4.3 GLI SCREENING Gli screening per i tumori della

4.3 GLI SCREENING
(Filippetti F, Fuligni G, Pelliccioni AR)
Fonti informative:
−
−
−
−
Questionario GISCI per lo screening del cervico-carcinoma
compilato dalle Zone Territoriali.
Questionario GISMA per il carcinoma mammario compilato dalle
Zone Territoriali.
Giuliano Fuligni, Stefano Melagrani, Anna Lisa Barzetti, Maria
Cristina Grassi “Screening carcinoma cervice uterina e screening
carcinoma mammario” Dipartimento Servizi alla Persona e alla
Comunità Regione Marche, Report in press.
Anna Rita Pelliccioni: “Programma di screening oncologico della
sfera genitale femminile nella regione Marche: risultati e
prospettive”. Tesi di specializzazione in Igiene e Medicina
Preventiva Università Politecnica delle Marche, A.A. 2003-2004.
Gli screening per i tumori della mammella e della
cervice uterina
Ogni anno in Italia si registrano circa 270mila nuovi casi di tumore e
circa 150mila sono i decessi. Il cancro costituisce la seconda causa di
morte nel nostro Paese e l’incidenza di questa patologia è in costante
aumento, con una elevata differenza di incidenza e di mortalità tra
Nord e Sud del Paese. Alla luce dei dati di morbosità e mortalità anche
nella nostra regione è attivo da anni un programma specifico per lo
svolgimento degli screening per il cancro del seno e della cervice
uterina. Per quanto riguarda queste due patologie, va ricordato che a
sostegno degli screening ci sono presupposti normativi, oltre che
regionali anche nazionali: la Legge Finanziaria 2001, art. 85, aveva
definito come esenti da ticket la mammografia (ogni due anni per le
donne tra 45 e 69 anni), l’esame citologico cervico-vaginale (ogni tre
anni, per le donne tra 25 e 65 anni); inoltre gli screening per il tumore
al seno e alla cervice uterina sono stati inseriti tra i Livelli Essenziali di
Assistenza con DPCM 29/11/2001. Nell’anno 2004 è stato siglato un
accordo Stato-Regioni (Cernobbio, aprile 2004) che, all’interno del
Piano di Prevenzione Attiva, contempla quattro elementi strategici, uno
dei quali è lo screening dei tumori indicati (oltre a quello del colon
retto)
nella
risoluzione
del
Parlamento
Europeo
e
nella
raccomandazione del Consiglio d’Europa. Il Ministro della Salute ha
proposto una Legge, approvata dal Parlamento nel maggio dello scorso
anno (Legge 138, GU del 26/5/2004) che all’art. 2 bis impegna il Paese
a colmare il gap esistente tra la popolazione bersaglio e quella che
realmente partecipa agli screening oncologici, destinando ulteriori fondi
a tale obiettivo. Inoltre, sono stati attivati, presso il Ministero della
Salute, tre Nuclei Operativi, costituiti da esperti, istituiti con DM e
definiti dal Ministro e dalle Regioni, che avranno il compito di rivisitare
le Linee Guida esistenti sugli screening e di promuovere azioni per
l’implementazione massiccia dello screening anche per il cancro al seno
in tutto il Paese. Questi Nuclei avranno anche il compito di seguire il
monitoraggio del Programma e di eseguirne adeguate valutazioni. Il
Sistema Informativo Sanitario sta approntando, di concerto con il
Ministro dell’Innovazione, sistemi informativi dedicati agli screening dei
tumori, che siano in grado di offrire in tempo reale sia lo stato di
avanzamento del Programma di Screening sia i suoi risultati di
efficacia. Inoltre, per l’anno 2005 sono previste diverse Campagne
informative per la promozione dello screening
La Regione Marche fin dal 1994, recependo la campagna dell'allora
Ministero della Sanità, ha promosso una campagna di screening per la
prevenzione del tumore del collo dell’utero e della mammella
denominata “Benessere Donna” (Deliberazione del Consiglio Regionale
N. 163/94) su tutto il territorio regionale attraverso le allora Unità
Sanitarie Locali.
