004.
Il database “Ari@nna”, che vede coinvolti ormai 156 medici di medicina generale dell’ASL
Caserta 1 nell’anno 2003 e che contiene dati di farmaco utilizzazione motivata da precisa diagnosi
clinica espressa secondo la codifica internazionale ICD9, fin dal suo nascere ha mostrato di essere
ben rappresentativo della popolazione totale residente nel nostro territorio stratificata per sesso ed
età.
Rappresentatività del campione per età e sesso della popolazione di Panoramica
rispetto alla popolazione della ASL CE1
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
ASL1 305MMG (358.223)
Pan 2003 156MMG (200.265)
2%
Pan 2002- 2003 104MMG (134.878)
Pan 2001- 2003 42MMG (53.808)
0%
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>84
70%
%
,4
48
%
,6
48
50%
%
,6
48
%
,6
48
%
,6
51
%
,4
51
%
,4
51
%
,4
51
60%
40%
30%
20%
10%
0%
Femmine
Maschi
Da esso il gruppo UVEC ha ritenuto utile estrarre dati che meglio esprimessero la dimensione
del problema Ictus nell’ASL CE1 ed il comportamento prescrittivo dei medici, pur consapevole della
presenza di casi di ictus solo in associazione ad una prescrizione farmaceutica e quindi della
sottostima dei dati di prevalenza evidenziati.
Fonte dei dati: Archivio di “Ari@nna”
Obiettivo: Individuare le caratteristiche demografiche e di patologia dei soggetti
che hanno ricevuto una prescrizione per patologie Cerebrovascolari
Data di inizio estrazione: 01/01/2003
Data di fine estrazione: 31/12/2003
Codice ICD9 delle patologie da estrarre: 430-439
Stroke/Emorragia cerebrale: 430-434
TIA/Altre cerebrovasculopatie 435-439
Codice ATC dei farmaci da estrarre:
antiipertensivi C02, C03, C07, C08, C09
antitrombotici B01
8
Versione 1. del 15/12/2004.
DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
Anno 2003
(tot medici 156)
Pazienti
% maschi
Età
(media ± DS)
Paz. con Stroke / Emorr. Cer
797
(30,5%)
47,2%
70,8 ± 11,1
Paz. con TIA / Altre Vasc. Cer.
1.763
(67,6%)
47,5%
73,6 ± 10,9
Paz. con entrambe
49
(1,9%)
59,2%
70,8 ± 12,1
2,609
(100%)
47,6%
72,7 ± 11,1
Sogg con vasculopatie cerebrali
Totale pazienti
STRATIFICAZIONE PER ETÁ E SESSO
Femmine
Paz
% paz
Maschi
Paz
% paz
[15-24] anni
3
50,0%
3
50,0%
[25-34] anni
6
75,0%
2
25,0%
[35-44] anni
7
25,9%
20
74,1%
[45-54] anni
44
39,3%
68
60,7%
[55-64] anni
155
43,8%
199
56,2%
[65-74] anni
411
48,1%
444
51,9%
[75-84] anni
562
58,5%
399
41,5%
>85 anni
178
62,2%
108
37,8%
Totale
1366
52,4%
1243
47,6%
9
Versione 1. del 15/12/2004.
PREVALENZA CAMPIONE SOGGETTI CON STROKE/EM.CEREBRALE
STRATIFICATA PER ETÁ E SESSO
30
Maschi
25,18
24,62
Femmine
% su 1000 assistiti
25
23,33
19,45
20
17,16
15
12,68
10
7,14
6,43
4,164,28
5
0,120,23
0,520,17
25-34
35-44
1,88
1,22
0
45-54
55-64
65-74
75-84
>84
Totale
La tabella di prevalenza mostra come la maggior parte dei pazienti con accidenti
cerebrovascolari sia posizionato nella età avanzata. Nelle decadi prima dei 75 anni è evidente un
maggiore interessamento del sesso maschile; dopo i 75 anni è presente un sorpasso da parte del sesso
femminile (aumentata mortalità maschile) e quindi dopo gli 84 anni di nuovo una predominanza
maschile.
