scia parcheggio autorimessa PDF

AL COMUNE DI PALERMO
Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico
Servizio S.U.A.P.
via Ugo La Malfa n.34
90146 Palermo
SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ
Ai sensi dell’art. 19, L. 241/90, come sostituito dall’art. 49, co. 4bis, della L. 122/10
PARCHEGGIO-AUTORIMESSA
Ai sensi dell’art.1, DPR 19/12/2001 n° 480
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome e Nome
C.F.
Comune – Provincia - Stato
Luogo di nascita:
Data di nascita
Comune e Provincia
Residenza:
Via e n. civ.
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dell’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
(artt. 46 e 47, DPR 445/2000)
Di essere:
Titolare della Ditta Individuale Omonima
Amministratore unico
C.F.
Legale Rappresentante legale della società
(Altro)____________________
P. IVA (se diversa da C.F.)
Denominazione o ragione sociale (in caso di società)
con sede nel Comune di
Via e n° civ.
E S E G N A L A
INIZIO ATTIVITÀ (S.C.I.A.) a far data dal ___/___/______
Oppure,
CESSAZIONE ATTIVITÀ a far data dal ___/___/______
PER L’ESERCIZIO DI:
AUTORIMESSA
PARCHEGGIO
UBICATO NEL COMUNE DI PALERMO IN
Via/Piazza
N°
C.A.P.
Particella
sub
Mq.
E DICHIARA QUANTO SPECIFICATO NELLE SEGUENTI SEZIONI:
A APERTURA NUOVO ESERCIZIO
B APERTURA PER SUBINGRESSO
C VARIAZIONI
C1 Trasferimento di esercizio
C2 Ampliamento/riduzione di superficie
C3 Variazione del tipo di agenzia d’affari svolta
D CESSAZIONE
Copia del presente modello, corredata degli estremi dell’avvenuta ricezione da parte del Comune, va presentata al
Registro Imprese della CCIAA di Palermo, entro 30 gg. dall’effettivo verificarsi del fatto, qualora non siano giunte
da parte del Comune comunicazioni contrarie.
S e z i o n e B - APERTURA PER SUBINGRESSO
INDICARE I DATI DELLA DITTA CEDENTE
Denominazione / ragione sociale
A SEGUITO DELL’ATTO DI:
Risoluzione contratto d’affitto
Altre cause
Stipulato in Data
CF/PI
Compravendita
Affitto d’azienda
Fusione
Successione
Donazione
Conferimento
Registrato in Data
Al n°
Nel Comune di

Si rammenta che a norma dell’art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento della proprietà o di godimento dell’azienda
commerciale devono essere provati per iscritto (atto pubblico o scrittura privata autenticata), salvo l’osservanza delle forme
stabilite dalla legge per il trasferimento dei singoli beni dell’azienda.
Sezione C - VARIAZIONI
L’ATTIVITÀ AUTORIZZATA A SEGUITO DI:
Denuncia di inizio attività inviata il
Autorizzazione unica n°
Registrata al n° prot.
il
del
Autorizzazione rilasciata dalla Questura di Palermo il
con il n°
Sezione C1 – TRASFERIMENTO DI ESERCIZIO
ERA UBICATA NEL COMUNE DI PALERMO IN
Via/Piazza
N°
C.A.P.
Piano
Mq.
Sezione C2 – AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DI SUPERFICIE
HA SUBÌTO LA SEGUENTE VARIAZIONE DI SUPERFICIE
da Mq.
SEZIONE C3 – VARIAZIONE ATTIVITA’
Ampliamento attività (specificare)
Eliminazione attività (specificare)
a Mq.
Sezione D – CESSAZIONE DI ATTIVITA’
L’ESERCIZIO UBICATO A PALERMO IN
Via/Piazza
/
N°:
Piano
___________________
N.C.T
CESSA DAL
PER:
Interno
N.C.E.U.
CAP
Foglio
Particella
Subalterno
Trasferimento in proprietà o gestione dell’impresa
Chiusura definitiva dell’esercizio
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA DELL’ESERCIZIO CESSATO
Alimentare
Mq.
Non Alimentare
Mq.
TABELLE SPECIALI
Generi di monopolio
Farmacie
Carburanti
Mq.
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO(Compresa la superficie adibita ad altri usi)
INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE
SI
Mq.
