Prevalenza dell`infezione da Transfusion

Prevalenza dell'infezione da Transfusion Transmitted
Virus (TTV) nei donatori di sangue dell'Alto Adige
Sandro Rinaldi, Luigi Podda, Martin Pardatscher, Monika Ziller, Ivo Gentilini,
Lorenza Vicentini, Cinzia Vecchiato, Federica Targa, Oswald Prinoth
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale – Ospedale Regionale di Bolzano
(Responsabile: Dott. Oswald Prinoth)
We conduced a study about the emerging pathogens
related to the use of the blood components and
derivatives to verify the presence, in the donors of the
North Italian region of South Tyrol, of the Transfusion
Transmitted Virus (TTV), recently identified and related
to the onset of acute hepatitis. The presence of this
virus in the plasma of 414 periodic volunteer donors
was detected with a PCR-method. Thirty-seven donors
were positive for TTV, with a prevalence of 8.94%, similar
to that found in the other European studies and
contrasting with the lack of report about acute hepatitis
with unclear genesis. There was not correlation between
the transaminase level and the presence of TTV in
plasma donors.
It is difficult to define the importance of this virus in
the transfusion setting. The possibility that the virus
could provoke the infection by transfusion is real,
considering that the transaminase elevation doesn't
correlate with the virus infection and that, at the moment,
the detection of the TTV is not routinely. Nevertheless,
the implications of the infection on the health of donors
and transfusion recipients must be evaluated,
considering that there is not agreement about the
pathogenetic importance of TTV infection.
Parole chiave: infezione da TTV, donatori di sangue.
Key words: TTV infection, blood donors.
Introduzione
Il TTV è un virus riscontrato per la prima volta in malati
giapponesi affetti da epatiti post trasfusionali non-A/non-
Ricevuto: 30 dicembre 1999 - Accettato: 20 febbraio 2000
Corrispondenza:
Dott. Sandro Rinaldi
Via San Pietro 16
39018 Terlano (BZ)
G1. Si tratta di un virus privo di envelope, costituito da una
singola elica di DNA di circa 3.850 nucleotidi2. Vista la simile
struttura genomica, era stato inizialmente ritenuto
appartenente alla famiglia dei Parvovirus, anche se mancante
della loro tipica sequenza terminale.
Essendo, tuttavia, state dimostrate notevoli similitudini
tra il TTV e i virus appartenenti alla famiglia dei Circoviridae,
in particolare diversi suoi tratti di sequenza genica sarebbero
uguali a quella del virus dell'anemia dei polli (chicken virus
anaemia), si è ritenuto di poterlo indicare come primo
Circovirus infettante gli umani3; ne è stato, successivamente,
proposto l'inserimento in una nuova famiglia da denominare
Circinovirus4.
Il TTV è stato anche riscontrato nei primati (scimpanzé)5.
L'analisi filogenetica ha permesso l'identificazione di
sei genotipi diversi, individuabili attraverso un semplice
genotyping assay basato sugli RFLP6. Con l'utilizzo della
PCR è stato possibile risalire ad almeno 16 genotipi diversi,
spesso contemporaneamente presenti nei soggetti studiati7.
Il TTV è stato riscontrato in ogni parte nel mondo, con
una prevalenza variabile, tra i donatori di sangue (e quindi,
estensivamente, nella popolazione generale) dal 10 al 62%
(Tabella I).
Scopo del presente lavoro é quello di stimare la
prevalenza dell'infezione da TTV in una coorte di donatori
afferenti al nostro Servizio Trasfusionale e provenienti da
tutto il territorio della provincia di Bolzano.
La coorte dei donatori non è rappresentativa della
popolazione generale dell'Alto Adige, in quanto altamente
selezionata.
Abbiamo, inoltre, verificato se ci fosse o meno un
eventuale rialzo delle transaminasi ALT nei donatori TTV
positivi e comparato la prevalenza da noi riscontrata
dell'infezione con quella segnalata in letteratura da altri
gruppi.
