I° parte Semeiotica - Università di Sassari

 SEMEIOTICA GENERALE
Semeiotica: l’arte di rilevamento dei sintomi e dei segni e del loro collegamento con le alterazioni
anatomiche e metaboliche che li determinano Sintomo: ogni sensazione soggettiva avvertita dal paziente Segno: ogni alterazione obiettiva manifestata dal
paziente Sindrome: complesso di sintomi e/o segni
SEMEIOTICA GENERALE
Patologia: E’ lo studio delle cause dei sintomi e dei segni, con la presentazione della sintomatologia clinica e la classificazione delle malattie.
Clinica: E’ la capacità di utilizzazione delle conoscenze fornite dalla patologia e dalla semeiotica
per definire l’affezione che colpisce il paziente in esame e curarla adeguatamente.
PROCESSO DIAGNOSTICO
Il paziente, al suo primo incontro, si rivolge al medico con 3 precise domande:
1) Vuol sapere quale male lo afflige
* Necessità di una diagnosi certa
2) Che evoluzione avrà il suo male
* Necessità di una diagnosi clinica
3) Che cosa deve fare per eliminarlo
* Necessità di una terapia mirata
La sintesi è data dal PROCESSO DIAGNOSTICO
PROCESSO DIAGNOSTICO
Prende forma attraverso 3 tappe successive:
• Fase analitica (fase semeiologica): comprende
• l’osservazione del malato, • Il rilevamento critico dei sintomi e dei segni (anamnesi, esame obiettivo, indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali)
2) Fase della messa in teoria dei dati raccolti: e
• Concentrazione dei segni e sintomi in quadri logici
• Confronto di questi quadri con la patologia nota
PROCESSO DIAGNOSTICO
Prende forma attraverso 3 tappe successive:
3) Fase diagnostica (sintesi): consiste nella
• Definizione del grado di corrispondenza tra le condizioni morbose aventi attinenza con la sintomatologia offerta dal paziente (= diagnosi differenziale)
• Definizione della forma morbosa con maggiore corrispondenza (= diagnosi clinica definitiva)
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
E’ la parte di maggiore importanza nell’esame del paziente e contribuisce a creare un “feeling” tra medico e paziente .
L’anamnesi consta di varie fasi e aspetti:
2. Anamnesi familiare
3. Anamnesi personale e fisiologica (sociale)
4. Anamnesi Patologica remota
5. Anamnesi Patologica prossima
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
*L’obiettivo principale, nell’interazione con il paziente, è capire il suo problema e cercare di aiutarlo.
*E’ importante capire che cosa il paziente si aspetta da noi e cercare di definire che cosa il paziente si deve aspettare da noi.
*L’anamnesi e l’esame obiettivo sono l’inizio e la parte centrale del processo diagnostico e
terapeutico e sono una raccolta di informazioni.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
*Le successive considerazioni devono valutare ed integrare le informazioni che man mano si
procede con la cura del paziente.
*L’approccio deve essere ordinato; un approccio casuale spesso produce soluzioni inappropriate e
limita seriamente le probabilità di successo.
*L’ordine, tuttavia, non deve implicare una rigidità di comportamento.
*Bisogna essere rigorosi nel raccogliere le informazioni, prestando attenzione anche alle cose
più ovvie.
CONSIDERAZIONI ETICHE
SUL RAPPORTO CON IL PAZIENTE
*L’intervista col paziente è un momento straordinario; in un tempo relativamente breve è possibile raccogliere moltissime informazioni.
*Gli obiettivi del colloquio sono:
• Scoprire informazioni che portano alla diagnosi ed al trattamento
• Fornire informazioni al paziente riguardanti la diagnosi
• Discutere col paziente gli aspetti relativi al trattamento; la terapia non deve essere qualcosa che deve esere assolutamente imposta
CONSIDERAZIONI ETICHE
SUL RAPPORTO CON IL PAZIENTE
*Il colloquio è fondamentale per discutere la malattia e stabilire una rapporto col paziente basato sull’onestà, disponibilità e rispetto dell’individuo .
* Ogni interazione deve essere orientata al paziente come persona e non solo ad uno specifico problema o malattia.
*Bisogna saper ascoltare attentamente in modo da cogliere tutto ciò che viene detto e ciò che
non viene detto dal paziente sia perché non vuole sia perché non può dirlo.
