Accesso alla documentazione amministrativa

Al Comune di Sondrio
Ufficio …………………
OGGETTO: richiesta di accesso a documentazione amministrativa.
Il/La sottoscritto/a …………………… ………………., nat… a …………………….. il …………………..,
cod. fisc. ………………………., residente a …………………………., in Via/Piazza
…………………………………………… n. ……. CAP …………, tel. ……………………………………..
in proprio
ovvero
nella sua qualità di:
rappresentante legale;
procuratore;
incaricato d’affari;
altro: indicare qualità .………………….
del seguente soggetto:
denominazione
……………………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ………………………………partita iva .…………………………………………………
sede legale …………….………………………………….………………………………………………
indirizzo …………………….…………………………….………………………………………………
CHIEDE
di esercitare il diritto di accesso alla documentazione custodita presso il Comune tramite:
visione;
estrazione di copia semplice
estrazione di copia autenticata
dei seguenti documenti(1):
a) ………………………………………………………………………..…………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………..………….
c) ……………………………………………………………………………………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………………
per la seguente motivazione:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
S:\SeGen\Seg\modulistica\mod_richiesta_accesso_cittadini.doc
aggiornato al 19 dicembre 2003
Contestualmente precisa che ai fini fiscali la copia avrà il seguente utilizzo
…………………………………………………………………………………………………………………
e conseguentemente ne chiede il rilascio:
in esenzione dall’imposta di bollo
in bollo, impegnandosi fin d’ora ad apporre a fornire al momento della consegna della copia la/le
relativa/e marca/che.
Sondrio, ……..…………
Firma leggibile …………………………………………
(1) indicare con precisione gli estremi dei documenti (es. deliberazione di giunta comunale n………..
del……………., ovvero lettera prot. n. …………del ……………., ecc.)
RISERVATO ALL’UFFICIO
Ricevuto il giorno …………………… alle ore …………………. L’addetto …………………………
Visto, SI AUTORIZZA, previo pagamento della somma di € …………………………
Sondrio, ……………………………. Il dirigente o suo delegato………………………………………….
Visto, NON SI AUTORIZZA per i seguenti motivi:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Sondrio, ……………………………. Il dirigente o suo delegato…………………………………………….
IN CASO DI RILASCIO DI COPIE CONFORMI DI DELIBERAZIONI/DETERMINAZIONI/ORDINANZE
La presente viene inviata all’ufficio relazioni con il pubblico in data
………………….….. L’addetto …………………….……
La presente è stata ricevuta dall’ufficio relazioni con il pubblico in data …………………… L’addetto ……………………………
E’ stato avvisato il richiedente della disponibilità dei documenti richiesti in data …..……….L’addetto ………………...…………
Dichiaro di ricevere copia della documentazione di cui alla presente
Sondrio, ………………………
Il richiedente o suo delegato (unire copia documento identità) ………………………………………..
S:\SeGen\Seg\modulistica\mod_richiesta_accesso_cittadini.doc
aggiornato al 19 dicembre 2003