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45 - num. 3 maggio-giugno 2000 (137-142)
137
S. Rinaldi et al.
Tabella I: prevalenza del TTV nei donatori: confronto delle varie casistiche
Autore
8
Nazione
n° dei donatori studiati
n° e % dei donatori TTV positivi
Berg
Germania
284
20 (7,04%)
Viazov9
Germania
122
16 (13,11%)
Gimenez-Barcons10
Spagna
168
23 (13,69%)
Gallian11
Francia
non disponibile
non disponibile (5,3%)
Giappone
non disponibile
non disponibile (12%)
Kanda12
Tangkijvanich
13
Thailandia
200
14 (7%)
Tanaka14
Thailandia
105
38 (36,19%)
Irving15
Inghilterra
non disponibile
non disponibile (7,7%)
Simmonds16
Scozia
1.000
19 (1,9%)
Niel17
Brasile
72
45 (62,5%)
Nakano18
Corea
220
27 (12,27%)
Desai19
USA
non disponibile
non disponibile (10%)
Charlton20
USA
100
1 (1%)
Matsumoto21
USA
402
30 (7,46%)
Prati22
Italia
100
22 (22%)
Nostra casistica
Italia
414
37 (8,94%)
3.187
292 (9,16%)
Totale
Materiali e metodi
Lo studio, approvato dal comitato etico dell'Ospedale,
prevedeva la raccolta di almeno 400 campioni di sangue (in
provette non etichettate e quindi anonime), prelevati in
concomitanza con le donazioni di sangue, randomizzati
nell'arco di un mese di attività (dall'8/2/99 al 4/3/99), eseguita
nei diversi centri di prelievo dell'Alto Adige (Bolzano,
Merano, Bressanone, Brunico, Vipiteno, San Candido e
Silandro). I 414 donatori (294 maschi e 120 femmine), di età
compresa tra i 18 e i 65 anni di età, analizzati per TTV–DNA
e per ALT, corrispondono a circa il 2,85% del totale dei
donatori altoatesini (13.952 alla data del 28 febbraio 1999).
Il dosaggio delle ALT è stato eseguito utilizzando un
semplice metodo enzimatico.
Per quanto riguarda l'identificazione dei campioni
positivi per il TTV, è stata utilizzata la tecnologia PCR. È
stato estratto, in primo luogo, il DNA da 150 µL di plasma
di ogni singolo donatore, utilizzando il kit "Helix Speed
Virus" fornito dalla ditta Diatech S.r.l., Jesi (AN).
Si procedeva, quindi, ad una prima amplificazione su
termociclatore, utilizzando il primer "TTV 1" (facente parte
del kit "Direct TTV DNA" fornito dalla stessa ditta Diatech).
Tale amplificazione consta di 30 cicli (con 94 °C/15 secondi,
56 °C/15 secondi e 72 °C/45 secondi) Successivamente, i
campioni di DNA erano sottoposti ad un'ulteriore
amplificazione, utilizzando il primer "TTV 2" (facente parte
anch'esso del kit "Direct TTV DNA" fornito sempre dalla
ditta Diatech: 25 cicli con 94 °C/15 secondi, 56 °C/15 secondi
e 72 °C/45 secondi). I primers del kit amplificano nella regione
138
ORF1 del genoma del TTV. Come controllo è stato utilizzato
un campione di siero proveniente da un paziente TTV
positivo.
La rilevazione degli eventuali amplificati era effettuata,
previa elettroforesi su gel d'agarosio all'1%, evidenziando,
in caso di positività, la presenza di bande fluorescenti della
lunghezza di 268 paia di basi.
Risultati
Abbiamo riscontrato la presenza del virus in 37 campioni
(34 maschi e 3 femmine) con una prevalenza dell'infezione
da TTV di 8,94% sul totale dei 414 donatori analizzati
(Tabella II). Da tenere presente che i donatori, in linea con
quanto previsto dalla vigente Legge Trasfusionale, non
avevano né ricevuto trasfusioni di emocomponenti ed
emoderivati negli ultimi cinque anni né sofferto, in passato,
di epatite; non erano stati né a stretto contatto con soggetti
affetti da epatite, né sottoposti, nei sei mesi precedenti la
donazione, ad alcun tipo di intervento chirurgico o a
Tabella II: risultati
Maschi
n° donatori
non disponibile
in Alto Adige
n° donatori
analizzati
n° donatori
TTV positivi
294
34 (11,56%)
Femmine
Totale
non disponibile
13.952
120
414
3 (2,5%) 37 (8,94%)
Infezione da TTV nei donatori dell'Alto Adige
Tabella III: aree di provenienza e numero donatori analizzati
Area di
provenienza
N° donatori
analizzati
N° donatori
TTV-positivi
%
Bolzano
49
4
8,16
Bressanone
88
5
5,68
Brunico
50
9
18,00
Merano
118
8
6,78
11,42
San Candido
35
4
Silandro
33
1
3,03
Vipiteno
41
6
14,63
Totale
414
37
8,94
tatuaggi, foratura delle orecchie e agopuntura; non erano
dediti all'alcool. In ambito provinciale la percentuale di
positività ottenuta variava dal 3,03% di Silandro al 18% di
Brunico (tabella III). Nel nostro Servizio, provvediamo
all'eliminazione di quelle unità di sangue che abbiano un
valore di transaminasi ALT superiore alle 55 UI/mL. Poiché
solamente due delle 37 unità TTV positive hanno seguito
questa sorte, non abbiamo potuto riscontrare alcuna
correlazione tra l'elevazione dei livelli sierici delle ALT e la
presenza del TTV nel plasma dei donatori (Figura 1).
