Richiesta prestito fondo Spes versione 02

Al Fondo SPES – Napoli
Modulo di richiesta di finanziamento
Via Giacinto Gigante, 7 - 80136 Napoli
Tel. 081/5492018
mail: [email protected]
OGGETTO: Programma di microcredito con il sostegno del FONDO SPES
Il sottoscritto:
Cognome ………………………………………………………………….………. Nome …………………………………………………..
Nato a …………………………………………………………………………………. il ...............................................................................
Residente a………………………………………via…………………………………………………………n.…………piano…………….. ..
Codice fiscale ………………………………………. ….. Tel………………………….. …….. Cell…………………………………….….
Chiede
un prestito di € …………………………. ………………………………………………………………………………………………………..
Da destinare alla copertura delle esigenze finanziarie connesse alla seguente iniziativa:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nel Comune di ……….…………………………………in via …………………………………………………………………..
Il progetto prevede:
-
spese d’investimento (vedi sez. 2a) pari a
€ ………………………… (IVA compresa)
-
spese di avviamento (vedi sez. 2a) pari a
€ …………………………. (IVA compresa)
Il sottoscritto dichiara
-
di conoscere le condizioni a cui il prestito potrà essere concesso e di accettarle senza alcuna eccezione.
Autorizza
gli organi del Fondo SPES e le banche convenzionate:
-
a compiere tutti gli approfondimenti necessari per accertare la regolarità e veridicità delle dichiarazioni rese nella domanda
di prestito;
-
in relazione a quanto stabilito dall’art.11 del DLgs 196/2003 sulla tutela della “privacy”, ad effettuare il trattamento dei dati
contenuti nella presente domanda ed in particolare ad utilizzare gli stessi per l’invio di comunicazioni, ai fini della
valutazione dell’intervento in oggetto e, in caso di concessione, del suo successivo monitoraggio.
Allega
-
tutti i documenti specificati alla Sezione 1;
-
i seguenti prospetti compilati in ogni parte e precisamente:
. Voci di spesa per investimento e avviamento (Sezione 2a )
. Informazioni connesse all’attività da avviare (Sezione 2b )
Il richiedente si impegna, altresì, a fornire ulteriori informazioni, documenti e dettagli, atti a dimostrare la
veridicità dei dati dichiarati, ai fini dell’ammissibilità e la valutazione della richiesta di prestito.
Data …………………………….. In fede …………………………………………………………………
(firma leggibile)
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Sezione 1 - Documenti
I documenti di seguito elencati costituiscono parte integrante della domanda. La loro mancanza o incompletezza sarà motivo di
esclusione.
Fotocopia leggibile della carta d’identità (fronte retro), del tesserino del codice fiscale o tessera sanitaria
Stato di famiglia del nucleo convivente
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il possesso dei requisiti previsti (vedi oltre)
Preventivi o fatture di acquisto di beni e servizi inerenti il progetto (vedi Sezione 2a – voci di spesa)
Informazioni connesse alle attività da avviare (vedi Sezione 2b)
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Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il sottoscritto:
Cognome ………………………………………………………………….………. Nome ……………………………………………………..
Nato a …………………………………………………………………………………………. in data ............................................................
Domicilio ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Codice fiscale …………………………………………………………………… recapito telefonico …………………………………………
essendo a conoscenza che dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi costituiscono reato ai sensi dell’art.76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e comportano l’applicazione della sanzione penale, dichiara quanto segue:
di essere residente alla data del 1 gennaio 2009 nel comune di ……………………………………………..……………… (NA) in
via…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
di essere alla data odierna maggiorenne
Dichiara inoltre
-
essere in data odierna occupato
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
(in caso affermativo indicare la tipologia di contratto)…………………………………………
-
di esercitare una libera attività
-
di essere titolare di partita IVA
-
di aver conseguito il seguente titolo di studio: ....................................................................
-
che il nucleo familiare convivente ha conseguito nell’ultimo anno un reddito lordo di euro……………………….
-
di disporre di rendite INAIL, pensione sociale, invalidità civile, altri sussidi
(in caso affermativo indicare quali ed ammontare annuo)…………………………………………………………….