Caratteristiche dei p az ienti co n stroke /em .cer eb rale
Paz ienti con
Ictus/strok e
Fem m ine
M asch i
T otale
441 (52,1% )
405 (47,9% )
846
72,3 ± 11,1
69,2 ± 11,1
70,8 ± 11,2
324 (73,5% )
275 (67,9% )
599 (70,8% )
123 (27,9% )
88 (21,7% )
211 (24,9% )
105 (23,8% )
97 (24,0% )
202 (23,9% )
E tà (anni)
Ipertensione
Diabete
Dislipid em ia
S ono s ta ti d ef initi iperte si tu tti i paz ie n ti c he ne l cor so d e l pe riod o d i o sse rva zio ne so no s ta ti
tra tta ti pe r d iag nos i m o tiva ta (I CD 9 40 1 -4 0 5 ) e d hanno e ff ettua to un tra ttam e nto
antiipe r te ns ivo; d is lipid em ic i que lli con d ia gno si m o tiva ta (I CD 9 2 72) e tra tta ti con
ipo lipe m iz zan ti (A T C C 10 A ); d iab etic i que lli con d iagn osi m o tiva ta (I CD 9 2 50) e tra tta ti con
ipo glice m iz za n ti (A T C A 10 )
La totalità dei casi di stroke relativamente all’anno in esame (2003), pari a 846, vede una
predominante associazione con il fattore di rischio ipertensione (67,9%), mentre il 21,7% dei soggetti
presenta diabete e il 24% è dislipidemico.
10
Versione 1. del 15/12/2004.
Relativamente ad eventi con TIA ed altre forme di vasculopatia cerebrale, il grafico
successivo mostra un analogo incremento con l’aumentare dell’età, con sempre una predominanza del
sesso maschile.
PREVALENZA CAMPIONE SOGGETTI CON TIA/ALTRE VASCULOPATE CEREBRALI
STRATIFICATA PER ETÁ E SESSO
100
93,3
Maschi
90
Femmine
% su 1000 assistiti
80
72,2
70
64,5
57,1
60
50
40
34,0
28,0
30
20
10,9
8,9 9,2
7,2
10
0,2
0,7 0,2
3,1 2,0
35-44
45-54
0
25-34
55-64
65-74
75-84
>84
Totale
STRATIFICAZIONE DEL CAMPIONE CON STROKE/EM. CEREBRALE
PER PRESENZA DI PATOLOGIA CONCOMITANTE
Diabete si
N°
paz
Diabete no
N°
paz
% paz
% paz
Totale
N°
paz
% paz
Ipertensione si
153
18,1%
446
52,7%
599
70,8%
Ipertensione no
58
6,9%
189
22,3%
247
29,2%
211
24,9%
635
75,1%
846 100,0%
Totale
La presenza di patologie concomitanti (ipertensione e/o diabete) mostra come nella maggior
parte dei casi i pazienti con ictus sono solo ipertesi nel 52,7%, nel 6,9% sono solo diabetici, nel 22,3%
non hanno nessuna delle 2 condizioni, mentre nel 18,1% vi è concomitanza di entrambe le condizioni.
11
Versione 1. del 15/12/2004.
STRATIFICAZIONE DEL CAMPIONE CON STROKE/EM. CEREBRALE
PER PRESENZA DI PATOLOGIA CONCOMITANTE DISTINTO PER SESSO
Maschi
N°
paz
Femmine
% paz
N°
paz
Totale
N°
paz
% paz
% paz
Ipertensione
216
53,3%
230
52,2%
446
52,7%
Diabete
29
7,2%
29
6,6%
58
6,9%
Ipert +
Diabete
59
14,6%
94
21,3%
153
18,1%
No Ipert No
diabete
101
24,9%
88
20,0%
189
22,3%
Totale
405
100,0%
441
100,0%
846
100,0%
Uso
Uso di
di antiaggreganti
antiaggreganti nei
nei pazienti
pazienti Ipertesi
Ipertesi con
con Stroke/Em
Stroke/Em Cerebrale
Cerebrale
in
in presenza
presenza oo meno
meno di
di Diabete
Diabete Mellito
Mellito
Diabete
Diabete si
si Diabete
Diabete no
no
totale
totale
Terapia
Terapia
antiaggregante
antiaggregante
nn
Si
Si
134
134 22,4%
22,4% 383
383 63,9%
63,9% 517
517
No
No
19
19
Totale
Totale
%
%
3,2%
3,2%
nn
%
%
63
63 10,5%
10,5%
nn
82
82
%
%
86,3%
86,3%
13,7%
13,7%
153
153 25,5%
25,5% 446
446 74,5%
74,5% 599
599 100,0%
100,0%
Uso
Uso di
di antitrombotici
antitrombotici nei
nei pazienti
pazienti Ipertesi
Ipertesi con
con Stoke/Em
Stoke/Em Cerebrale
Cerebrale
in
in presenza
presenza oo meno
meno di
di Diabete
Diabete Mellito
Mellito
Diabete
Diabete sisi Diabete
Diabete no
no
totale
totale
Terapia
Terapia
antitrombotica
antitrombotica
nn
Si
Si
144
144 24,0%
24,0% 414
414 69,1%
69,1% 558
558 93,2%
93,2%
No
No
Totale
Totale
%
%
99
nn
1,5%
1,5% 32
32
%
%
nn
5,3%
5,3% 41
41
%
%
6,8%
6,8%
153
153 25,5%
25,5% 446
446 74,5%
74,5% 599
599 100,0%
100,0%
12
Versione 1. del 15/12/2004.
