corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico

CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE
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Funzione
Approvato
D.S.
Responsabile
Direttore Sanitario Aziendale
Dr.
Redatto
U.G.R
Direttore Aziendale
Dr. Pietro Falco
Gruppo di
lavoro
Coordinamento
Dr. Anselmo de Laurentiis Primario Ortopedie
Pagina
1 Dott. Francesco Orlando Referente Comparto UGR
Dott. Gianluca Diletti
Otorinolaringoiatria S.O. Vasto
Dott. Lanfranco D’Archivio
Otorinolaringoiatria S.O. Lanciano
Dott. Riccardo Chiappini
Ortopedia e Traumatologia S.O. Lanciano
Dott. Antonio Mattia
Ortopedia e Traumatologia S.O. Vasto
Dott. Anna Lucia Rullo
Ostetricia e Ginecologia S.O. Vasto
Dott. Giuseppe Salvatore
Ostetricia e Ginecologia S.O. Lanciano
Dott . Alessio Libaratoscioli
Oculistica S.O. Lanciano
Dott. Luca Cindolo
Urologia S.O. Vasto
Dott. Carlo Manieri
Urologia S.O. Lanciano
Dott. Panfilo Marrollo
Anest/Rianimazione S.O. Vasto
Dott. Viscardo Murri
Anest/Rianimazione S.O. Lanciano
Dott. Raffaele Ciccarese
Referente Aziendale UGR ( Medici)
Dott Francesco Orlando
Referente Aziendale UGR ( Comparto)
Dott. Maria Amato
Radiologia S.O. Vasto
Dott. Raffaele Tiro
Radiologia S.O. Lanciano
Dott. Antonio Sparvieri
Radiologia Atessa
Dott. Vincenzo Casolino
Chirurgia S.O. Lanciano
Dott. Berardino Ranalli
Chirurgia S.O. Vasto
Dott. Vincenzo Orsatti
U.O.C. Formazione Qualità
Firma
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Pagina
2 Emissione
Dott. Eva Franceschini
U.O.C. Formazione Qualità
I.P. Lisanna D’Amario
Sala Operatoria S.O. Vasto
I.P. Irma Di Marco
Ortopedia e Traumatologia S.O. lanciano
I.P. Giovina La Pergola
Ortopedia e Traumatologia S.O. Vasto
I.P. Angela Pizzi
Ortopedia e Traumatologia S.O. Atessa
I.P. Agata Barbagallo
Ortopedia e Traumatologia S.O. Vasto
Ost/ca Concetta Campitelli
Ost/Ginecologia S.O. Lanciano
I.P. Barbara Mascitelli
Chirurgia S.O. Vasto
TSRM Romeo Pingi
Radiologia Lanciano
Coor/re inf/co Lorenzo Abate
Otorinolaringoiatria S.O. Lanciano
I.P. Nicolina D’Adamo
Urologia S.O. Vasto
I.P. Rita Terenzini
Chir/Day Surgery S.O. Casoli
I.P. Giovina Ficca
Oculistica S.O. Lanciano
I.P. Andrea Presutti
Sala Operatoria S.O. Lanciano
Dott Pielugi Galassi
Uff. Provveditorato
Dott Lino Di Martino
Uff. Personale
Dott. Giuseppe Cespites
Uff. Legale
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- SOMMARIO -
1. Premessa ....................................................................................... 4
2. Scopo/Obiettivi ............................................................................... 5
2.1. Scopo ........................................................................................... 5
2.2. Obiettivi ........................................................................................ 5
3. Modifiche alle revisioni precedenti ................................................. 5
4. Campo d’applicazione .................................................................... 5
5. Definizioni ....................................................................................... 5
6. Matrice delle Responsabilita’/Attivita’ ............................................. 7
7. Il Diagramma di flusso .................................................................... 8
8. Descrizione delle attività................................................................. 9
9. Riferimenti e Allegati .................................................................... 13
9.1. Riferimenti ...................................................................................
Pagina
3 9.2. Allegati .........................................................................................