CONSIDERAZIONI ETICHE
SUL RAPPORTO CON IL PAZIENTE
*Il colloquio col paziente deve rimanere costantemente aperto e occorre resistere alla
tentazione di far prevalere la tecnologia.
*La collaborazione richiede l’integrazione di tutti i fattori psicologici, sociali e biologici
attraverso una notevole partecipazione del paziente.
*Il medico deve conoscere molti aspetti sia tecnologici che economici che riguardano la
cura e diventare più credibile di quanto non lo fosse nel passato.
CONSIDERAZIONI ETICHE
SUL RAPPORTO CON IL PAZIENTE
*I principi etici non sempre soddisfano tutti; per la risoluzione dei problemi è indispensabile la collaborazione di entrambe le parti.
*L’etica non fornisce delle risposte, ma un approccio ordinato alla comprensione ed a
condizionare un certo modo di vedere.
*Esistono dei principi che devono essere rispettati.
PRINCIPI ETICI DA RISPETTARE
• Autonomia nel senso di autodeterminazione del paziente. In caso di pazienti poco orientati
o nei bambini, devono essere coinvolti i genitori o altre figure che hanno un ruolo
nella vita del paziente. Un medico troppo paternalista può risultare invadente o
compromettere l’autonomia del paziente. Un paziente ben informato è più capace di
esercitare la propria autonomia.
• Benefici. Chi si prende cura del paziente deve fare i suoi (del paziente) interessi.
PRINCIPI ETICI DA RISPETTARE
3. Svantaggi. Colui che si prende cura del paziente non deve danneggiarlo (primum non
nocere)
4. Utilitarismo. La necessità di considerare l’uso appropriato delle risorse per il bene
comune di una vasta comunità.
5. Equità e giustizia. Riconoscimento di un equilibrio precario tra l’autonomia ed i
conflitti di interesse tra la famiglia e la comunità.
6. Aspetti deontologici. Doveri ben codificati di colui che si prende cura del paziente.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
• Iniziare la raccolta dell’anamnesi significa iniziare il proprio rapporto con il paziente.
• Il primo obiettivo deve essere quello di raccogliere ed identificare dei fatti che il
paziente definisce come problemi.
• Bisogna raccogliere sia i fatti nascosti che quelli ovvii.
• E’ necessario riconoscere se il paziente è affidabile o meno.
• Cercare di essere il più accurati possibile
STRUTTURA DELL’ANAMNESI L’ANAMNESI
• Ambiente idoneo (identificazione del paziente: data, ora, età, sesso, razza, attività o
professione, referenze)
• Struttura (......flessibilità!!!!!.........):
1. Problema principale
2. Problema attuale (Anamnesi patologica prossima)
3. Anamnesi patologica remota
4. Anamnesi familiare
5. Anamnesi personale (fisiologica) e sociale
6. Rivalutazione
APPROCCIO AI PROBLEMI DELICATI
• Non è sempre facile porre al paziente domande riguardanti: sesso, abuso di droghe, abuso di alcool, questioni inerenti la morte
• Detti argomenti non devono essere esclusi dall’intervista.
• Esistono linee guida. In tutti i casi occorrono:
• Riservatezza
• Non tergiversare ma essere diretti
• Non chiedere scusa per le domande poste
• Non pregare per ottenere risposte né
giudicare
• Non esagerare se il paziente è sulle difensive
APPROCCIO AI PROBLEMI DELICATI
Questionario CAGE ( C = cutting down o ridurre; A = annoiance by Criticism o fastidio delle critiche; G = Guilty feeling o sensazione di colpevolezza; E = eye openers o aprire gli occhi) proposto da Ewing per l’alccolismo
L’aggiunta del questionario TACE è utile per identificare un
possibile problema di alccolismo in una donna in gravidanza.