Dai dati di Ari@nna l’uso di farmaci antiaggreganti e antitrombotici (TAO) non appare
particolarmente esteso, ma c’è da rilevare che soprattutto negli ipertesi affetti da diabete il 22,4%
per gli antiaggreganti e il 24% pei gli antitrombotici è decisamente basso.
In Italia sono state recentemente pubblicate le Linee guida “SPREAD” – Stroke Prevention
and Educational Awareness Diffusion – Ictus cerebrale: Linee guida italiane - Marzo 2003.
Un sistema a punti molto utile e facile da utilizzare è lo Scoring system; esso serve per
stratificare il rischio di accidente cerebrovascolare classificando i pazienti attraverso 4 dei
principali fattori di rischio cardiovascolare noti: età, pressione arteriosa, presenza di cardiopatia
ischemica, fumo di sigaretta. Tale sistema, testato, si è mostrato predittivo di stroke nell’82% dei
casi.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ICTUS
Scoring system
Score =
9 x età in anni +
2,85 X Pas in mm HG +
70 se è presente cardiopatia ischemica +
90 se fumatore (fino a 20 sigarette/die) oppure
130 (>20 sigarette/die)
Uno score superiore a 1.000 ha identificato l’82% dei casi di ictus
PREVENZIONE SECONDARIA
In pazienti con ictus ischemico o TIA, nei quali l’ASA sia non tollerato o inefficace, è indicato
il trattamento con clopidogrel 75 mg/die oppure con ticlopidina 500 mg/die, controllando l’emocromo
due volte al mese nei primi 3 mesi di trattamento.
Nell’ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene è indicata la
terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3.
In pazienti selezionati e appositamente addestrati presso un centro per la sorveglianza degli
anticoagulati è possibile l’automonitoraggio della terapia anticoagulante orale purché il paziente sia
sottoposto a verifica periodica da parte del medico di medicina generale e/o del centro di
sorveglianza.
Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata, è
indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.
Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, esenti da trombosi venose
profonde e al primo evento tromboembolico è indicato il trattamento con ASA.
13
Versione 1. del 15/12/2004.
Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, nei quali siano presenti anche un
aneurisma del setto o alterazioni emocoagulative, è indicata la terapia anticoagulante orale con INR
2-3, avendo escluso eziologie alternative.
Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, di età inferiore a 45 anni, con
aneurisma del setto interatriale e ampio shunt destro-sinistro, che abbiano presentato recidive
durante la terapia anticoagulante orale o controindicazioni alla stessa, è indicata la chiusura del
forame, se possibile per via transcatetere.
In pazienti portatori di protesi valvolari con recidiva di ictus dopo ictus ischemico o TIA,
durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose appropriata, è indicata l’associazione di
anticoagulanti orali e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.
PROFILASSI DELLE TROMBOEMBOLIE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE.
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia che più frequentemente si riscontra nella pratica
clinica con una incidenza che cresce con l’avanzare dell’età. Dallo studio di Framingham risulta che il
tromboembolismo cerebrale si manifesta con più frequenza nei pazienti con FA senza valvulopatia
(FANV) rispetto a quelli con FA e valvulopatia reumatica.
Tra le patologie cardiache la FA è quella che presenta un maggior rischio di embolia sistemica,
con manifestazioni frequenti e spesso drammatiche prevalentemente a carico della circolazione
cerebrale (stroke).