NO
Se SI indicare:
DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE
Data _________________
Firma
___________________________________
A TAL FINE DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la
formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000),
di avere la disponibilità della struttura o del locale in cui si svolgerà l’attività in quanto:
Proprietario
Con atto stipulato in data
Affittuario
Altre cause
registrato in data
al n°
nel Comune di
(in caso di società) che l’attività commerciale oggetto della presente Segnalazione rientra nell’oggetto sociale della società;
Di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di
al n
in data
Di allegare il modello “allegato A” in materia di antimafia debitamente compilato e sottoscritto ed eventuale ulteriore
modulistica necessaria ai sensi dell’art. 67 D.lgs.6-9-2011 n°159
Di essere in possesso del permesso/ carta di soggiorno n._______________ rilasciato dalla Questura di
_______________ in data ______________ con scadenza il ___________ per motivi ___________________
(SOLAMENTE PER PARCHEGGIO A CIELO APERTO)
Di essere in possesso di autorizzazione annuale di parcheggio per l’utilizzo ad uso provvisorio privato,
rilasciato dal Servizio Urbanistica in data________________con prot. n. ________________;
Che la pavimentazione del terreno adibito a parcheggio è:
Di tipo permeabile e nell’area non vengono ricoverati mezzi pesanti;
OPPURE,
Di tipo impermeabile
Non esistono strutture fissa
OPPURE,
Esistono strutture fisse, per cui il relativo immobile
1.
è dotato del:
Certificato di agibilità / Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94;
rilasciato al sig./ra ______________________________________ nato/a a ____________________________ il
___/____/________ dall'ufficio ________________________ in data …___/____/_____ con il n° _______ nel
quale risulta così identificato: __________________________________________________________________
Oppure:
2. è sprovvisto di certificato di agibilità in quanto:
è stato realizzato antecedentemente al 1934 (di cui allega dichiarazione sostitutiva di atto notorio o perizia giurata, a firma di
tecnico abilitato dalla quale risulta che l’immobile: a) è stato costruito antecedente al 1934, b) è agibile e staticamente idoneo l’attività
richiesta, c) dall’epoca della sua realizzazione non ha subito interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione
edilizia).
Oppure:
beneficia del silenzio assenso in materia di agibilità assentita (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio a firma
del proprietario dell’immobile o del tecnico incaricato)
l’immobile non ha subito dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo
rilascio di autorizzazione o concessione edilizia.
non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell’art. 9, L.R. 37/85;
ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell’art. 9, L.R. 37/85, presentata agli Uffici del
Settore Edilizia Privata con proto collo n.
del
.
Che l'esercizio non necessita dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all’utilizzo di
ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro
ovvero
è in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’art. 65 del D. Lgs 81/08
n. ___________ del
_________________.;
che l’attività non è soggetta ai controlli prevenzione incendi non rientrando tra quelle elencate nell’Allegato I
del DPR 151/2011
OPPURE:
che l’attività è soggetta ai controlli prevenzione incendi rientrando tra quelle elencate nell’Allegato I del DPR
151/2011 per cui :
è in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei
VV.F. per l’attività di che trattasi con n° _____________ in data _______________ e valido
sino al ______________ ;
ha presentato in data ______________ prot. n° __________ presso il Comando Provinciale
dei Vigili del Fuoco di Palermo (specificare se SCIA o altro) _________________________ ;
Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro.
di rispettare i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria, igienico-sanitari e quelli edilizi, le norme
urbanistiche, quelle sulla destinazione d'uso;
di rispettare le disposizioni di cui al D. Lgs. 81/08 relativo alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei
lavoratori durante il lavoro, al DM 37/08 relativo alla sicurezza degli impianti elettrici, al DPR 151/2011 in
materia di prevenzione incendi; nonché in materia di tutela dell’ambiente;
di essere in possesso dei seguenti titoli autorizzatori in materia di tutela dell’ambiente in corso di validità
(specificare relativamente allo scarico reflui, attività rumorose, emissione fumi in atmosfera, ecc.):
Tipologia titolo / n°/ data di rilascio/ ufficio competente
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza e dal
relativo Regolamento di esecuzione;
di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non
colposo o, in caso positivo, di avere conseguentemente ottenuto la riabilitazione;
di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.);
di avere
di non avere
ottemperato all’obbligo di provvedere all’istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del TULPS)
in quanto: _____________________________________________________
di impegnarsi a tenere permanentemente affissa, in modo visibile, nei locali ove si svolge l’attività un
esemplare della tabella, allegata alla presente, delle tariffe applicate ai sensi della normativa vigente;
non necessita dell’autorizzazione rilasciata dall’ASP 6 Palermo – SPRESAL ai sensi dell’art. 65 del D. Lgs.
81/08 in quanto gli eventuali ambienti sotterranei o seminterrati non sono adibiti a luoghi di lavoro;
OPPURE:
di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata dall’ASP Palermo – SPRESAL ai sensi dell’art. 65 del D.