COMUNICARE CON IL PAZIENTE RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI FAMILIARE*
Si indagherà :
• Sullo stato di salute dei genitori e dei fratelli o sorelle, sulle cause del loro decesso e
sull’età di tale decesso
• Sulla presenza, in famiglia, di malattie e sintomi analoghi a quelli del paziente
• Sulle malattie comuni a tendenza ereditaria: malattie cardiache ed ipertensione, diabete,
allergopatie, malattie mentali, epilessia etc.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI FAMILIARE**
Si indagherà :
4. Se c’è storia positiva per: cancro, tubercolosi, ictus, gotta, malattie renali o della tiroide, asma e stati allergici, forme di artrite, malattie ematologiche e sessualmente trasmesse
5. Sullo stato di salute del coniuge del paziente.
6. Su eventuali malattie ereditarie (es. anemia
falciforme, talassemia, sindr. di Marfan)
risalendo almeno di due generazioni
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI FAMILIARE***
Sindrome di Marfan
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PERSONALE (FISIOLOGICA O SOCIALE)*
Si indagherà su:
• La storia, sintetica, della vita del paziente: nascita, periodo scolare, servizio militare,
stato socio­economico familiare, educazione
• Stato civile: coniugato, non coniugato
• Professione,attuale e precedente; esposizio
ne a rischi professionali (metalli, gas irritanti, sostanze chimiche, benzoli,
radiazioni)
• Condizioni economiche e sociali
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PERSONALE (FISIOLOGICA O SOCIALE)**
Si indagherà su:
5. Anamnesi sessuale: abitudini, prestazioni, frequenza dei rapporti, capacità di
raggiungere l’orgasmo, numero di partner.
6. Ambiente esterno: viaggi, esposizione a malattie contagiose, permanza ai tropici, uso
di liquidi o latte o altre sorgenti di possibili infezioni.
7. Scelte religiose (clausole che riguardano le terapie mediche es. testimonni di Geova)
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PERSONALE (FISIOLOGICA O SOCIALE)***
8. Nella donna: epoca di comparsa della prima mestruazione, caratteri del ciclo (regolarità,
durata), gravidanze (numero, decorso), parti (eutocico, distocico), aborti, contracettivi etc.
9. Personalità: tipo di personalità, reattività ai fattori ambientali, interessi vari etc.
10.Abitudini: dieta, regolarità dei pasti e riposo,esercizio fisico, tabacco, alcool, caffè,
farmaci
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA*
1. Malattie dell’infanzia: scarlattina, morbillo, parotite, pertosse, varicella, poliomielite,
difterite, malattia reumatica, complicazioni renali da streptococchi etc.
2. Altre malattie e precedenti ricoveri: tbc, diabete, ipertensione, infarto, epatiti, pleuriti
e polmoniti, malattie veneree, malattie tropicali o parassitarie
3. Vaccinazioni: polio, difterite, pertosse, tetano, influenza, colera, test cutanei eseguiti
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA**
4.Allergopatie: asma, rinite allergica, dermatiti da contatto, allergie alimentari, reazioni da
farmaci e sequele post­traumatiche. Interventi pregressi (data e Ospedale ove
sono stati effettuati) ed eventuali complicanze postoperatorie.
6.Traumi importanti con conseguenti limitazioni funzionali (verificare se esistono
relazioni medico­legali con precedenti traumi)
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA***
7. Limitazioni funzionali da eventi precedenti
8. 8.Farmaci: attuali o recenti e relativi dosaggi.
Rimedi omeopatici. Reazioni allergiche a
farmaci.
9.Trasfusioni pregresse (unità trasfuse e
reazioni e date delle trasfusioni)
10. Stato emotivo, problemi psichici e disordini
dell’umore.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA*
1. Epoca di comparsa dei disturbi attuali (può
risalire anche a 20 anni prima):ordine
cronologico dei sintomi e descrizione
completa
2. Sintomatologia collaterale
3. Eventuale rapporto con atti fisiologici (pasti,
deambulazione, sforzo fisico etc.)
5. Eventuali trattamenti farmacologici e la
risposta a tali trattamenti
6. Presenza e caratteristiche della febbre
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA**
7. Stato di salute prima dell’attuale problema
8. Possibile esposizione ad agenti infettivi o
tossici
9. Se il problema attuale implica degli attacchi
intermittenti con intervalli liberi da
malattia(definire: esordio, durata, sintomi
associati per es. dolore, sudorazione, febbre,
ittero, ematuria etc) e le variazioni.
Identificare fattori che aumentano o riducono
l’intensità dell’attacco.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA***
10. Impatto della malattia sullo stile di vita
(matrimonio, capacità di fare certe cose,
resistenza allo stress etc.)
11. Stabilità del problema e sue variazioni
12. Motivo che ha spinto il paziente a rivolgersi
al medico e se il problema si trascina da
tempo.
