CONVENTION DI DANZA HIP-HOP E HOUSE

CONVENTION DI DANZA HIP-HOP E HOUSE
MODULO DI ISCRIZIONE AL CONTEST FREESTYLE 2 VS 2
(si prega di compilare in stampatello e di restituire via fax al n° 015 23470 o via mail a
[email protected] unitamente alla copia del pagamento)
Nome della coppia……………………………………………………………………………………
Nome e cognome………………………………………………………………………………………
Eventuale Tag (nome d’arte)…………………………………………………………………………..
Via……………...………………CAP…………Città……………………………..…….Prov……….
Tel……………………….Cellulare…………………………eMail…………………………………..
Nome e cognome………………………………………………………………………………………
Eventuale Tag (nome d’arte)…………………………………………………………………………..
Via……………...………………CAP…………Città……………………………..…….Prov……….
Tel……………………….Cellulare…………………………eMail…………………………………..
Indicare la categoria a cui si intende partecipare:
(barrare la categoria di riferimento)
□ NEW STYLE
□ BREAKING
Iscrizione:
€ 16,00 a coppia fino al giorno 13 aprile 2012
€ 20,00 a coppia per iscrizioni del 14 aprile 2012
Dati per il bonifico: Intestato a CSEN Biella – Biverbanca Vigliano B.se
iban: IT57N0609044920000030090764
I/Le sottoscritti/e……………………………………………………………..dichiarano di essere in
stato di sana e robusta costituzione, come da certificato medico in nostro possesso. Autorizziamo
inoltre l’organizzazione all’acquisizione e diffusione della nostra immagine e dei nostri dati per la
comunicazione, la promozione e la divulgazione della manifestazione.
I/Le sottoscritti/e dichiarano di aver preso visione e di accettare in ogni sua parte senza riserve il
regolamento del concorso “Survival Rulez”.
Si autorizza l’organizzazione – ai sensi della legge n° 675 del 31/12/1996 – al trattamento dei dati personali per fini
promozionali, informativi, e statistici riguardanti il Concorso.
Data………………………………………………. Firme 1)………………………………………...
2)…………………………………………
N.B.
Si ricorda che, anche in questo caso, qualora si trattasse di un ballerino minorenne, si rende
necessaria la compilazione dell’apposito modulo di autorizzazione dei genitori.
CSEN – Comitato Provinciale di Biella
T. 015.2439770 – Fax. 015.23470
[email protected] - www.csenbiella.it
Ente di Promozione Sportiva
riconosciuto dal CONI