Allegato07

Allegato c
AG.E.A.
AGENZIA PER LE EROGAZIONI IN AGRICOLTURA
- VIA TORINO, 45 - 00184 ROMA
VERBALE DI CONTROLLO
FORAGGI ESSICCATI
MESE DI RIFERIMENTO
ESSICCATO
[
]
DISIDRATATO
[
]
CAMPAGNA DI COMMERCIALIZZAZIONE
ORGANISMO DELEGATO AL CONTROLLO
_______/_______
Protocollo e riferimenti
REGIONE
UFFICIO
QUADRO A - VERBALE DI PRELIEVO DI CAMPIONI DI FORAGGI ESSICCATI
I Sottoscritti
si sono recati presso gli stabilimenti dell a Ditta:
SEZ. I (Dati identificativi dell'impresa soggetta a controllo)
COD.FISC.
PARTITA IVA
RAGIONE SOCIALE o NOMINATIVO
TELEFONO
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO
COD. ISTAT
Prov.
PREFISSO NUMERO
COMUNE
PROV.
FAX
C.A.P.
Comune
SEZ. II (Dati quantitativi)
DISIDRATATI
Si è provveduto al prelievo di campioni di foraggi
ESSICC. AL SOLE lavorati e confezionati in pellets/cubettati e balloni già caricati su autoveicolo e pronti all'uscita
Di Detta campionatura, effettuata in conformità alle norme vigenti, in contraddittorio con il Sig. _____________________________________________________
rappresentante dell'impresa di lavorazione foraggi, hanno redatto il presente verbale in triplice copia che viene letto, approvato e sottoscritto.
Partita
Campione
Tonnellate
Confezionamento
Balloni
Nette
Numero
Pellets/cubettati
Tonnellate
Tonnellate
Riferimento al numero progressivo delle partite campionate dalla Ditta N.
e riferimento al numero delle partite campionate dall'Ufficio di Controllo N.
Ai sensi delle norme contenute nel D.M. 20 aprile 1978 e del Reg. CEE 371/76 del 01/03/1976, si è proceduto alla formazione del campione globale del quale sono stati prelevati
N. 4 campioni confezionati in sacchetti di peso di circa 500 g ciascuno, contraddistinti da cartellini muniti delle firme dei sottoscritti e del rappresentante dell'impresa e riportanti il
numero del presente verbale. Un esemplare del campione è stato rilasciato alla ditta di cui sopra ed altri due saranno inoltrati a cura dell'Organo di controllo al Laboratorio per essere,
analizzati, un ultimo esemplare viene trattenuto dall'Organo di Controllo.
* Riferimento buono/DDT/fattura n.
del
autoveicolo TARGA n.
Riferimento buono/DDT/fattura n.
del
autoveicolo TARGA n.
Riferimento buono/DDT/fattura n.
del
autoveicolo TARGA n.
Riferimento buono/DDT/fattura n.
del
autoveicolo TARGA n.
Riferimento buono/DDT/fattura n.
del
autoveicolo TARGA n.
* barrare le voci che non interessano
Redatto a
il
Spazio riservato alla sottoscrizione dell'impresa di trasformazione
firma per esteso e timbro
Timbro e firma per esteso del
funzionario/tecnico incaricato del controllo
ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
TIPO DOCUMENTO__________________
N.
____________
RILASCIATE DA
IL
______/______/______
_________________
___________________________________________________
___________________________________________________