13. Rivalutazione dell’intervista ed eventuali
correzioni da parte del paziente
14. Lista dei problemi in ordine di importanza
Linee guida generali per raccogliere l’anamnesi all’inizio, durante ed alla fine RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI PERSONALE (FISIOLOGICA O SOCIALE)**
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
La raccolta dell’anamnesi in un bambino o in un
ragazzo sarà diversa in rapporto all’età
Malattia principale
• Interrogare un genitore o un adulto
responsabile
• Il bambino deve essere reso partecipe in modo
appropriato per la sua età
• Da indagare le paure latenti dei genitori per ogni
tipo di malattia
• Evidenziare bene il rapporto della persona che
fornisce l’anamnesi per il bambino
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
• Condizioni generali di salute, in rapporto all’età
del paziente o alla natura del problema
• Condizioni di salute della madre durante la
gravidanza:
­­ condizioni di salute nel periodo prenatale
­­ malattie specifiche: malattie infettive (in quale
mese di gestazione), perdita di peso,
edema,ipertensione,proteinuria, perdite di sangue
(quando?), pre­sclampsia (ipertensione,
proteinuria, ritenzione sodio, edemi arti inferiori,
aumento peso, turbe neurologiche, convulsioni)
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
2. Condizioni di salute della madre durante la
gravidanza:
­­ farmaci (ormoni, vitamine, diete specifiche o
generiche, stato nutrizionale in gravidanza)
­­ movimento del feto e loro inizio
­­ stato emotivo e comportamentale della madre
(disposizione nei confronti della gravidamza e
dei bambini)
­­ esposizione alle radiazioni
­­ uso di droghe
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
2. Nascita
durata della gravidanza
sede del parto (a casa, in ospedale)
travaglio (spontaneo, indotto, durata, con
analgesici, con anestesia, complicazioni)
parto (presentazione del feto, uso del forcipe,
estrazione col forcipe, spontaneo, con taglio
cesareo, complicazioni)
peso del neonato alla nascita
condizioni del neonato (tempo di inizio del
pianto, score di Apgar se disponibile)
SCORE DI APGAR
(Virgin Apgar, 1953. Sistema a punteggio per valutare la vitalità
del neonato, la prognosi e utile guida per le manovre di
assistenza e rianimazione del neonato). 5 PARAMETRI
Sintomo 0 1 2
1.Frequenza cardiaca Assente < 100 b. /min > 100 b./min
2. Attività respiratoria Assente Debole Buona; vagito
spontanea
3. Tono muscolare Flaccido Debole flessione Forte flessione,
Spontanea degli spontanea,
avambracci mobilità attiva
4. Eccitabilità riflessa Nessuna Risposta debole Pianto vigoroso
risposta
5. Colorito Cianotico Corpo roseo, Uniformemente
o pallido etremità cianotic. roseo
SCORE DI APGAR
(Virgin Apgar, 1953. Sistema a punteggio per valutare la vitalità
del neonato, la prognosi e utile guida per le manovre di
assistenza e rianimazione del neonato). 5 PARAMETRI
Punteggio dell’ Apgar score (da 0 a 10)
• Punteggio da 7 a 10 = Neonato sano
• Punteggio da 4 a 6 = Neonato moderatamente
depresso
• Punteggio da 0 a 3 = Neonato gravemente
depresso
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
4. Periodo neonatale
anomalie congenite (condizioni del neonato
durante il periodo post­partum in ospedale,
caratteristiche dell’allattamento, forza, pianto,
necessità di permanenza in ospedale o
dimissione con la mamma; fototerapia per alti
livelli di bilirubinemia, antibioticoterapia)
primo mese di vita: ittero, colorito, forza del
pianto, sanguinamento, convulsioni, altri segni
di malattia
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
2. Alimentazione
al seno o artificiale (motivi per passare da
uno all’altro, tipo di latte usato, quantità
proposta e realmente consumata, frequenza
dell’allattamento e perdita di peso)
regime alimentare e appetito al momento
(età di inizio delle pappe, età in cui il bambino
passa a 3 pasti al giorno, tipo di dieta attuale,
età di distacco dal biberon o dal seno, tipo e
quantità di latte introdotto giornalmente,
capacità di cominciare ad alimentarsi da solo.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
2. Sviluppo
• Età in cui il bambino è in grado di:
mantenersi diritto, in posizione seduta
girarsi sottosopra e alzare il capo
sedersi da solo
stare in piedi da solo o con aiuto
camminare con un aiuto e da solo
cominciare a usare vocaboli
parlare per frasi
vestirsi da solo
• Età in cui comincia a lavarsi da solo
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi patologica remota
2. Sviluppo
• Scuola:quale frequenta, rendimento, eventuali
problemi
• Dentizione: età del primo dente, perdita dei denti
decidui, comparsa del primo dente permanente
• Crescita: altezza, peso in rapporto all’età,
modificazioni nel grado di crescita o di peso
• Sviluppo sessuale: condizioni al presente. Nelle
femmine:iniziale sviluppo delle mammelle, annessi
cutanei, comparsa del menarca (flussi ....)