La fibrillazione atriale è un’aritmia estremamente comune, riscontrabile nell’un per cento dei
pazienti con più di 60 anni ed in oltre il 5% dei pazienti ultra settantenni. La possibilità di sviluppare
una fibrillazione atriale nell’arco di 20 anni, in pazienti con più di 30 anni, è del 2%. In pazienti con più
di 65 anni, la prevalenza di fibrillazione atriale è del 9.1% in soggetti con una cardiopatia franca, del
4.6% in pazienti con una cardiopatia subclinica, e dell’ 1.6% in soggetti a cuore sano. Oltre ad essere
un’aritmia molto frequente, la fibrillazione atriale è anche gravata da un’alta morbilità e mortalità .
L’impatto clinico della fibrillazione atriale è riconducibile a due elementi principali: le conseguenze
emodinamiche ed il rischio tromboembolico.
PREVALENZA DI F.A. PER
GRUPPI DI ETA’
8.8
% 9
8
7
6
4.8
5
4
3
2
1
1.8
0.5
0
50-59
60-69
70-79
80-89
(Framingham study)
14
Versione 1. del 15/12/2004.
RISCHIO ATTRIBUIBILE DI STROKE
PER F.A. IN VARIE FASCE DI ETA’
(P < 0.01)
23.5
25
20
15
%
10
5
1.5
0
50-59 anni
60-69 anni
70-79 anni
80-89 anni
(Framingham study)
Rischio tromboembolico. In aggiunta alle alterazioni emodinamiche, riveste un ruolo di primaria
importanza, nella prognosi della fibrillazione atriale, il rischio di embolie sistemiche, causate dalla
stasi di sangue nell’atrio sinistro e nella sua auricola in particolare. Da molto tempo è noto l’alto
rischio di tromboembolico in pazienti con fibrillazione atriale associata con la stenosi mitralica o
protesi valvolari mitraliche (15 volte superiore rispetto ai controlli). Tuttavia, anche in assenza di tali
valvulopatie, la fibrillazione atriale è caratterizzata da un aumentato rischio di ictus cerebrale
ischemico. Negli Stati Uniti, la fibrillazione atriale non valvolare è la più comune malattia cardiaca
associata all’embolia cerebrale, infatti, circa la metà di tutte le embolie ad origine cardiaca, si
manifestano in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Il rischio di ischemia cerebrale in
pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è 5-7 volte maggiore dei controlli senza fibrillazione
atriale. La probabilità di ictus ischemico tra la popolazione anziana con fibrillazione atriale è del 5%
circa per anno, sei volte maggiore rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale. Se consideriamo gli
attacchi ischemici transitori e gli ictus ischemici asintomatici, ma evidenziabili radiograficamente, la
percentuale di ischemia cerebrale, associata alla fibrillazione atriale non valvolare, raggiunge il 7%
per anno. Tuttavia il rischio assoluto di ictus cerebrale varia, considerevolmente, in funzione dell’età
del paziente e della concomitante patologia cardiovascolare. La prevalenza della fibrillazione atriale
aumenta con l’aumentare dell’età, allo stesso modo l’incidenza di ictus ischemico, in pazienti con
fibrillazione atriale, è correlata con l’età. Circa il 50% degli attacchi ischemici, associati alla
fibrillazione atriale, si manifestano in pazienti con più di 75 anni. La maggior parte degli ictus
ischemici associati alla fibrillazione atriale sono probabilmente dovuti all’embolia di trombi formatesi,
a causa della stasi ematica, in atrio sinistro e in particolare nell’auricola. L’ecocardiografia
transesofagea ha mostrato una maggiore incidenza di trombosi atriale sinistra in pazienti con
fibrillazione atriale che hanno sviluppato un’ischemia cerebrale, rispetto a quelli senza ictus
ischemico. Tuttavia, circa il 25% degli attacchi ischemici cerebrali associati alla fibrillazione atriale
sono dovuti alla malattia cardiovascolare di base, ad altre sorgenti cardiache di embolia,
all’aterosclerosi dell’arco aortico. Circa la metà dei pazienti più anziani con fibrillazione atriale hanno
un’ipertensione cronica, che costituisce uno dei maggiori fattori di rischio per patologie
cerebrovascolari. Circa il 12% dei pazienti anziani con fibrillazione atriale presentano una stenosi
carotidea, tuttavia la frequenza di stenosi dell’arteria carotide non è sostanzialmente maggiore in
pazienti con fibrillazione atriale ed ischemia cerebrale, suggerendo un ruolo secondario delle stenosi
carotidee nel determinismo dell’ischemia cerebrale associata a fibrillazione atriale. L’identificazione,
nella popolazione dei pazienti con fibrillazione atriale, di un sottogruppo a basso rischio e di uno ad
15
Versione 1. del 15/12/2004.