Tale iniziativa prevedeva già la gratuità per le prestazioni degli
screening da parte delle donne appartenenti alle fasce a rischio e
lasciava alle singole USL le modalità di attuazione e di organizzazione
della campagna stessa. Questa impostazione ha fatto sì che sul
territorio regionale detti screening venissero avviati in modo
disomogeneo, con dati non confrontabili, con interpretazioni non
uniformi della campagna in oggetto, con vari e diversificati programmi
di screening oncologici della sfera genitale femminile.
Da qui la necessità di organizzare lo screening oncologico della sfera
genitale femminile con modalità univoca attraverso un Progetto
regionale deliberato nel 1999 (Delibera Amministrativa n. 253 del
16.06./1999). Tale progetto
prevedeva come macroobiettivi: la
riduzione, nella popolazione femminile marchigiana, dell'incidenza del
Carcinoma cervicale invasivo (incidenza stimata nel 1999 di 40-50
casi/anno), la partecipazione al progetto dell'80% della popolazione
target 25-64 anni e l'effettuazione del Pap test ogni 3 anni e la
riduzione della mortalità per Carcinoma mammario (riduzione di un
terzo). Le allora 13 ASL entro il marzo 2000 hanno elaborato Piani
Attuativi Locali (PAL) approvati tutti dopo vari aggiustamenti nel mese
di settembre 2000 con atto deliberativo di Giunta. In seguito è stato
elaborato un software di archiviazione dedicato, da parte di una ASL e
poi distribuito a tutte le altre Aziende ed operativo dall'agosto 2000.
E’ importante tenere in considerazione che i dati che seguono non sono
desunti da un flusso informativo, ma sono ricavati da un questionario di
rilevazione (del GISCI per lo screening del cervico-carcinoma e del
GISMA per il carcinoma mammario) sottoposto alle Zone Territoriali
(nel 2004) da parte del Dipartimento alla Persona e Comunità della
Regione Marche e relativo alle attività di screening effettuate nel 2003.
La rilevazione prevedeva dati sulla popolazione target, dati di tipo
organizzativo, sulle risorse umane e su alcuni indicatori qualitativi. Va
inoltre rilevato che in alcuni casi non sono stati forniti i dati richiesti e
che pertanto l’analisi risulta incompleta e puramente indicativa.
Un’analisi approfondita sarà oggetto di un successivo report. Oltre ai
dati relativi all’anno 2003, si riportano i dati di copertura relativi al
triennio 2001-2003.
Lo screening del carcinoma mammario
Al 01.01.2003 la popolazione femminile target prevista dal protocollo
regionale (50-69 anni ) risulta di 186.602 soggetti (il 24,5% dell’intera
popolazione femminile). I dati che seguono sono relativi a questa
popolazione, va comunque rilevato che sei Zone Territoriali su dodici
hanno incluso nell'attività di screening mammografico anche la fascia di
donne tra i 45-49 anni, allargando quindi l’area di intervento.
Le donne invitate allo screening in tutta la Regione Marche risultano
essere state 82.103 con una percentuale di invito (calcolata su 12
ZZTT), rispetto alla popolazione target, del 45.4% (media regionale).
Tra le Zone territoriali la percentuale di invitate varia dal 13,9% al
76,7%; comunque cinque zone su 12 superano la percentuale regionale
(Tabella 4.3.1). Va tenuto conto che Per la ZT 6 (Fabriano) non sono
presenti i dati in quanto il questionario non è stato restituito.
Tabella 4.3.1 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata ed
aderenti allo screening mammografico per Zona territoriale.
Anno 2003
Popolazione
bersaglio
Popolazione
invitata
%invitate/
popolazione
bersaglio
Donne
aderenti su
invito
% aderenti/
invitate
1. Pesaro
17969
13790
76.7%
1954
14,2%
2. Urbino
9567
6412
67,0%
2946
45,9%
16121
6505
40.4%
4119
63,3%
9753
4414
44,3%
1904
43,1%
13092
4975
38,0%
1699
34,1%
5645
np
np
np
np
Zona Territoriale
3. Fano
4. Senigallia
5.Iesi
6. Fabriano
7. Ancona
31108
20388
65,5%
8295
40,7%
8. Civitanova
13699
5320
38,8%
2275
42,8%
9. Macerata
17027
2365
13,9%
1487
62,9%
6093
2087
34,3%
1233
59,1%
11. Fermo
19584
4466
22,8%
2818
63,1%
12.San Bened
12469
4950
39,7%
1772
35,8%
13.Ascoli P
14505
6431
44,3%
4123
64,1%
186602
82103
45,4%(°)
34625
42,2%
10. Camerino
Regione Marche
(°) calcolata su 12 ZT, escludendo la popolazione target di Fabriano
Le donne che in tutta la regione hanno risposto all'invito sono state
34625, per una percentuale di adesione regionale, rispetto alle donne
invitate, del 42,2%.
