AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA` SPORTIVA MINORI DI 18 ANNI

AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA’ SPORTIVA MINORI DI 18 ANNI
Il sottoscritto....................................................................................................................................................
nato a .................................................... il ............................, residente a ...................................................
via/piazza............................................................................................ tel. nr. ................................................
avendo ed esercitando la patria potestà AUTORIZZA
il proprio figlio/a (Nome) .......................................... (Cognome) ............................................................
nato a .................................................... il ............................, residente a ................................................... a
partecipare in qualità di atleta al Torneo “8° Quartieri e fair play a canestro”, manifestazione sportiva
amatoriale promozionale di basket, organizzata dalla Associazione “Amici del Basket Verona”, che si
svolgerà su vari campi all’aperto nelle Circoscrizioni del Comune di Verona, nel corso del mese
di giugno 2014.
Dichiara inoltre
-di aver preso visione del Regolamento del Torneo e di accettarli integralmente ed
incondizionatamente;
-di liberare l’Associazione “Amici del Basket Verona” da ogni responsabilità relativa a danni a cose o
persone, e per infortuni derivanti dalla partecipazione all’attività sportiva, fatto salvo
quanto previsto dal rapporto assicurativo.
Verona, ........................... 2014
Firma
........................................................................................
Dichiara infine di essere a conoscenza della nota informativa ai sensi dell’art. 10 della 675/96 sul
trattamento dei dati personali forniti
Verona, ........................... 2014
Firma
........................................................................................