richiesta rapporto incidente stradale
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richiesta rapporto incidente stradale
COMUNE DI SACCOLONGO (PD) COMANDO POLIZIA LOCALE SPETT.LE COMANDO POLIZIA LOCALE DEL COMUNE DI SACCOLONGO SEDE OGGETTO: Legge n. 241/90 s.m.i. – Richiesta rilascio copia del rapporto di incidente stradale n.______ del________________ targa veicolo_______________. Il sottoscritto______________________________ nato a____________________________ il____________ Residente/sede________________________________ Via/Piazza____________________________ n.____ Munito di documento d’identità___________________ n._______________________ rilasciato a________ ____________ il________________ telefono_____________________ per conto di___________________ CHIEDE A codesta Amministrazione, per conto e nell’interesse esclusivo proprio o del proprio assicurato: copia copia con eventuali foto relative all’incidente copia conforme all’originale del rapporto in oggetto menzionato al fine di accertare esclusivamente la dinamica dei fatti e procedere al risarcimento del danno agli aventi diritto. L’atto richiesto non verrà usato per altri scopi ed il suo contenuto non verrà divulgato se non per lo scopo richiesto. In caso di incidente stradale con lesioni, gli aventi diritto dichiarano sotto la propria responsabilità di non voler proporre querela nei confronti della controparte. Saccolongo,_________________________ Firma _____________________________ Note: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Il costo di ogni singola copia è di €__________ e di €____________ con fotografie; Il costo della copia conforme è di €____________ più marca da bollo di _________________: L’incidente senza feriti sarà consegnato entro 30gg. dalla richiesta scritta; L’incidente con feriti, anche con lesioni lievi, verrà consegnato dietro presentazione di Nulla Osta della Procura della Repubblica, entro 30gg. dalla richiesta scritta; In caso di ritiro da parte di terzi munirsi di delega del richiedente; N.B. L’atto non ritirato entro 30gg. sarà archiviato. Avvisato telefonicamente il Sig.________________________ in data_________________ ore_______________ Rilasciata copia al richiedente o delegato in data_____________________ Firma per ricevuta dell’atto richiesto________________________________