Discussione
La prevalenza del virus nel nostro campione di donatori
di sangue è confrontabile con quella riscontrata in altre
regioni europee ma risulta, generalmente, più bassa rispetto
a quella dei paesi extraeuropei. È, invece, macroscopica la
differenza rispetto alle statistiche orientali (Tailandia14 e
Corea18) e sudamericane (Brasile17 e Colombia23). Segnalata
anche in Africa un'alta prevalenza dell'infezione da TTV24.
Sono stati dimostrati due possibili meccanismi in grado
di spiegare il contagio interumano per opera del TTV: il
primo di tipo parenterale (prevalente in Europa, Stati Uniti
e Giappone, dovuto all'utilizzo di emocomponenti ed
emoderivati), il secondo di tipo enterale (importante in
quelle aree aventi un livello sociosanitario più basso).
Per quanto riguarda il contagio parenterale, esso é stato
sospettato fin dalla scoperta del virus25 e confermato da
molte segnalazioni8,9,16,20; oltretutto nei politrasfusi sono
spesso evidenziabili più genotipi virali, una situazione che
indicherebbe la possibilità di infezioni multiple
sovrapposte26.
Il contagio enterale é stato documentato da diverse
osservazioni. In uno studio, condotto su bambini nati in
un'area rurale della Repubblica Democratica del Congo, si
é notato che i bambini si infettavano spesso dopo il terzo
mese dal parto, che le madri di bambini TTV positivi
risultavano negative e che, nei casi con madre positiva, le
sequenze dei virus presenti nei bimbi differivano spesso
da quelle dei virus riscontrati nelle loro madri. Queste tre
osservazioni contrastano con la trasmissione materno-fetale
del virus, suggerendo, invece, un contagio enterale simile
a quello dell'epatite A24. Analoghe conclusioni sono state
tratte da uno studio condotto a Taiwan27.
La presenza del TTV é stata, inoltre, dimostrata nella
bile di soggetti infettati, giustificando ulteriormente il
contagio per via oro-fecale28.
Figura 1: andamento delle ALT dei donatori TTV positivi
139
S. Rinaldi et al.
Un recente studio prospettico italiano22, della durata di
tre anni, eseguito su pazienti talassemici politrasfusi, ha
evidenziato che il 93,5% dei malati era già TTV positivo al
momento della prima osservazione e che il 96,5% di questi
restava viremico durante i tre anni d'osservazione, in
assenza di particolari alterazioni degli enzimi epatici. Il fatto
che il TTV rimanga in circolo per cosi lungo periodo aggrava
la possibilità di contagio interumano. Oltretutto, la ricerca
del TTV nel plasma dei donatori non é routinaria e
tantomeno lo é l'eliminazione delle unita di sangue che
risultassero positive, sebbene esista la possibilità di
introdurre un semplice test di screening in grado di
determinare in immunofluorescenza la presenza degli Ab
anti-TTV29.
Da rimarcare inoltre che le ALT non correlano
assolutamente con la presenza del TTV: questo significa
che esse non ci sono di alcun aiuto nell'eliminazione delle
unità TTV positive.
Giacché non é attualmente possibile, al fine di evitare il
contagio interumano, l'eliminazione del TTV dagli
emocomponenti ed emoderivati e vista anche l'importanza
del contagio per via enterale, andiamo, allora, ad analizzare
la pericolosità del virus, considerando le manifestazioni
cliniche che esso può o potrebbe provocare.
Sulla patogenicità del virus esistono due pareri
apparentemente contrastanti: quello di chi certifica
l'innocuità dell'infezione da TTV, tanto isolata che in
associazione ad altri agenti infettivi epatotropi8-11,13,15,18,21,30-32
e quello di chi segnala il coinvolgimento, ma solamente in
maniera sporadica, del TTV nel determinismo delle
epatopatie acute e croniche33, specie se l'infezione persiste
nel tempo34.
