modello istanza-FestivalDiscoMusic

Allegato A)
(barrare le caselle o compilare gli spazi bianchi)
AL COMUNE DI GABICCE MARE
Via Cesare Battisti 66
61011- Gabicce Mare
Oggetto: Sponsorizzazione del Festival della Disco Music Anni 70, 15-18 giugno 2017
__l__sottoscritt___________________________________ _____(in qualità di legale rappresentante)
Della DITTA ____________________________________ con sede a ______________________
Via _________________________________________________________ Cap ______________
Partita IVA ___________________________Codice Fiscale ______________________________
Tel __________________________________ E-mail ___________________________________
PEC ________________________________
Visto l’avviso del Comune di Gabicce Mare concernente la sponsorizzazione del Festival della
Disco Music, 15-18 giugno 2017
OFFRE, PER L’INIZIATIVA
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un contributo di € ______________(euro ___________________________________/00) +
IVA, che si impegna a versare entro il 18.06.2017 sul c/c bancario intestato a Comune di
Gabicce Mare – conto di tesoreria –presso Banca delle Marche – Filiale di Gabicce Mare,
codice IBAN IT04 J060 5568 3200 0000 0005799, causale: “Sponsorizzazione per il
Festival della Disco Music Anni 70”.
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beni- servizi-prestazioni o interventi (specificare): _________________________________
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Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle condizioni indicate nell’avviso del Comune
di Gabicce Mare in data e dello schema di contratto allegato e dichiara, sotto la propria personale
responsabilità:
a) l’inesistenza della incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione, di cui . 80 del D.Lgs.
50/2016) e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della
capacità contrattuale;
b) l’inesistenza di conflitto di interesse tra l’Amministrazione comunale e lo sponsor
c) l’inesistenza di pregiudizio o danno all’immagine dell’Amministrazione o delle sue iniziative.
IN FEDE (timbro e firma)
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* La dichiarazione è resa ai sensi dell’art. 47 del DPR 445 del 28/12/2000. Allegare copia di un documento di identità del
sottoscrittore in corso di validità