alto rischio di ictus ischemico, è di fondamentale importanza per decidere il tipo di profilassi,
antiaggregante o anticoagulante, migliore. Due studi prospettici hanno permesso di individuare cinque
variabili cliniche (storia di ipertensione, precedente ischemia cerebrale, diabete mellito, età maggiore
di 65 anni, recente scompenso cardiaco), ciascuna delle quali costituisce un fattore di rischio
indipendente di tromboembolia, utili per carettarizzare i pazienti a basso ed alto rischio per ischemia
cerebrale. In particolare, una precedente ischemia cerebrale comporta un rischio relativo di 22.5, il
diabete mellito di 1.7, una storia di ipertensione di 1.6, una decade di età di 1.4. Pazienti con uno di
questi fattori di rischio, se non trattato, ha un rischio annuo di ischemia cerebrale del 4%. Pazienti
con meno di 60 anni, con normali parametri ecocardiografici e nessun fattore di rischio, hanno un
rischio inferiore all’1% annuo di sviluppare un’ischemia cerebrale. Pazienti il cui unico fattore di
rischio è lo scompenso cardiaco o la coronaropatoia hanno un rischio di ischemia cerebrale tre volte
maggiore rispetto ai controlli. Non vi è nessuna differenza nel rischio tromboembolico tra i pazienti
con fibrillazione atriale parossistica o cronica.
I parametri ecocardiografici, predittori, indipendenti, di rischio tromboembolico in pazienti con
fibrillazione atriale sono un atrio sinistro ingrandito (mitigato dalla coesistenza di un rigurgito
mitralico) ed una ridotta funzione ventricolare sinistra. Quando viene usata l’ecocardiografia
transesofagea in pazienti con fibrillazione atriale, la trombosi e l’ecocontrasto spontaneo (“smoke”),
dell’auricola sinistra sono riscontrabili più frequentemente in pazienti con episodi tromboembilici
rispetto a quelli senza, tuttavia l’assenza di trombosi auricolare, documentata ecocardiograficamente,
non esclude del tutto la possibilità che un paziente possa avere un evento tromboembolico.
Rischio relativo di stroke
Andamento del rischio relativo di stroke per
portatori di una data condizione c.v. in rapporto
a persone senza tali condizioni
5
F.A.
4
3
2
IPERTENS.
1
CHF
CAD
60-69 anni
70-79 anni
GRUPPI
DI
80-89 anni
ETA’
Fig.1
(Framingham
study)
Nello Studio Framingham l’andamento del rischio relativo di stroke è variabile a seconda
dell’associazione o assenza di condizioni predisponesti o aggravanti. Dai grafici si evince come la FA
aumenta notevolmente il rischio con l’incremento dell’età, condizione che si associa ad una maggiore
presenza della FA stessa.
16
Versione 1. del 15/12/2004.
SORGENTI STROKE CARDIOEMBOLICO
Altre sorgenti
15 %
Pervietà forame ovale
Aneurisma setto interatr.
Endocardite
Ecocontrasto spontaneo
Protesi
valvolari
Fibrillazione
10 %
atriale
45 %
Cardiopatia
reumatica
7.5 %
Cardiomiopatie
Aneurisma v. sn.
7.5 %
Infarto
miocardico 15%
acuto
Tra le condizioni cardioemboliche più frequenti vediamo che la FA atriale esprime la maggior
parte (45% ) degli stroke su base tromboembolica.
In questa condizione pertanto l’attenzione deve essere particolarmente rivolta alla profilassi del
tromboembolismo mediante l’uso di anticoagulanti orali, che mostrano indiscutibili vantaggi nel ridurre
l’,cadenza di stroke in soggetti affetti da FA.
GESTIONE DEL PZ. CON F.A.
PERMANENTE NELLE VALVULOPATIE
FIBRILLAZIONE ATRIALE E…
VALVULOP.
PROLASSO
PROTESI
PROTESI
VALVULOP.
