"Il quotidiano senza glutine degli adolescenti celiaci" Incontro
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"Il quotidiano senza glutine degli adolescenti celiaci" Incontro - Dibattito con lo psicologo MODULO D'ISCRIZIONE COGNOME : __________________________________________________________ NOME : ______________________________________________________________ RESIDENZA : __________________________________________________________ TEL : __________________________ CELL : _________________________________ EMAIL : _______________________________________________________________ SEI CELIACO ? SI NO HAI FAMILIARI CELIACI ? SI NO CHI (Grado di parentela) : ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ANNO E LUOGO DELLA DIAGNOSI : ________________________________________ NOTE : Per ogni partecipante deve essere compilato un modulo