esercizi pubblici piano bar - intrattenimento – diffusione di musica

MOD. P.A./S.S..
ESERCIZI PUBBLICI
PIANO BAR - INTRATTENIMENTO – DIFFUSIONE DI MUSICA
COMPLEMENTARE ALLA SOMINISTRAZIONE
ART. 69 TULPS – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA
N°2 Marche da bollo € 14,62
Di cui n°1 per l’autorizzazioneLe associazioni ONLUS sono esenti da
oneri di bollo-
AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA
Comando Polizia Municipale
Ufficio Polizia Amministrativa
Via Roma, 81
58022 FOLLONICA
Grosseto
DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI
PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMNETO:
Cognome __________________________________ Nome ________________________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _________________________________________ (Prov. ________ )
Cittadinanza italiana ovvero _________________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________________________________
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ___________________ (Prov. _____________ )
Via/P.zza ________________________________________________ n. ___________________________
Tel. ________________ cell. ________________________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@______________________
[ ] Titolare della impresa individuale
[ ] Proprietario/comproprietario
[ ] Presidente ____________________
[ ] barrare se email con firma digitale
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Affittuario
[ ] _________________________________
DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA’-
Denominazione o Ragione Sociale __________________________________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________
(Prov. ________ )
Via/P.zza __________________________________________ n. __________________________
C.F._________________________________
P .I___________________________________
CAP ______________ Tel. ________________________ Fax ____________________________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. _______________________________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. _____________________________ (se previsto)
DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI O
ESPOSTI AL PUBBLICO:
Cognome ___________________________________________________________ Nome _____________________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________________________ (Prov. ________________________________ )
Cittadinanza italiana ovvero _______________________________________________________________________________________________
C.F. n°________________________________________________________________________________________________________________
Residenza: Comune di ____________________________________________ CAP _____________________ (Prov. ______________________ )
Via/P.zza _________________________________________________________________ n. ______________________________
Tel. __________________________________ cell. _____________________________________________ Fax ___________________________
E-mail __________________________________________@____________________________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Altri Comproprietari:_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Impianto SPORTIVO/Esercizio
Pubblico/Luogo privato aperto al pubblico, sito in:
Comune: ___________________________________________________________________________________________________
Via/P.za________________________________________________________n°______________________
Nome del luogo:________________________________________________________________________
Descrizione per identificazione:
____________________________________________________________________________________________________________
[ ] catasto terreni
[ ]
catasto fabbricati Foglio di mappa n°_____________________
particella n°__________________ Sub.n° __________________
============================================================
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività:
(soggetta a licenza di polizia ai sensi dell'art. 69 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18
giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:)
Tornei di giochi con le carte;
Piano bar/Musica dal vivo complementare alla somministrazione;
Piano bar/Musica
somministrazione;
diffusa
con
impianto
elettroacustico
complementare
alla
ALTRO:_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
in località _____________________________________ via/Piazza _________________________________________
Luogo denominato_________________________________________________________________________________
per il giorno/i:____________________________________________________________________________________
per il periodo dal ________________________________ al _______________________________________________
Orario:__________________________________________________________________________________________
Descrizione evento:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
[
] Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N° 77/2000, non
potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all’interno della quale ricade l’area sede
della manifestazione, pari ad un massimo di n° 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o
Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest’ultimi occorre rivolgersi all’Ufficio inquinamento
acustico istituito presso l’Ufficio Urbanistica – settore III-
=============================================================
Allo scopo:
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti:
DICHIARA
*(barrare solo le sottostanti caselle che interessano)
che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia
igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale,
nonchè ogni altra disposizione vigente;
che l’immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i
requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l’esercizio dell’attività
suddetta:
Che non sono state apportate modifiche strutturali all’esercizio pubblico/fabbricato e/o
impianto rispetto
all’anno:____________________________________________________________________
==========================================================
*Inoltre dichiara:
Impianto elettrico già esistente: di aver ottemperato al collaudo annuale e alla verifica di funzionalità compreso
quello di emergenza da un Tecnico abilitato, ovvero iscritto all’albo di aver adottato tutti gli accorgimenti tecnici, a
norma di legge per la sua protezione e di averlo reso inaccessibile alle Persone e ai non addetti; l’attestazione di
verifica deve essere presentata la prima volta entro l’anno in corso di richiesta dell’AUTORIZZAZIONEN.B. In caso di Impianto elettrico di nuova istallazione e/o di nuove parti aggiuntive, ****presentare collaudo
dell’impianto elettrico temporaneo, ****dichiarazione di conformità a firma di tecnico iscritto all’albo con gli
allegati di legge, ****dichiarazione in merito alla compatibilità dell’impianto elettrico allestito con quello fisso.