MITRALICA
MITRALICO
MECCANICHE
BIOLOGICHE
AORTICA
REUMATICA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
17
Versione 1. del 15/12/2004.
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE CON
ANTICOAGULANTI ORALI: RISULTATI DI UNA
METANALISI DI 5 STUDI CLINICI
CONTROLLATI
Rischio annuo di stroke (%)
5
4.5%
4
3
2
1.4%
1
0
Controlli
Warfarin
Riduzione del rischio = 68%
(Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57)
La Terapia Anticoagulante Orale ha mostrato una netta superiorità nei confronti del placebo.
AFASAK 2
Copenhagen Investigators
677 pts FA cronica
Warfarin fixfixdose 1,25 mg
5,8 %
Warfarin fixfixdose 1,25 mg +
ASA 300 mg
7,2 %
ASA 300 mg
3,6 %
Warfarin dose
variab (INR
2,02,0-3,0)
2,8 %
Incidenza cumulativa eventi primari – F-up medio 12 mesi
Lo studio AFASAK-2 ha confrontato 4 differenti bracci di trattamento farmacologico:
1) warfarin a mini-dosi fisse di 1.25 mg,
2) warfarin 1.25 mg + aspirina 300 mg,
3) aspirina 300 mg e
4) warfarin a dosi variabili (INR 2.0- 3.0) in 677 pazienti con FA cronica.
18
Versione 1. del 15/12/2004.
Dopo un follow-up medio di un anno il braccio warfarin a dosi variabili (INR 2.0- 3.0) ha
dimostrato un trend di superiorità nei confronti delle altre strategie terapeutiche testate riducendo
l’incidenza cumulativa di eventi primari al solo 2.8% contro il 5.8% del gruppo warfarin mini-dose
fissa, il 7.2% del braccio warfarin + aspirina, e il 3.6% di quello aspirina.
SIFA
Studio Italiano sulla FA
Probabilità di eventi
sovrapponibile nei 2 gruppi !
Prevenzione secondaria
Confronto tra Indobufene 100100-200 mg b.i.d. vs Warfarin INR 22-3,5 in
916 pts FANV convalescenti da TIA o stroke ischemico prior 15 gg.
gg.
(Morocutti C., Stroke 1997; 28: 1015-21)
Lo studio italiano SIFA ha confrontato il warfarin verso l'antiaggregante indobufene, un
inibitore reversibile della cicloossigenasi. L’analisi dei risultati ad un anno di follow-up ha evidenziato
una similare incidenza di eventi primari in entrambi i gruppi (9.0% nel gruppo warfarin e 10.6% nel
gruppo indobufene) a differenza di quanto precedentemente dimostrato dall’EAFT per l’aspirina.
EFFICACIA DELLE PRINCIPALI TERAPIE
ANTITROMBOEMBOLICHE DISPONIBILI
68%
70
60
50
40
25%
30
RRR
20
10
0
Warfarin
Aspirina
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Versione 1. del 15/12/2004.
La Terapia Anticoagulante Orale ha mostrato una netta superiorità nei confronti dell’aspirina.
FREQUENZA ANNUALE DI EMORRAGIE
MAGGIORI
Warfarin
1.2%
Aspirina
Controllo
1.0%
1.0%
(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)
I rischi di complicanze maggiori sono praticamente uguali nei tre gruppi.
STUDIO MULTICENTRICO SULLE
COMPLICANZE EMORRAGICHE DELLA T.A.O.
(ISCOAT)
Le complicanze emorragiche della TAO
sono più frequenti
• durante i primi 90 giorni di terapia
• per valori di INR > 4.5
• quando l’indicazione alla TAO è una arteriopatia
G. Palareti et al. LANCET 1996 ; 348: 423-428
20
Versione 1. del 15/12/2004.
Range ottimale di scoagulazione
Finestra
terapeutica
Emorragici
Eventi clinici
Tromboembolici
2
INR
3
Effetto della scoagulazione entro il range ottimale (2.0-3.0) in funzione della maggiore riduzione del
rischio tromboembolico con la minore incidenza di complicanze emorragiche
TAO
•regime antitromboembolico più efficace
•non trascurabile impiego di risorse umane e
finanziarie
•particolare impegno richiesto al paziente (e ai suoi
familiari)
-dieta
-interazioni farmacologiche
-controlli ambulatoriali
NECESSITA’ DI STRATIFICAZIONE
DEL RISCHIO NELLA F.A.