6. Malattie: immunizzazione, ferite, ricoveri
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi familiare
• Periodo gestazionale materno e stato di salute dei
figli
• Causa della morte di bambini deceduti in tenera
età e le date
• Durata della gravidanza nel caso degli aborti
• Stato di salute della madre durante la gravidanza
• Età dei genitori alla nascita del bambino
• Rapporti di parentela tra i genitori risalendo, se
possibile almeno di due generazioni da entrambi i
rami della famiglia.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Anamnesi personale e sociale
• Stato personale: tipo di scuola, masturbazione,
mangiarsi le unghie, ciucciare il dito, trattenere il
respiro, comportamento violento, rifiuto di alcuni
cibi, tic e manie, fare la pipì a letto, stipsi, tipo di
reazione a malattie precedenti traumi o ricoveri.
• Condizioni familiari: professione dei genitori, di
chi si cura principalmente del bambino. Livello
culturale dei genitori. Chi prepara i pasti; tipo di
abigliamento e livello sociale. Numero di ambienti
dell’abitazione e numero di persone che gestiscono
la casa. Abitudini di sonno; camera del bambino.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEI BAMBINI
Valutazione degli apparati
In aggiunta alle comuni richieste, indagare
anche su precedenti storie mediche o
psichiche del bambino e chiedere
informazioni su.
• Pelle: eczema, seborrea, chiazze
• Orecchie: otiti medie (frequenza, mono/bilateralità)
• Naso: se respira dalla bocca, reazioni allergiche,
starnuti frequenti
• Denti: cure effettuate
Ci sono molti problemi che si
presentano nell’affrontare un
ADOLESCENTE che si pone
essenzialmente la domanda: chi
sono, cosa mi sta succedendo?
Per un adolescente che
decide di fumare, quale sono i
fattori di rischio? (Bradford 1999)
•Rapporto con amici che fumano
•Minor attaccamento ai genitori
•Scarsa resa scolastica
•Mancanza di coinvolgimento in attività
extrascolastiche
•Scarsa stima di se stessi
•Necessità di sembrare più maturo
dimostrandosi apparentemente ribelle
•Tendenza al rischio spesso associato a
fenomeni sociali come il tabacco, alcool
ed il sesso
Può essere utile lasciare all’
ADOLESCENTE l’opportunità di
mettere per iscritto i problemi
(tabelle di Green 1992):
•Bagnare il letto
•Dolore mestruale
•Problemi: di peso o di altezza, di
dimensioni del seno, di dimensioni
del pene
•Preocupazioni per la gravidanza
•Preocupazioni: tendenze sessuali
•Sesso: essere pronti o no
•AIDS
•Abitudini e richieste dei genitori
•Amici e loro influenza
•Scuola: come va, lavoro eccessivo
•Che cosa farò nella vita?
•Pensieri di morte?
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEGLI ANZIANI
*Gli anziani possono creare problemi
particolari nell’organizzare la loro anamnesi.
*Possono avere dei problemi di salute cronici, debilitanti,
conseguenti all’invecchiamento
*I sintomi della malattia possono essere sfumati ed
aspecifici.
*Uno stato confusionale può nascondere un processo
infettivo, un’ipossia o un incidente cerebro­
vascolare.