10.
Indicatori/Parametri di Controllo .............................................. 13
11.
Lista di Distribuzione ............................................................... 14
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1.
PREMESSA
Gli errori di identificazione nelle procedure chirurgiche ( del paziente, dell’organo o del lato
da operare) sono eventi fortunatamente rari e tuttavia possibili anche nelle migliori
condizioni organizzative:la ricaduta di questi errori sul paziente (pensiamo all’asportazione
di un organo sano l posto di quello malato) e,in ultima analisi, sull’immagine della struttura
è certamente pesante, tanto che essi sono stati annoverati dal Ministero della Salute tra gli
Eventi Sentinella oggetto di particolare attenzione e monitoraggio, ossia quegli eventi
avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema
Nonostante non si disponga di dati ufficiali di incidenza, si stima che la procedura
chirurgica su parte del corpo errata si verifichi 1 volta ogni 1000 - 3000 procedure
chirurgiche all’anno. La Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization
(JCAHO), basandosi sulla review di 43 casi registrati nel corso di 3 anni dal sistema di
segnalazione degli eventi avversi “Sentinel Event Policy” ha emanato le seguenti
raccomandazioni per evitare errori di lato:
Pagina
4 9 Marcare il sito operatorio e coinvolgere il paziente nel processo.
9 Richiedere una verifica verbale della correttezza del sito in sala operatoria da
ciascun membro del team chirurgico.
9 Seguire una checklist che comprende tutti i documenti e le registrazioni sanitarie.
9 Coinvolgere direttamente il chirurgo nel processo di acquisizione del consenso
informato.
9 Attuare un monitoraggio per assicurarsi che la procedura di verifica sia seguita.
Nel 1998 l’American Academy of Orthopaedic Surgeons sviluppò un programma di
identificazione preoperatoria del sito chirurgico denominato “Sign your site”, modellato
sulla campagna “Operate through your initials” della Canadian Orthopaedic association del
1994-1996. Entrambe le organizzazioni raccomandavano che il chirurgo che avrebbe
effettuato l’intervento marcasse con un pennarello indelebile durante la visita preoperatoria
il sito da operare. Alcuni chirurghi si preoccupano che la marcatura del sito operatorio
possa aumentare il rischio di contaminazione ma questo evento appare improbabile.
Del tutto recentemente (luglio 2006) il Ministero della Salute, sulla scorta della esperienza
di altri paesi in tema di prevenzione degli errori di lato e del protocollo universale della
JCAHO, ha elaborato una raccomandazione ufficiale ed un modello operativo di
riferimento per garantire la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura
chirurgica, modello al quale ci siamo ispirati.
L’implementazione di un sistema di verifica sistematico e multilivello come quello oggetto
del presente protocollo deve essere accompagnata da idonee modifiche organizzative che
prevedano la presenza del chirurgo in reparto in fase preoperatoria per l’acquisizione del
consenso e la marcatura del sito chirurgico.
6. AZIONI
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2.
SCOPO/OBIETTIVI
2.1.
SCOPO
Garantire la corretta identificazione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico e
corretta individuazione del sito chirurgico.
2.2.
OBIETTIVI
•
Ridurre la possibilità di errori relativi alla corretta individuazione del paziente e del
sito chirurgico;
•
3.
Standardizzare le procedura e omogeneizzare i comportamenti
MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Revisione data
Motivo dell’aggiornamento
0
Prima emissione del documento
4.
CAMPO D’APPLICAZIONE
Si applica su tutte le procedure chirurgiche ed invasive, che vengono eseguite in sala
operatoria o in altri “setting” ospedalieri
DOVE
In tutte le unità operative di chirurgia generale e specialistica,
complessi operatori, ambulatori protetti e radiologia interventistica.
A CHI
A tutti gli operatori sanitari coinvolti in attività di tipo chirurgico o che
effettuano procedure di tipo invasivo.
QUANDO
Pagina
5 5.
