FAC SIMILE LISTA DI DISTRIBUZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

Richiesta per dosaggio di Farmaci nel Sangue
Paziente
Età _______ [ ] anni [ ] mesi [ ] giorni
Apporre qui l’etichetta con il
Codice della richiesta
Peso ____________ Kg
del Paziente
Somministrazione terapeutica di : ______________________ mg/die
Ultima somministrazione : data _______________________ ora ________________
Prelievo: data _____________________________________ ora ________________
Farmaco da determinare
Farmaco assunto (nome commerciale)
LAB
CEP
085
085
[ ] S -Aci do V a l proi co
Depak i n mg [ ] 200 [ ] 300
Depamag mg [ ] 200 [ ] 500
[ ] 500
[ ] S -Ca rba m a z e pi na
Teg retol mg [ ] 200 [ ] 400
073
073
[ ] S -Fe ni toi na
Di ntoi na mg [ ] 100
081
081
[ ] S -Fe noba rbi ta l
Garde n al e mg [ ] 50 [ ] 100
Lumi nal e mg [ ] 15 [ ] 100 [ ] 200
084
084
118
118
IM 11
045
[ ]1000
IM 04
333
mg [ ] 25 [ ] 50 [ ] 100 [ ] 200
001
108
Carbol i t hi u m mg [ ] 150 [ ] 300
Li ti o Carbon a t o mg [ ] 300
Cl ozapi n a mg [ ] 25 [ ] 50 [ ] 100
Lepone x mg [ ] 25 [ ] 100
[ ] S -Li ti o
[ ] P -Cl oz a pi na
[ ] S -Le ve ti ra ce ta m
Keppr a mg [ ] 500
[ ] S -La m otri gi na
Lami ct al
[ ] S -Ox ca rba z e pi na
Tol ep o Tri l eptal mg [ ] 300 [ ] 600
IM 03
109
[ ] S -Topi ra m a to
Topa ma x mg [ ] 15 [ ] 25 [ ]100
IM 05
334
[]
Zaronti n o Peti ni mi d mg [ ] 250
IM 06
335
[ ] S -Zoni sa m i de
Zoneg ra m mg [ ] 25
IM 002
107
[ ] S -Te ofi l l i na
Euph i l l i n a mg [ ] 250 [ ] 200 [ ] 300
Ami no mal mg [ ] 600
243
243
[ ] S -Di gossi na
Lanoxi n mg [ ] 0,062 [ ] 0,12
Eudi g o x mg [ ] 0,1 [ ] 0,2
139
139
[ ] S -P a ra ce ta m ol o
Per as s unzi one i ncong rua : s peci fi care
7541
533
[ ] S -S a l i ci l a to
Per as s unzi one i ncong rua : s peci fi care
071
071
[ ] S -Me totre x a to
Metotrexato Teva mg [ ] 25 [ ] 100
Metotrexato Hospira g [ ] 1 [ ] 5 mg [ ] 50 [ ] 500
1001
481
[ ] S g-Ci cl o spo ri na ba sa l e
S andi mmu n Neoral mg [ ] 10 [ ] 25 [ ] 50 [ ] 100
E513
705
[ ] S g-Ci cl o spo ri na C2
S andi mmu n Neoral mg [ ] 10 [ ] 25 [ ] 50 [ ] 100
E514B
709
[ ] S g-Ta crol i m u s (FK506)
Prograf mg [ ] 0.5
FK
704
[ ] S g-Eve rol i m u s
Certi can mg [ ] 0.25
E517
702
[ ] P - Mi cofe nol a to
Myfortic mg [ ] 60
[ ] 180
Cellcept mg [ ] 250 [ ] 500
E514
701

S -Etosuc ci m i de 
[]1
[ ] 50
[ ] 100
[ ] 0,25
[]5
[ ] 0.75
Nota  : compilare il modulo de ll’Istituto Ne urologico “Carlo Be sta”
D at a
ora
F irma dell’op erat ore che comp ila il M odulo
USC SMeL G enerale di B ase – Laboratorio Analisi Chimico Cliniche
MOD11PSpSPEC202: Richiesta per dosaggio di Farmaci nel Sangue
rev. 03
Data: 03/12/2014
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