Lgs. 81/08 n° _____________ del _______________;
che l’attività non rientra tra quelle soggette all’autorizzazione alle attività rumorose prevista in deroga al
divieto di cui al 2° comma dell'art. 127 del regolamento comunale di polizia urbana, in materia di
inquinamento acustico;
di essere in possesso dell’autorizzazione n° ___________ del ____________ (attività rumorose) rilasciata
dal Comune in deroga al divieto di cui al 2° comma dell'art. 127 del regolamento comunale di polizia urbana;
di nominare il sig. ________________________________ CF __________________________ quale
delegato alla gestione dell’attività, per il quale acclude relative dichiarazioni sostitutive (All. A e B);
(in caso di società) che le persone soggette a dichiarazione
Sostitutiva in possesso dei requisiti morali sono quelle
A fianco elencate, per cui si acclude l’allegato “D”
Data _________________
1)___________________________
2)___________________________
3)___________________________
Firma del dichiarante
SI ALLEGA ALLA PRESENTE
Tabella delle tariffe applicate, su carta intestata recante data, timbro e firma del legale rappresentante;
Planimetria dell’area con delimitazione dei posti assegnati, firmata da tecnico abilitato
Stralcio aerofotogrammetrico, in caso di parcheggio a cielo aperto, con indicazione dell’ubicazione
dell’area interessata
copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi
di invio NON telematico.
Attestazione di regolare pagamento degli oneri dovuti pari a €.12,00 effettuato secondo le modalità previste.
Allegato A– Modulistica antimafia
Allegato B – Dichiarazione di accettazione da parte del delegato in caso di nomina per l’esercizio
dell’attività;
Allegato C – Iscrizione/Cancellazione/Variazione TARSU;
Allegato D– Dichiarazioni sostitutive di altre persone in caso di società per il possesso dei requisiti morali;
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi dell'art. 10 della L. n° 675/96, i dati
personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati
verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti
trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 13 della L. 675/96.
Data ________________
Firma
___________________________________
ALLEGATO A
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e/o 47 DPR 445/2000
DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ
IL SOTTOSCRITTO/A
Cognome e nome
CF
Comune e provincia
Luogo di nascita:
Comune e provincia
Cittadinanza
data di nascita
Via/Piazza, ecc.
Residenza:
N. Civ
Comune e provincia
CAP
Nella qualità di
della società
D I C H I A R A
di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica
Sicurezza e dal relativo Regolamento di esecuzione;
di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per
delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione;
di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non avere riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza
all’Autorità;
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31/5/65 n. 575” (antimafia) e successive modifiche ed integrazioni;
di non essere sottoposto a procedimenti penali. Indicare eventuali procedimenti penali a proprio
carico: __________________________________________________________________________;
di non essere stato dichiarato fallito;
di essere stato dichiarato fallito in data ___________ e di avere ottenuto la riabilitazione civile in
data __________;
di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.);
di avere
di non avere
ottemperato all’obbligo di provvedere all’istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del
TULPS) in quanto: _____________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci
dichiarazioni (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN
APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000.
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi dell'art. 10 della L. n° 675/96, i dati
personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati
verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti
trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 13 della L. 675/96.
Data _______________
Firma
_______________________________
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL DELEGATO
Cognome e nome
CF
Comune e provincia
Comune e provincia
Luogo di nascita:
Cittadinanza
data di nascita
Via/Piazza, ecc.
Residenza:
N. Civ
Comune e provincia
CAP
D I C H I A R A
DI AVERE ACCETTATO L’INCARICO DI DELEGATO ALLA GESTIONE DELL’ATTIVITÀ DI
AGENZIA D’AFFARI (specificare)
AUTORIMESSA
NOLEGGIO SENZA CONDUCENTE
ubicata a Palermo in via/piazza
N°
Nome e cognome
Affidato da
CF
Nella qualità di :
Titolare della ditta individuale omonima
della società
Rappresentante legale
PI
Città e provincia
Via/piazza e n°
con sede legale a
in
SI DICHIARA INOLTRE
di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica
Sicurezza e dal relativo Regolamento di esecuzione;
di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per
delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione;
di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non avere riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza
all’Autorità;
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31/5/65 n. 575” (antimafia) e successive modifiche ed integrazioni;
di non essere sottoposto a procedimenti penali. Indicare eventuali procedimenti penali a proprio
carico: __________________________________________________________________________;
di non essere stato dichiarato fallito;
di essere stato dichiarato fallito in data ___________ e di avere ottenuto la riabilitazione civile in
data __________;
di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.);
di avere
di non avere
ottemperato all’obbligo di provvedere all’istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del
TULPS) in quanto: _____________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci
dichiarazioni (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN
APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000.