Le donne sottoposte a screening ed invitate ad un approfondimento di
secondo livello sono state in totale 2.596, tale approfondimento
diagnostico è stato effettuato da 2.575 donne; sono stati diagnosticate
1197 patologie benigne e 558 patologie maligne; di queste 371 sono
state sottoposte ad intervento chirurgico. La percentuale regionale di
invio al 2° livello è del 7,5% mentre la percentuale di tumori maligni
tra le donne aderenti risulta di 1,6%.
La tabella che segue riporta, per singola Zona Territoriale, l’attività
mammografia
per
il
triennio
2001-2003,
comprendente
le
mammografie effettuate su invito ed anche quelle per adesione
spontanea. La percentuale di copertura della popolazione bersaglio
risulta nel complesso pari a 54%, valore suscettibile di miglioramento
(gli standard nazionali fissano il valore di accettabilità ≥ 60%). Il dato
relativo alle singole Zone Territoriali evidenzia difformità di copertura,
motivate, in alcuni casi, con l’inizio tardivo o le sospensioni delle
campagne di screening, che al terzo anno di attività appaiono
comunque in consolidamento.
Considerato il fatto che attualmente i dati relativi agli screening sono
stati rilevati tramite questionario, appare necessario che la
continuazione della campagna di screening secondo le nuove indicazioni
regionali preveda la fornitura e l’utilizzo, da parte delle Zone Territoriali
ASUR, di adeguati supporti informatici in grado di consentire il ritorno
informatizzato delle attività svolte sia a livello di Zt che di
coordinamento regionale.
Tabella 4.3.2 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata ed
aderenti allo screening mammografico per Zona territoriale.
Anni 2001-2003.
Zone
Territoriali
Asur
Popolaz.
Target
50-69
aa
Donne
screenate
2001
Donne
screenate
2002
Donne
screenate
2003
Copertura
Al
31/12/2003
%
copertura
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
17.969
9.567
16.121
9.753
13.092
5.645
31.108
13.669
17.027
6.093
19.584
12.469
14.505
1.222
1.548
2.518
1.150
0
NP
4.368
789
790
179
1.190
2.689
2.513
2.773
1.854
4.544
1.933
1.463
654
9.270
1.600
1.809
959
4.758
2.690
3.727
4.558
3.099
4.929
2.425
4.441
NP
8.295
2.275
1.487
1.332
2.818
1.830
6.534
8.553
6.501
11.991
5.508
5.904
654
21.933
4.664
4.086
2.470
8.766
7.209
12.774
48%
68%
74%
56%
45%
NC
71%
34%
24%
41%
45%
58%
88%
44.023
101.013
54%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOT
186.602
18.956
38.034
NP = non perventuto NC = non calcolabile
Lo screening del carcinoma del collo dell’utero
La popolazione bersaglio (25-64 anni) dello screening per il carcinoma
del collo dell'utero al 01.01.2003 nella Regione Marche è composta di
402.556 vale a dire il 52,8% della popolazione femminile totale; due
Zone Territoriali non hanno fornito i dati per cui le successive
valutazioni vengono effettuate sulla popolazione bersaglio delle ZT che
hanno fornito i dati (348.349). Il totale regionale delle donne invitate
allo screening nelle 11 ZZTT è stato di 136.148 quindi il 39,1 % della
popolazione target considerata; le aderenti all’invito sono state 49.632,
pari al 36.5% delle donne invitate (tabella 4.3.3). Si notano differenze
tra le diverse ZZTT.