Nel periodo di preparazione all’intervento o procedura invasiva:
• (giorni - ore prima dell’intervento),
• nel periodo immediatamente precedente l’ingresso in sala
operatoria
• quello immediatamente precedente l’inizio dell’intervento.
DEFINIZIONI
9 Consenso informato
Processo con cui il paziente o chi lo rappresenta, sulla base delle informazioni ricevute
rispetto ai rischi e benefici che derivano dal sottoporsi o meno ad un atto medico, fornisce
il suo consenso alla esecuzione dello stesso. Per garantire il “consenso informato” gli
operatori debbono fornire informazioni complete e comprensibili sul trattamento proposto,
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le possibili complicanze, eventuali alternative per permettere al paziente di esercitare
autonomamente e consapevolmente la sua scelta, che deve essere documentata. Per
ogni altra informazione relativa al tema del consenso informato, ivi comprese le Linee
Guida aziendali, si rimanda al documento aziendale Del. 0761 del 13.07.2009
9 Errore
Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che
determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato.
9 Evento avverso (Adverse event)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente,
non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non
prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.
9 Evento sentinella (Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e
che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. Si
tratta di un evento grave ed è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si rendano necessarie: a) un’indagine immediata per accertare quali
fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito e
b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.
9 Processo
Sequenza di attività interconnesse finalizzate alla realizzazione di un obiettivo definito.
9 Sicurezza del paziente (Patient safety)
Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso
l’identificazione, l’analisi e la gestione dei rischi e dei possibili incidenti, la progettazione e
l’implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore,i
rischi potenziali e i conseguenti danni per il paziente.
9 Paziente
persona che ha accettato e autorizzato l’esecuzione di un atto chirurgico.
9 Sito chirurgico
zona del corpo umano delimitata all’organo o articolazione da sottoporre ad intervento
chirurgico.
9 Campo chirurgico
Zona sterile che delimita e funge da copertura alla zona dove si rende necessaria
l'incisione chirurgica.
9 Med.1 Medico che propone l’intervento.
9 Med.2 Medico che esegue l’intervento.
9 Med.3 Secondo Operatore che segue l’intervento.
9 Med.A Medico Anestesista
9 Inf.1 Infermiere di UU.OO.
9 Inf.2 Infermiere di S.O.
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6.
MATRICE DELLE RESPONSABILITA’/ATTIVITA’
FIGURE RESPONSABILI
ATTIVITA’
1° Fase: Consenso informato
2° Fase: Contrassegnare il sito
operatorio
Med. 1
Med. 2
R
C
C
R
Med. 3
Med. A
R
b) Identificazione del
paziente in S.O.
R
R
4° Fase: “Time Out”
a) Verifica finale con lo scopo di
controllare la corretta
identificazione della
procedura chirurgica e
identificazione del paziente
R
C
b) corretto posizionamento del
paziente,
R
C
R
c) corretta sede e lato
R
C
C
R
C
5° Fase: “Controllo in
doppio”(“double check”)
R
R- Responsabile
C- Corresponsabile
7 Inf. 2
C
3° Fase:
a) Identificazione del
paziente in reparto
Pagina
Inf. 1
R
R
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7.
L DIAGRAMMA DI FLUSSO
Med. 1
1° Fase:
Consenso
informat
Collabora
Med. 2
Med. A
Med. 3.
INF.1
INF. 2
Collabora
2° Fase:
Contrassegnare il
sito operatorio
3° Fase:
Identificazione del
paziente in reparto
3° Fase
Identificazione del
paziente in S.O.
Responsabile
4° Fase: time out
identificazione
della procedura
chirurgica
4°
corretta sede
e lato
Pagina
8 5° Fase: Controllo
in doppio
-double check-
4° fase Verifica
corretta
posizionamento
del paziente
Collabora
Responsabile
Collabora
Collabora
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8.
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Le azioni prevedono un una procedura che si svolge in 5 fasi distribuite in tre periodi, che
precedono l’esecuzione dell’intervento.
A) Periodo di preparazione all’intervento (nei giorni o nelle ore che precedono
l’intervento).
