Antidepressivi e Parkinson

Uso di antidepressivi nella malattia del Parkinson
 In breve
E’ stata effettuata una review sulla base di dati ottenuti dalla Cochrane Collaboration per la
valutazione dell’efficacia e sicurezza dell’uso di antidepressivi nella malattia del Parkinson.
Vennero esaminati tre trials clinici randomizzati che reclutarono 106 pazienti affetti dalla malattia
e facenti uso di antidepressivi per via orale.
Nel primo studio i pazienti trattati con nortriptilina mostrarono un miglioramento ampio rispetto al
gruppo placebo, dopo 16 settimane di trattamento.
Un altro trial portato avanti da Wermuth et al. (37 pz) non mostrò significative differenze tra il
gruppo facente uso di citalopram e il gruppo placebo.
L’altro trial clinico elaborato da Rabey et al (47 pz) comparava, invece, l’uso della fluvoxamina
con quello dell’amitriptilina.
Purtroppo, vi sono ancora pochi dati sulla sicurezza ed efficacia di una terapia antidepressiva per i
soggetti affetti da Parkinson. Ciò spinge la ricerca clinica ad un maggior controllo sull’uso di tali
farmaci per una maggior consapevolezza del rapporto rischio/beneficio di tale categoria
terapeutica nei parkinsoniani.
I disordini psichiatrici stanno diventando sempre più un problema sociale importante che incide
enormemente sulla qualità della vita.
La depressione risulta essere una complicanza presente nella maggioranza dei casi di Parkinson, che
incide cosi sulla qualità della vita del paziente.
I sintomi clinici sono rappresentati da basso stato d’animo, anedonia, pessimismo, bassa autostima,
letargia, disturbi del sonno e della libido e inappetenza.
Alcuni di questi sintomi sono presenti di per sé nel Parkinson, rendendo più difficoltosa la diagnosi
di depressione associata alla malattia. Infatti, i distrurbi motori incidono ovviamente sullo stato
d’animo del paziente e ciò non può essere scambiato per una depressione senza causa.
La depressione nel Parkinson mostra alcuni segni caratteristici quali una riduzione della memoria a
breve termine, aumento dell’ansietà e bassa autostima.
Al momento la fisiopatologia della depressione nel Parkinson non è chiara. Potrebbe avere
un’origine endogena (legata cioè al cambiamento della neurotrasmissione) oppure esogena ( legata
alla disabilità del paziente) o un insieme di entrambe.
Nel caso dell’origine endogena, oltre alla carenza di dopamina, altri neurotrasmettitori potrebbero
essere coinvolti, quali la noradrenalina (bassi livelli nel locus coeruleus e sul sistema limbico) e
serotonina.
Attualmente le categorie di antidepressivi più utilizzati sono:
 inibitori selettivi del reuptake della serotonina SSRI ( citalopram, sertralina, fluvoxamina
etc..)
 antidepressivi triciclici ( amitriptilina, nortriptilina, trazodone)
 inibitori delle MAO (fenelzina, moclobemide)
 antidepressivi atipici ( venlafaxina, nefazodone)
Attualmente, per i loro minori effetti collaterali, si prediligono di più i SSRI. Determinano minor
effetti antimuscarinici e poca sedazione e in caso di sovradosaggio minore cardiotossicità. Sebbene
siano state effettuate diverse terapie per il trattamento della depressione nella malattia del
Parkinson, vi sono poche evidenze sulla loro sicurezza ed efficacia.
Scopo della review è stato quello di valutare l’efficacia e sicurezza di queste terapie.
Metodi
Si utilizzarono dati provenienti dalla ricerca elettronica di vari trials registrati su MEDLINE (19662001), EMBASE (1974-2001) PSYCLIT (1974-2001) e CINAHL (1982-2001).
Si trattava di trials randomizzati e controllati, che avevano reclutato pazienti di entrambi i sessi e di
varia età. Le informazioni prelevate dai trials riguardavano: la qualità della vita, l’impatto
economico, il grado di depressione trattato, la frequenza degli eventi avversi, il numero dei pazienti
ritirati dai trials per il non raggiungimento della compliance, la mancanza di efficacia e gli effetti
ottenuti.
Trials
Durata
Farmaco
(dose
giornaliera)
Anderson Randomizzato, Nortriptilina
controllato Vs (25-150 mg)
et al.
placebo
Rabey et Randomizzato Fluvoxamina
e
al.
amitriptilina
(78 e 69 mg)
Wermuth Randomizzato, Citalopram
controlalto
(20-40 mg
et al.
per < 65anni
; 10-20 mg
per
>65
anni)
Numero pazienti Età
(maschi/femmine) media
Durata
dalla
diagnosi
del
Parkinson
6.5 anni
Durata
del trial
22
(12/7)
59
anni
16
settimane
47
75
anni
7 anni
37
(16/21)
64
anni
Non
52
individuato settimane
Non
individuato
Tab. 1.1. Caratteristiche dei trials clinici considerati
Risultati
Furono considerati dal gruppo di ricerca ben 43 trials, le cui caratteristiche sono evidenziate in
tab.1.1.