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi dell'art. 10 della L. n° 675/96, i dati
personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati
verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti
trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 13 della L. 675/96.
Data _______________
Firma
_______________________________
ALLEGATO C
Iscrizione/Cancellazione/Variazione Tassa Riuti Solidi Urbani
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
come sopra generalizzato
Nome
C H I E D E
per l’immobile ubicato nel sito oggetto dell’attività imprenditoriale
L’ISCRIZIONE
LA CANCELLAZIONE
LA VARIAZIONE
NEL RUOLO DELLA TASSA RIFIUTI SOLIDI URBANI
A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la
formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000)
Di avere una superficie complessiva di mq.:
Mq.:
Mq.:
Mq.:
Mq.:
Mq.:
Mq.:
Mq.:
così suddivisa:
Destinati alla vendita
Destinati agli impianti tecnologici fissi
Destinati agli uffici
Destinati ai magazzini/deposito
Destinata a parcheggio clienti
Area destinata a
Destinata a (WC, spogliatoi, ecc.)
Data di occupazione locali
Che attività prevalente
Che attività secondaria
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere consapevole che qualora nei locali oggetto della tassazione si
producano rifiuti speciali il sottoscritto dovrà recarsi presso l’Ufficio Tributi nei giorni di Lunedì e
Venerdì dalle ore 09.00 alle 12.00 per la definizione delle superfici tassabili.
Palermo, lì ________________
Il Dichiarante
___________________________
Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR
445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della
comunicazione.
(l’amministrazione si riserva la facoltà di effettuare accertamenti per il riscontro di quanto dichiarato)
========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Protocollo
Note
Dichiaro che il sig./ra ____________________________________ la cui identità mi risulta
da ____________________ rilasciata il _____________ dall'Ente _____________________
ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Timbro e firma dell'incaricato
_________________________
ALLEGATO A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI
ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO
(resa ai sensi dell'Art. 46, d.p.r. 445/2000 - Testo Unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20
febbraio 2001)
Il/La sottoscritto/a ……..…….…...……….………….. , nato/a a …………….…………… Prov. (
), il / / , residente a …………………..…….………..., Prov. ( ) CAP …………, in Via
……………………………… N° …….. , a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del
d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti
falsi,
DICHIARA
in qualità di ………………………….. dell'impresa …………………………………….. che la
stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di
Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di.……………………………. come segue:
Numero di iscrizione:
Data di iscrizione:
Denominazione:
Forma giuridica:
Codice fiscale :
Sede legale :
Consiglio di Amm.ne
(numero componenti in
carica)
Collegio Sindacale
(numero sindaci effettivi)
(numero sindaci supplenti
OGGETTO SOCIALE:
TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE:
Cognome
Nome
luogo, data di nascita
carica rivestita
Cognome
DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI):
Nome
luogo, data di nascita
carica rivestita
SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:
Cognome
Nome
luogo, data di nascita
carica rivestita
SEDI SECONDARIE E UNITA' LOCALI:
1) Dichiara, altresì, che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è
in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna
procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel
quinquennio antecedente la data odierna.
2) Dichiara, infine, che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f),
g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n. 406.
3) Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a
quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data:__________________
Il titolare/Legale rappresentante
____________________________________
(firma per esteso e leggibile)
Variazioni degli organi societari- I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta
modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al Prefetto che ha rilasciato
l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle
verifiche antimafia.
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da €.20.000,00 a €.60.000,00) di cui all'art.86,
comma 4 D.lgs. 159/2011
ALLEGATO A.1
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________
via/piazza _____________________________________n.____
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lvo
06/09/2011, n. 159.
______________________
data
______________________________________________
firma leggibile del dichiarante(*)
Che i soggetti sottoposti ai controlli antimafia di cui al D.lgs.6-9-2011 n°159 (link www.comune.palermo.it
super@ “avvisi”) sono:
Cognome
Nome
luogo, data di nascita
carica rivestita
1)
2)
…
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate
ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare
controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà
denunciato all’autorità giudiziaria.
(*) Ove il richiedente è una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori.
ALLEGATO A.2
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL’ ART. 46, DPR 445/2000,
DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ
Nome
Cognome
C.F.
Data di nascita
Stato
Sesso
Comune e provincia
M
F
Cittadinanza
Luogo di
nascita:
Via/Piazza, ecc.
Residenz
a:
N.
Civ
CAP
Comune e provincia
Tel.
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.67
D.lgs.6-9-2011 n°159.
di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010;
Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le
mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai
benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti,
ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per
finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In
relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.
.
Data ______________
Firma__________________________
Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in
applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato
addetto alla ricezione dell'istanza.