Affollamento previsto inferiore o pari a n°100 Persone sedute/in piedi compreso gli
addetti e gli artisti: N°_____________________________;
Responsabile della gestione piano di sicurezza :____________________________________;
_______________________________________________________________________________;
Sistema antincendio: N° _____________________ Estintori;
Di assolvere e/o di aver già assolto, agli obblighi scolastici per i figli di età compresa tra i 6
ed i 15 anni;
Di non avere figli in età scolastica;
Di montare Palco di altezza: 80 Cm..;
Di installare Pedana inferiore ad 80 Cm.
** che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per:
**(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall’organizzatore, allegare documento
di consenso all’uso del luogo - locale);
** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)
[ ] compravendita [ ] affitto
[ ] conferimento d’azienda [ ] scissione d’azienda
[ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione
[ ] comodato
che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in
materia;
Lavoratori in servizio:
eventuali future assunzioni in servizio:
Uomini
n. ___
Uomini
Donne
Specializzati
n. ___
n. ____
Port. handicap
n. ______ Port. Handicap
Apprendisti
n. ___
n._____
Donne
n._____
Specializzati
n. ___
Apprendisti
n. ___
n. _______
Formattato: Francese
(Francia)
e tal fine allega:
* (barrare solo le voci che interessano)
**** LA SOTTOELENCATA DOCUMENTAZIONE (contrassegnata con asterisco)
DEVE ESSERE PRESENTATA ALLA PRIMA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
DELL’ANNO IN CORSO E/O DALL’ESERCIZIO PUBBLICO CHE NON HA MAI
ORGANIZZATO QUESTA TIPOLOGIA DI INTRATTENIMENTI.
*GLI ALTRI DOCUMENTI SEMPRE1. *[ ] Verbale di collaudo impianto elettrico (a firma di tecnico abilitato) e progetto
dell’impianto, da parte di Esercizio Pubblico che per la prima volta richiede
l’Autorizzazione-
2. *[ ] Planimetria in scala 1:100 dell’Esercizio Pubblico, che evidenzi la destinazione
d’uso del/degli singolo/i locale/i interni, le dimensioni e superfici, le uscite di sicurezza,
l’individuazione grafica delle vie di esodo, delle scale, delle uscite di sicurezza, dei
corridoi, con l’indicazione della larghezza trasversale nelle sezioni di minore ampiezza
(moduli), la posizione e le dimensioni delle superfici di aerazione e di scarico dei fumi e
del calore, la posizione e le caratteristiche degli estintori, la localizzazione degli
elementi degli impianti di rilevazione e di allarme, la posizione dei punti luce di
emergenza, la posizione dell’interruttore generale di corrente e il posizionamento delle
casse di emissione sonora3.
[ ] Copia ricevuta SIAE;
4. *[ ] Copia dell’iscrizione alla C.C.I.A.A. o atto costitutivo società, atto di nomina del
richiedente;
5.
[ ] Copia della Relazione di valutazione d’impatto acustico (che deve essere presentata in
(a firma di tecnico abilitato) nei casi previsti
dalla legge, ovvero in caso di programmazione di serate superiore a tre autorizzate in
Deroga semplice e/o di programmazione di più serate con dichiarazione che saranno
rispettati i valori limite di zona;
originale, all’Ufficio inquinamento acustico)
6.
[ ] Dichiarazione di rispetto valori d’emissione sonora fino ad un massimo di tre
serate anche non consecutive autorizzate in Deroga Semplice;
7. *[ ] Copia degli Attestati antincendio e di primo soccorso;
8. *[ ] Copia del contratto d’affitto e/o vendita del locale (quando il proprietario è diverso dal
gestore).
[ 1 ] Copia del documento d’identità del richiedente (se l’interessato non firma alla
presenza del dipendente addetto)
_________________________ lì ________________
(luogo )
( data)
L'interessato
_______________________________
[1]
vedi nota:
Informativa ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il
mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per
acconsento
Non acconsento
le finalità indicate.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA
Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445
Il/la Sottoscritto……………………………………………………………………………………..
Nato/a a……………………….il……………………Residente a……………………………….
In Via……………………………., n……….Tel. …………………… Cell…………………….…
C.F. n° ………………………………….. in qualità di ……………………………………………
................................................................................................................................................
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui all’art. 75 del 28/12/00 n°445;
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000;
DICHIARA
Che nei propri confronti/Che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono
cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge n° 575 del
31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi
altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (artt. 11 e
92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
Letto, confermato e sottoscritto.
Firma del/la dichiarante (per esteso)
-------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’
Data:________________________________.
Il conferimento dei dati è facoltativo, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai
sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
acconsento
*
Non acconsento
La validità del presente modulo è pari a 6 (sei) mesi, potrà essere rinnovato per altri 6
mesi, apponendo la firma su quello già presentato, dichiarando che nulla è cambiato rispetto
a quanto già autocertificato-