 Trial design
Il trial di Anderson et al. (nortriptilina VS placebo) era in doppio-cieco, effettuato in dipartimenti
neurologici della Danimarca. Gli studi furono completati in 16 settimane.
Il trial di Rabey et al, invece, si basava sulla comparazione della fluvoxamina contro l’amitriptilina.
Il trial di Wermuth et al. sempre in doppio-cieco, effettuava una comparazione tra citalopram e
placebo. Lo studio venne effettuato in 52 settimane.
In tutte e tre i trials vennero arruolati 106 pazienti. La nortriptilina fu somministrata ad una dose di
25-150 mg/die.
La dose media di fluvoxamina e amitriptilina, invece, era di 78mg/die e 69 mg/die. Il dosaggio di
citalopram, invece, invece era influenzato dall’età: 20-40 mg/die per pazienti con età inferiore a 65
anni; 10-20mg/die per pazienti con età superiore a 65 anni.
 Trattamenti concomitanti
Nel trial di Andersen si mantenne costante la dose di levodopa (tra 2500mg e 3600mg). A sette
pazienti fu continuato pure il trattamento con anticolinergici.
Nel trial di Rabey et al. la levodopa veniva somministrata alla dose media di 500 mg/die.
Nel trial di Wermuth et al. la dose di levodopa non venne indicata e furono continuati gli agonisti
dopaminergici.
 Outcomes misure
Wermuth et al. impiegarono la Hamilton Depression Score e la Melanchonia Scale per la
valutazione psichiatrica della terapia e anche la UPDRS (Unified Parkinson’s disease Rating Scale)
per la valutazione neurologica.
Andersen et al. adottarono, invece, una scala da 0-3 per la misura del livello di depressione.
Rabey et al. presero al 50% la Hamilton Depression Score e la Melanchonia Scala.
Efficacia dell’antidepressivo
Andersen et al. suggerirono che la nortriptilina riduce significativamente la depressione ( p<0.001).
La nortriptilina mostrava anche un miglioramento anche in confronto al placebo.
Nel trial di Rabey, invece, sia il 55% del guppo-amitriptlina che il 60% del gruppo fluvoxamina
mostravano un decremento del 50% dell’Hamilton Score , dopo un periodo di trattamento di 16/17
mesi.
Il trial di Wermuth riportò una piccola ma significativa riduzione (p<0.05) dell’Hamilton
Depression Scale e della Melanchonia Scale, sia col citalopram a basso dosaggio che ad alto
dosaggio.
Effetti sulla disabilità del Parkinson
In tutti e tre i trials non si notarono significative differenze nella postura, rigidità, tremore prima e
dopo il trattamento.
Reazioni avverse
Nel trial di Anderson si vide che il trattamento con nortriptilina portava ad un abbassamento della
pressione sistolica. Non erano presenti casi di aritmia cardiaca e l’ECG non risultava avere
cambiamenti durante il trattamento.
Tre pazienti mostrarono effetti avversi particolari: due casi di vertigine e svenimenti all’inizio della
terapia con nortriptilina, probabilmente dovuto all’ipotensione ortostatica.
Nel trial di Rabey et al. otto pazienti (40%) trattati con fluvoxamina e 12 (45%) trattati con
amitriptilina presentarono vertigini e cadute. Ciò era dovuto alla confusione e all’offuscamento
della vista (in 7 casi di pazienti trattati con fluvoxamina e 10 con amitriptilina). Vi era un caso di
sonnolenza per un paziente trattato con amitriptilina e secchezza delle fauci. Effetti collegati al
meccanismo di azione del farmaco.
Nel trial di Wermuth si notarono casi di mal di testa, riduzione della durata del sonno, molto più
frequentemente nel gruppo con citalopram rispetto al gruppo placebo. Nel gruppo trattato con
citalopram avevamo una maggior incidenza di diarrea, aumento della sudorazione, riduzione del
desiderio sessuale, nausea e vomito.
 In conclusione
Sono stati coinvolti 106 pazienti. I risultati ottenuti non possono essere generalizzati all’intera
popolazione affetta da Parkinson. Tutte e tre i trial riportarono risultati positivi per nortriptilina,
amitriptilina, fluvoxamina e citalopram per il trattamento della depressione nei pazienti affetti da
Parkinson. Purtroppo si trattava di uno studio coinvolgente un basso numero di pazienti.
Si può concludere dicendo cosi i dati di sicurezza e efficacia di una terapia antidepressiva nel
Parkinson sono ancora pochi e richiedono ulteriori studi. Da qui l’importanza della segnalazione
da parte dello specialista per delineare un maggior profilo rischio/beneficio sull’uso di
antidepressivi in questa fascia di pazienti.
Bibliografia
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