Tabella 4.3.3 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata e
donne aderenti allo screening cervicovaginale per Zona
Territoriale. Anno 2003
Popolazione
bersaglio
Popolazione
invitata
% invitate/
pop.
bersaglio
Donne
aderenti su
invito
% aderenti/
invitate
1. Pesaro
39673
17355
43,8%
4625
26,6%
2. Urbino
20856
5776
27,7%
4093
70,8%
3. Fano
34617
14031
40,5%
8907
63,5%
4. Senigallia
20399
6914
33,9%
3592
52,0%
5.Iesi
27437
10703
39,0%
3348
31,3%
6. Fabriano
11986
NP
NP
NP
NP
7. Ancona
67038
41644
62,1%
9320
22,4%
8. Civitanova
30792
4543
14,8%
1035
22,8%
9. Macerata
35549
13881
39,0%
4824
34,8%
10. Camerino
12416
4207
33,9%
1766
42,0%
11. Fermo
42221
np
np
np
np
12.San Bened
27888
8350
29,9%
2401
28,8%
13.Ascoli P
31684
8724
27,5%
5721
65,6%
402556
136148
39,1*
49.632
36,5%
Zona Territoriale
Regione Marche
*Calcolata su 11 Zone Territoriali
NP = non perventuto
Il numero delle donne inviate alla colposcopia fornito da 10 Zone
risulta essere di 727 (1.5 %); solo 7 ZZTT segnalano l’adesione alla
colposcopia, che risulta dell’89%. Gli esiti della citologia hanno portato
alla individuazione in 17 casi di cellule tumorali maligne (altre diagnosi:
in 101 casi di HSIL, in 257 casi di LSIL, in 591 casi ASUS/AGUS ed in
16151 casi di flogosi).
La tabella che segue riporta, per singola Zona Territoriale, l’attività di
screening citologico per il triennio 2001-2003, comprendente i pap test
effettuati su invito ed anche quelli per adesione spontanea. La
percentuale di copertura della popolazione bersaglio risulta nel
complesso pari a 42%, valore suscettibile di miglioramento (secondo gli
standard di riferimento nazionale lo standard accettabile è ≥ 60%). Il
dato relativo alle singole Zone Territoriali evidenzia difformità di
copertura, motivate, in alcuni casi, con l’inizio tardivo o le sospensioni
delle campagne di screening. Al terzo anno di attività la campagna di
screening appare in fase di consolidamento.
Anche in questo caso sarebbe opportuno un adeguato supporto
informatico in grado di consentire il ritorno informatizzato delle attività
svolte sia a livello di Zt che di coordinamento regionale.
Tabella 4.3.4 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata e
donne aderenti allo screening cervicovaginale per Zona
Territoriale. Anni 2001- 2003.
Zone
Territoriali
Asur
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
ZT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Popolaz.
Target
25-64
aa
Donne
screenate
2001
Donne
screenate
2002
Donne
screenate
2003
Copertura
Al
31/12/2003
%
copertura
39.673
20.856
34.617
20.399
27.437
11.986
67.038
30.792
35.549
12.416
42.221
27.888
31.684
2.353
3.030
4.579
3.876
1.921
2.385
1.199
244
3.692
159
6.951
5.012
3.771
6.904
4.972
9.383
4.407
4.810
1.364
12.379
1.518
5.799
1.430
7.011
3.475
8.052
7.449
4.093
8.907
4.447
3.348
NP
9.390
1.035
4.824
1.766
3.311
2.401
7.004
16.706
12.095
22.869
12.730
10.079
3.749
22.968
2.797
14.315
3.355
17.273
10.888
18.827
42%
58%
66%
62%
37%
NC
34%
9%
40%
27%
41%
39%
59%
57.975
168.651
42%
TOT
402.556
39.172
71.504
NP = non perventuto NC = non calcolabile
In conclusione va precisato che i dati presentati, oltre a derivare da un
questionario, rappresentano solo una parte degli indicatori necessari
per la valutazione delle attività di screening. Non sono attualmente
disponibili, infatti, i risultati in termini di anticipazione diagnostica, di
incidenza delle patologie, di riduzione dello stadio alla diagnosi e di
riduzione della mortalità nel tempo. A livello regionale, come previsto in
ambito nazionale, entro il 30 giugno 2005 è stato approvato con D.G.R
899/2005 avente per oggetto “Progetti relativi al Piano Nazionale della
Prevenzione 2005-2007” comprendente anche un progetto regionale di
miglioramento degli screening, che prevede (con una fase pilota),
l’attivazione di un programma di screening del carcinoma colorettale.