*Il dolore può essere poco attendibile per la riduzione
della soglia del dolore tipica degli anziani (es.
pancreatite, infarto)
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI NEGLI ANZIANI
*Gli anziani hanno maggiori rischi ai traumi
*Attenzione ai trattamenti farmacologici sia per uso
eccessivo di farmaci (anamnesi farmacologica) che
per l’assunzione di farmaci non prescritti (lassativi,
anti­infiammatori, sedativi)
*Spesso i pazienti anziani non riferiscono i sintomi
perché credono che essi siano tutti riferibili all’età o
perché credono che ormai non ci sia più nulla da
fare (es. Incontinenza urinaria o incontinenza fecale)
*In presenza di una disabilità apparente occorre
includere subito un check delle attività funzionali e
valutare il rapporto tra salute fisica e salute mentale
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI
Valutazione degli apparati:
• Sintomi generali
• Dieta
• Cute e capelli
• Apparato muscolo scheletrico
• Testa e collo in generale
• Apparato endocrino
• Torace e polmoni
• Cuore e circolazione
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE:
L’ANAMNESI
ANAMNESI
Valutazione degli apparati:
• Sistema ematologico
• Linfonodi
• Apparato gastrointestinale
• Apparato genito­urinario
• Apparato neurologico
• Psiche
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
SINTOMI GENERALI
* Peso (peso medio, peso forma, peso attuale e
recenti modificazioni del peso), debolezza,
astenia muscolare, febbre, malessere,
sudorazione notturna etc.
CUTE E CAPELLI
* Esantemi, pomfi, prurito, secchezza,
modificazioni del colorito cutaneo,
alterazioni dei peli e delle unghie,
iperpigmentazioni, anomala crescita capelli
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
DIETA
* Appetito, limitazioni (religiose, allergie,
malattie), uso di vitamine sostanze di
supporto, caffè, tè, consumo alccolici
APPARATO MUSCOLO­SCHELETRICO
* Rigidità, punture, dolore, limitazioni del
movimento, gonfiore, arrossamento, calore
deformità ossea etc.
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
TESTA E COLLO IN GENERALE
* Presenza di cefalea e atipici mal di testa
(localizzazione, tipo, durata, tempo di comparsa
nella giornata, eventi precipitanti noti).
Eventuali sincopi, traumi severi alla testa e
perdita di coscienza momentanea o prolungata.
OCCHI
*Visus e recenti variazioni del campo visivo
visione indistinta, fotofobia, scotomi, diplopia,
dolore oculare, comparsa di segni flogistici
oculari, glaucoma, traumi, malattie in famiglia.
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
ORECCHI
* Ipoacusie, paracusie, sordità, otalgie, otorree
NASO E SENI PARANASALI
* Epistassi, dolori nelle regioni dei seni paranasali,
sensazione di ostruzione nasale, rinorrea
BOCCA ­ OROFARINGE
* Gengivorragie, ascessi, protesi,estrazioni di
denti, glossodinie, faringodinie, tonsilliti,
xerostomia, alterazioni del tono della voce
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
COLLO
• Noduli (numero)
• Ghiandole tumefatte (volume)
• Gozzo (= aumento di volume della tiroide)
• Dolore
MAMMELLE
• Noduli (numero, dimensioni, dolorabilità)
• Essudazione dal capezzolo
• Autoesame
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. CARDIORESPIRATORIO
• Dispnea da sforzo, ortopnea, asma cardiaco,
edema polmonare, cianosi, tosse, carattere
dell’espettorato, emottisi, emoftoe, sudorazione
• Dolore toracico: localizzazione, tipo, durata, eventi
scattenanti, irradiazione, risposta ai farmaci
(trinitrina), sintomi neurovegetativi associati.
Ultimo Rx torace eseguito.
• Cardiopalmo(palpitazioni), ipertensione, febbre
reumatica, soffi cardiaci, ultimo ECG eseguito.
Edema, claudicatio, pregressi infarti, ortopnea
(numero di cuscini necessari per dormire)
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
SISTEMA EMATOLOGICO
• Anemia, tendenza al sanguinamento facile,
trombosi, tromboflebiti e tromboflebiti recidivanti,
ogni alterazione nota delle cellule del sangue,
trasfusioni eseguite (motivo, numero, data, ed
eventuali reazioni di tipo allergico)
PSICHE
• Depressione, cambiamenti di comportamento,
difficoltà di concentrazione, nervosismo, tensione,
pensieri suicidi, irritabilità, disturbi del sonno etc.