NON VALVOLARE
21
Versione 1. del 15/12/2004.
Stratificazione del rischio
tromboembolico in pazienti con FA
Rischio
Alto
Rischio
1 FR maggiore
> 1 FR moderato
Fattori di Rischio
Moderato
Rischio
NO FR maggiore
1 FR moderato
Basso
NO FR maggiore
NO FR moderato
MAGGIORI
Età > 75 anni
Precedente stroke od Embolismo sistemico
Storia di ipertensione arteriosa
Scompenso cardiaco o Disfunzione ventricolare sinistra
Valvulopatia mitralica reumatica
Portatore di protesi valvolare
Fattori di Rischio
MINORI
Età 65 - 75 anni
Diabete mellito
Cardiopatia ischemica con normale funzione ventricolare sinistra
Adattato da: 6th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,
Therapy, Chest 2001; 119 (Suppl) 194S194S-206S.
Sulla base degli schemi proposti dagli Investigatori degli studi SPAF, l’American College of
Chest Physicians, nel corso della 6ª Consensus Conference del 2001, ha operato una distinzione tra
fattori di rischio (FR) maggiori e minori per la stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti
con FA, definendo tre livelli di rischio di stroke in soggetti con FA.
La“ Soglia di Rischio” di Stroke nei paz. in F. A .
Rischio di Stroke
Basso
% anno
< 2%
NNT
Uso routinario TAO
100
Non Vantaggioso
Intermedio
> 2%,< 6%
>25 <100
Alto
> 6%
< 25
Dibattuto*
Vantaggioso
Si noti come risulti vantaggioso l’uso routinario della TAO quando si trattano pazienti ad alto
rischio di tromboembolismo da FA con un NNT discretamente basso. (NNT = numero di pazienti da
trattare per evitare un evento).
22
Versione 1. del 15/12/2004.
La presenza di condizioni che possono rappresentare controindicazioni all’uso di TAO, che
vediamo qui di seguito, non deve essere un deterrente all’uso degli anticoagulanti, ma consapevole
strategia che valuti i vantaggi indiscussi ma anche i rischi relativi come in ogni approccio terapeutico.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ALLA TAO
Ridotta Compliance
Ernia iat.
Emorroidi severe
Divertic.
Malnutrizione
Insuff.ep.sev.
Steatorrea
Mixedema
Meno-metrorragie
Dif. Emost.
Mal. Inf. Intest.
Retinopatia
Alcoolismo
LINEE GUIDA DELL’AMERICAN COLLEGE
OF CHEST PHYSICIANS
3
SETTIMANE
PRIMA
Per ottenere il
dissolvimento o
la fissità di
eventuali trombi
già formatisi*
CVF
CVE
4
SETTIMANE
DOPO
Tempo
certamente
sufficiente al
pieno recupero
di atrio e
auricola da
fenomeni di
stunning
Linee Guida dell’America College of Chest Physicians sul trattamento anticoagulante in caso di
cardioversione elettrica programmata.
23
Versione 1. del 15/12/2004.
TEE PRE-CARDIOVERSIONE
VANTAGGI DEL PROTOCOLLO RAPIDO
• rapidità del protocollo
• ridurre la durata della anticoagulazione
• favorevole impatto sul mantenimento del
R.S. per F.A. < 3 sett.
• nel caso di pazienti ricoverati, evitare un
secondo ricovero
Protocollo rapido di cardioversione elettrica senza terapia anticoagulante orale preventiva che
che prevede l’uso dell’ecocardiogramma trensesofageo (TEE).
TRATTAMENTO RIABILITATIVO E CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA
Dopo la fase acuta dell’ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture
specializzate da parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del
soggetto colpito dall’evento cerebrovascolare acuto.
Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche
distinte a seconda dell’epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda
degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili.
La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di
un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.
Bibliografia:
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The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.
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3. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke 1991;22:983-88.
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elderly: the Framingham Study. Arch Intern Med 1987;147:1561-64.
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therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials:
Arch Intern Med 1994;154:1449-57.
6. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study: final results. Circulation 1991;84:527-539.
7. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida
italiane Stesura del 4 marzo 2003 – Stampa del 14 ottobre 2003 Sintesi e
raccomandazioni. Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA;
24
Versione 1. del 15/12/2004.