1°Fase: Consenso informato
Il consenso informato rappresenta un momento particolarmente importante del processo
assistenziale, per cui ogni medico ha l’obbligo di fornire al paziente una corretta e
completa informazione sul trattamento chirurgico proposto, che includa i benefici e i rischi
ad esso connessi, nonché le procedure ed i metodi di trattamento alternativi. Ai fini della
presente raccomandazione, in aggiunta a tutte le informazioni che, secondo le norme
vigenti, devono essere fornite al paziente per l’accurato e consapevole consenso, occorre
che il consenso informato contenga almeno le seguenti informazioni:
• Nome del paziente
• Nome e descrizione della procedura
• Sede dell’intervento (organo, parte, livello del corpo)
• Lateralità della procedura
• Motivazioni per cui viene effettuata la procedura (diagnosi o condizione clinica)
2°Fase: Contrassegnare il sito operatorio
Il sito chirurgico DEVE essere contrassegnato nelle situazioni caratterizzate da:
•
lateralità dell’intervento
•
interessamento di strutture multiple (dita, lesioni multiple), livelli multipli
(vertebre, coste) o parti di grandi organi.
Costituiscono eccezioni:
•
interventi su organi singoli
•
chirurgia d’urgenza in cui non è prevista una fase preoperatoria di pianificazione
Pagina
9 dell’intervento potranno essere espletate solo le procedure di verifica in sala
operatoria.
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•
procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere o dello strumento
non è predeterminato (cateterismo cardiaco)
•
interventi bilaterali simultanei
•
neonati prematuri in cui l’utilizzo del pennarello indelebile può causare un tatuaggio
permanente.
Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile, affinché il
segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione della
cute. Il simbolo non deve dare adito a confusione e deve essere standardizzato
all’interno della struttura sanitaria,perciò si è scelto di tracciare una X.
In casi particolari (es. occhio), per motivi estetici, di privacy o eventuali interferenze
con laser o altri dispositivi medici, è opportuno contrassegnare il sito con un piccolo
segno. Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata
la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi).
Il contrassegno deve essere effettuato, se possibile, coinvolgendo il paziente, vigile e
cosciente, e/o i familiari. Il simbolo deve essere segnato nelle immediate vicinanze
della sede di incisione dopo la verifica del sito chirurgico sulla base della
documentazione e delle immagini radiologiche. Il simbolo DEVE essere tracciato
dall’operatore che effettuerà l’intervento oppure da un suo delegato che sarà presente
al momento dell’intervento. Il contrassegno NON deve essere effettuato dai pazienti
Pagina
10 e/o familiari.
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B) Periodo immediatamente precedente l’ingresso in sala operatoria.
3° fase: Identificazione del paziente
• All’interno dell’Unità Operativa l’infermiere, dopo opportuna identificazione, Nome e
Cognome, data di nascita, motivazione dell’intervento,sito e lato, prepara il paziente e
verifica che tutta la documentazione clinica necessaria per la sala operatoria sia presente
Checklist documentazione clinica
•
cartella clinica completa di documentazione( es di routine, ECG, ecc…..)
•
consenso informato firmato che acconsente all’intervento chirurgico
•
consenso informato firmato per le trasfusioni di sangue se richieste
•
consenso informato firmato per eseguire l’anestesia
•
scheda pre operatoria per la verifica della corretta identificazione del paziente e del
sito chirurgico e della procedura correttamente compilata e firmata ( All/to)
•
documentazione radiologica specifica
•
All’arrivo in S.O. l’infermiere di sala deve verificare l’identità del paziente Nome e
Cognome, data di nascita,motivazione dell’intervento,sito,lato e checklist della
documentazione clinica, prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa
influenzare le sue funzioni cognitive, il medico che esegue l’intervento, deve
chiedere al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di nascita, la ragione
dell’intervento ed il sito chirurgico.
• Il personale sopraccitato deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti
con la documentazione clinica, il consenso informato e, laddove presenti, con il
braccialetto di identificazione o altri sistemi analoghi.
Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle
domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i familiari o altre
persone in grado di rispondere con certezza.
Pagina
11 C) Periodo immediatamente precedente l’intervento (in sala operatoria).
4° Fase: “Time Out”
a)
Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, Il medico che esegue
l’intervento, deve eseguire la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta
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identificazione del paziente, la corretta procedura e il corretto sito chirurgico. Deve essere
utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i componenti.
b)
Il medico che esegue l’intervento dichiari il nome del paziente, la procedura da
effettuare, il sito e la lateralità, laddove richiesta, la posizione del paziente e ogni altra
informazione rilevante per la sicurezza dell’intervento (es. la presenza dei dispositivi
necessari, quali protesi,valvole cardiache ecc.).verifica la corretta posizione del paziente
c)
Il medico che esegue l’intervento verifica la correttezza della sede e del lato
Tutti i componenti dell’ équipe, devono essere d’accordo con quanto esposto e devono
essere chiarite le eventuali discrepanze emerse.
5° Fase: “Controllo in doppio”(“double check”)
• Confermare l’identità del paziente e la correttezza del sito chirurgico controllando le
immagini radiografiche. Il controllo deve essere effettuato in doppio, da due componenti
dell’équipe:
• Il primo controllo deve essere effettuato dal primo operatore chirurgo che esegue
l’intervento.
• Il secondo controllo deve essere effettuato dal secondo operatore chirurgo
per
confermare le informazioni riguardanti la corretta identità del paziente, la correttezza della
procedura e del sito chirurgico.
Le attività previste nelle 5 fasi considerate vanno documentate tramite “scheda preoperatoria per la verifica della corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e
Pagina
12 della procedura”, di cui si allega modello, da includere nella cartella clinica.
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9.
•
RIFERIMENTI
Ministero della Salute
http://www.ministerosalute.it/dettaglio/pdFocus.jsp?area=programmazionequalita&c
olore=3&id=305
•
Wrong site surgery. Advisory Statement. American Academy of Orthopaedic
Surgeons. American Association of Orthopaedic Surgeons January 2004 AAOS Online Service Wrong–Site Surgery.
•
Corret Site Surgery, Patient Safety Alert, immediate action, 2 march 2005.
http://www.npsa.nhs.uk
•
Ensuring correct surgery and invasive procedures, Department of Veteran Affairs
VHA directive 2004-028, June 25, 2004.
•
Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person
surgery. http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/E3C600EB-043B-4E86B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf
•
Correct patient, correct procedure and correct site surgery policy and guidelines.
Operantional circular Department of Health Government of Western Australia. 31
march 2005.
•
New York State Health Department of Health: Pre-Operative Protocols Panel - Final
Report;Albany, February 8, 2001.
•
Kwaan MR, StuddertDM, Zinner MJ, GawandeAA. Incidence, Patterns, and
Prevention of Wrong-Site Surgery. Arch Surg. 2006;141:353-358
10.
ALLEGATI
Numero 2 scheda sulle 5 fasi per garantire la corretta identificazione del paziente e del sito
chirurgico e della procedura.
Pagina
13 11.
•
INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
Numero di errori relativi alla corretta individuazione del paziente e del sito
chirurgico/ Numero totale interventi eseguiti.
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12.
Pagina
14 •
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•
•
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direzione Medica Stabilimenti Ospedalieri Atessa, Casoli, Gissi, Lanciano, Vasto
U.O. Chirurgia Ortopedica e Traumatologia Atessa
U.O. Chirurgia Ortopedica e Traumatologia Lanciano
U.O. Chirurgia Ortopedica e Traumatologia Vasto
U.O. ORL Lanciano
U.O. ORL Vasto
U.O. Oculistica Lanciano
U.O. Oculistica Gissi
U.O. Urologia Lanciano
U.O. Urologia Vasto
Blocco Operatorio Atessa
Blocco Operatorio Casoli
Blocco Operatorio Gissi
Blocco Operatorio Lanciano
Blocco Operatorio Vasto