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. GASTROENTEROLOGICO
• Appetito, digestione, intolleranza a qualche cibo,
eruttazioni e flatulenza, nausea e vomito: caratteri
del vomito; disfagia. Regolarità dell’alvo. Ulcere?
• Ematemesi e melena; presenza di emorroidi?
• Dolore addominale: sede, tipo, durata, rapporto
con i pasti, irradiazione, risposta ai farmaci
(antiacidi, anticolinergici, trinitrina); colelitiasi ?
• Stipsi; verificare la presenza di polipi o tumori.
• Diarrea: caratteri delle feci; presenza di ittero con
feci ipocoliche ed urine ipercromiche
• Incontinenza fecale
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. GASTROENTEROLOGICO
• Emorragia rettale, intolleranza ai cibi,
emorroidi; precedenti esami radiologici o
endoscopici (dove, quando e risultati).
• Ittero, problemi epatici o colecistici, epatiti etc.
APP. GENITOURINARIO
• Diuresi: frequenza, volume giornaliero;
nicturia, stranguria, pollachiuria, incontinenza
urinaria, poliuria.
• Colorito delle urine e limpidezza e/o torbidità
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. GENITOURINARIO
• Disuria, dolore ai fianchi o sovrapubico, perdita
della capacità di controllare gli sfinteri (
incontinenza urinaria)
• Calcolosi renale o ureterale Colica renale o
ureterale
• Ematuria (indagare per una patologia uretrale,
vescicale o renale)
• Edema del viso ( funzionalità renale)
• Ernie
• Malattie sessualmente trasmesse e test effettuati
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. NEUROMUSCOLARE
• Irritabilità, insonnia, stato della memoria,
vertigini, sincopi, attacchi convulsivi, parestesie,
paralisi, turbe della sensibilità e del
ccordinamneto, tremori muscolari, debolezza
muscolare, mialgie etc.
APP. OSTEOARTICOLARE
• Artralgie, articolazioni tumefatte, articolazioni
arrossate e calde, limitazioni dei movimenti
articolari etc.
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. ENDOCRINO
• MASCHI
Inizio della pubertà
Erezione
Eiaculazione,
Dolore testicolare
Infertilità
• FEMMINE
Mestruazioni (inizio, regolarità,intensità etc.)
Gravidanze (numero, aborti, complicanze,pillola)
Mammelle(dolore,tensione,galattorrea, screening,
frequenza di autovalutazione)
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. ENDOCRINO
• TIROIDE. Aumento di volume della ghiandola,
> sensibilità alla temperatura ambiente,
sudorazione, alterazioni della emotività,
alterazioni del peso corporeo, della frequenza
cardiaca; presenza di fini tremori muscolari,
comparsa di tumefazioni in regione tiroidea (=
regione anteriore del collo)
• SURRENE : IPOFUNZIONE
­­ comparsa di pigmentazione melaninica
cutanea, astenia, segni di ipoglicemia,
ipotensione, anoressia, dimagramento etc.
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. ENDOCRINO
• SURRENE:IPERFUNZIONE CORTICOSURRENALICA
­­ Glicocorticoide
facies lunaris, obesità centripeta, obesità al collo
ed alla nuca (= tipo bufalo), ipertensione
arteriosa, strie cutanee rossastre, acne
­­ Mineralcorticoide
ipertensione arteriosa, segni di deplezione di
potassio (astenia muscolare, talora paralisi,
polidipsia)
­­ Androgena
irsutismo, virilismo, alterazioni gonadiche
PRINCIPALI SINTOMI RIGUARDANTI I VARI DISTRETTI
DELL’ORGANISMO
APP. ENDOCRINO
• GONADI: imperfetta, ritardata o eccessiva
maturazione sessuale; sterilità, alterazioni della
libido e della vis sessuale
* IPOFISI: segni di ipofunzione della tiroide,del
corticosurrene, delle gonadi, nanismo, segni di
acromegalia, di gigantismo, di
ipercorticosurrenalismo
• PANCREAS: diabete (poliuria, polidipsia,
polifagia) sindromi ipoglicemiche
(sudorazione, tachicardia, cefalea, lipotimie,
senso di fame)
UNA VOLTA RACCOLTA
L’ANAMNESI
E’ NECESSARIO PROCEDERE
ALL’ESAME OBIETTIVO
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CLINICA
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