A tal proposito segnaliamo che, nell'ambito della nostra
attività trasfusionale, che spesso ci vede chiamati a compiti
di look-back nei confronti di forme epatitiche ritenute posttrasfusionali, non abbiamo mai ricevuto segnalazioni di
epatopatie o di importanti aumenti delle ALT ascrivibili al
TTV. Tutto ciò potrebbe dipendere, tuttavia, da una scarsa
attenzione da parte dei clinici, più portati ad attribuire questi
eventi alla tossicità dei farmaci, piuttosto che al rischio
infettivo trasfusionale.
Le segnalazioni di epatopatie acute, provenienti dal
Giappone e senza riscontro in Europa e nell'America del
Nord, potrebbero essere spiegate sia dalla diversa
patogenicità dei vari ceppi di virus, postulando, pertanto,
una diversità tra il genotipo virale europeo e quello
giapponese, che da una diversa sensibilità immunologica,
HLA-dipendente.
Ammettendo, tuttavia, che il TTV sia innocuo, non
dobbiamo ignorare la possibilità di vedere aumentata la
sua patogenicità a causa di una qualche mutazione
140
genomica. A tal proposito, possiamo citare uno studio
inglese15, nell'ambito del quale tali mutazioni sono state
osservate, e uno studio francese, il quale asserisce che le
sequenze del TTV, riscontrate in tre pazienti emodializzati
che sono stati seguiti per un periodo variabile dai 15 ai 31
mesi, non sono cambiate35.
Considerando, tuttavia, la presenza di genotipi virali
diversi, generati presumibilmente da precedenti mutazioni
genomiche, riteniamo più probabile la possibilità che tali
mutazioni possano verificarsi ulteriormente.
Visto quanto sopra, non riteniamo utile, al momento,
testare ogni singolo emocomponente per verificarvi la
presenza di questo virus; sarebbe, tuttavia, auspicabile uno
studio nazionale sulla reale prevalenza di questo virus,
tanto sui donatori di sangue che sulla popolazione generale,
al fine di stabilire eventuali strategie d'azione qualora si
determinasse un eventuale aumento di patogenicità,
correlato alle possibili mutazioni virali.
La possibilità che si verifichino mutazioni genomiche
del TTV, tali da aumentarne la patogenicità (la quale appare,
al momento, scarsa) é un evento che dovrebbe preoccupare
seriamente, viste le segnalazioni sull'inefficacia
dell'Interferone nei confronti di questo virus36,37.
É stato recentemente segnalato che il TTV ha la capacità
di infettare, oltre agli epatociti, anche le cellule mononucleate
del sangue periferico, integrando il suo DNA con quello
delle cellule umane38. Uno studio precedente, condotto solo
sugli epatociti, aveva invece escluso questa possibilità32.
Riteniamo, pertanto, che l'importanza a lungo termine
dell'infezione da TTV nel sano o nel paziente
immunocompromesso sia tutta da appurare, rendendo
necessari ulteriori studi.
Ci sembra prematuro, in conclusione, ritenere il TTV un
innocuo ospite dell'organismo umano, vista la possibilità
di un aumento della sua patogenicità in conseguenza di
mutazioni genetiche e considerato che i presidi terapeutici
efficaci nei confronti di altri virus epatotropi non lo sono
su di esso36, 37.
Riassunto
Nell'ambito dei controlli sui patogeni emergenti
correlati all'uso di emocomponenti ed emoderivati, il
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale
dell'Ospedale di Bolzano ha condotto un'indagine per
verificare la presenza, nei donatori di sangue ad esso
afferenti, del TTV (Trasfusion Transmitted Virus), agente
recentemente identificato e correlato all'insorgenza di
epatopatie acute. La presenza di tale virus é stata
ricercata, con metodica PCR, nel plasma di 414 donatori
Infezione da TTV nei donatori dell'Alto Adige
periodici. In 37 di essi è stata riscontrata la presenza del
virus, con una prevalenza dell'8,94%, confrontabile con
quella riscontrata in studi condotti in altri paesi europei
e contrastante con la mancata segnalazione di epatiti ad
insorgenza acuta non altrimenti spiegabili. Non vi era
correlazione tra il livello delle transaminasi (ALT) e la
presenza del TTV nel plasma dei donatori.
Ci risulta difficile definire l'importanza di questo virus
in ambito trasfusionale. La possibilità che si verifichi
l'infezione attraverso la trasfusione di sangue esiste, vista
l'impossibilità di escluderla o di ridurla utilizzando le
ALT elevate e considerato che la ricerca del TTV non è,
allo stato attuale, routinaria. Sono, tuttavia, da valutare
le implicazioni dell'infezione da TTV, sia sullo stato di
salute del donatore che su quello dei riceventi la
trasfusione, dal momento che non esiste accordo sul
significato patogenetico dell'infezione da TTV.
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