DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI GUIDA SICURA

ISC-EMO 01/2011
Promo ___________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI GUIDA SICURA
Modulo da compilare e consegnare o trasmettere via fax al numero 0564-465543
via e-mail a: [email protected]
Io sottoscritto:
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Nato A:
Residenza Via/piazza
Prov.
Recapito telefonico Fisso
Indirizzo E-mail
Socio ACI
SI
Tessera socio ACI N°
Patente N°
Prov.
|
Data
Città
/
CAP
Cellulare
Fax
Delegazione ACI di:
Scadenza:
Scadenza:
/
/
NO
/
Categoria:
CHIEDO
di partecipare al corso di GUIDA SICURA previsto per il giorno _______/_______/____________
Denominato FORMAZIONE E.M.O.
Associazione di Misericordia di ______________________________________________________
Croce Rossa Italiana di _____________________________________________________________
Pubblica Assistenza di _____________________________________________________________
Costo del Corso: €. 240,00 (duecentoquaranta/00) (iva compresa)
Il documento fiscale del pagamento del corso dovrà essere emesso a:
All’iscritto partecipante al corso
A : _____________________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________
Città _________________________________________________________ Prov. __________
P.I. e/o C.F. ___________________________________________________
Modalità di pagamento:
□ bonifico bancario su conto corrente n° 000401198438 intestato a Formula Guida Sicura S.r.l. codice
IBAN: IT 70 I 02008 72190 000401198438
□
presso Unicredit fil. Di Castel del Piano (GR)
presso la delegazione ACI di ________________________________________
Dichiaro di aver ricevuto una copia e di aver preso visione e di accettare il regolamento di partecipazione al Corso e le condizioni
generali disponibili nel sito internet www.formulaguidasicura.it,
Data _________________
Firma
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS N° 196/2003
I dati personali trasmessi saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti e in ogni momento potrà esserne richiesta la cancellazione con
comunicazione da inviare alla segreteria organizzativa (fax: 0564-465543). I dati potranno essere utilizzati dagli organizzatori esclusivamente per
esigenze connesse al regolare svolgimento dell’iniziativa in relazione alla quale sono stati forniti.
Data _________________
Firma
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Formula Guida Sicura S.r.l. Viale Repubblica Dominicana 34, 58100 Grosseto Toscana (Italia) P.I. e C.F. 01404140533