-
di abitare in casa di proprietà propria o di familiari conviventi
Data …………………………….. In fede ………………………………………………………………………………………….
(firma leggibile)
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Sezione 2a – Voci di spesa per investimento e per avviamento
Prospetto riassuntivo delle voci di spesa per investimento
Categoria di spesa
Importo
(preventivo, fattura)
IVA compresa (€)
Attrezzature e macchinari
Computer e programmi software
Automezzi
Arredi e macchine per ufficio
Brevetti o licenze
Altro (da specificare)
Altro (da specificare)
Altro (da specificare)
Totale Investimenti
Prospetto riassuntivo delle voci di spesa per avviamento (relativamente ai primi 6 mesi di attività)
Categoria di spesa
Importo
(preventivo, fattura)
IVA compresa (€)
Affitto e allestimento locali
Materie prime/semilavorati
Energia, gas, acqua
Collaboratori
Altro (da specificare)
Altro (da specificare)
Altro (da specificare)
Totale Avviamento
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Sezione 2b – Informazioni connesse all’attività da avviare
Analisi dell'idea imprenditoriale:
Come sei venuto a conoscenza del fondo Spes?
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
La tua idea di impresa:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Prodotti/servizi offerti:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Conoscenza pratica e precedente esperienza nel settore (tua e/o della tua famiglia):
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Esperienza (tua e/o della tua famiglia) nella gestione di un' attività produttiva / commerciale / artigianale / di servizi :
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Referenze
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Il mercato di riferimento:
Quali saranno i tuoi clienti ? (ad es: giovani / anziani, privati / aziende, uomini / donne, stranieri / italiani, reddito basso / medio
alto, ecc):
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Perchè pensi che questi clienti acquisteranno il tuo prodotto/servizio?
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Hai valutato i concorrenti?
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Quali saranno i tuoi fornitori?
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Marketing
Dove venderai prevalentemente i tuoi prodotti/servizi (area di riferimento) (ad es. Napoli città, Provincia di Napoli
Regione Campania, Italia, Estero)
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Come farai conoscere la tua attività sul mercato?
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Organizzazione dell'impresa
Quali autorizzazioni, licenze, corsi, idoneità servono per avviare l’attività?
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Quali di questi hai già ottenuto?
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Quali pensi che siano i punti di forza e di debolezza della tua iniziativa?
PUNTI DI FORZA
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PUNTI DI DEBOLEZZA
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SPESE INIZIO ATTIVITA’ GIA’ SOSTENUTE
Le spese di inizio attività che hai già sostenuto:
1.
Descrizione spesa………………………………………………………………………………………………………………………….
Costo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fornitore ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito)………………………………………………………………
Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Descrizione spesa……………………………………………………………………………………………………………………………….
Costo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fornitore ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito)………………………………………………………………
Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Descrizione spesa……………………………………………………………………………………………………………………………….
Costo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fornitore ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito)………………………………………………………………
Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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9
COPERTURA FINANZIARIA DEL PROGETTO (valori espressi in Euro)
Finanziamento richiesto al Fondo SPES
Altre fonti di finanziamenti
Mezzi propri
Totale
Quanto pensi di poter ripagare ogni mese?
€……………………………………………………………………………
PREVISIONE DEI RICAVI DELLA TUA ATTIVITÀ (valori espressi in Euro):
Fatturato previsto per i prossimi 12 mesi: € …………………………………………………………………………..............
Fatturato previsto nei 2 anni successivi:
€ …………………………………………………………………………………...
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10
PREVISIONE ECONOMICHE DELLA TUA ATTIVITÀ PER I PRIMI 12 MESI (valori espressi in Euro):
Gen.
Feb.
Mar
Apr
Mag
Giu
Lug
Ricavi
Acquisti (beni e servizi)
Affitto sede attività
Manutenzioni varie
Utenze (luce, acqua e gas)
Carburanti
Spese Telefoniche
Costo dipendenti (comprensivo di contributi)
Assicurazioni
Altre spese
Remunerazione del titolare
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11
Ago
Set
Ott
Nov
Dic
SPESE PERSONALI / FAMILIARI SOSTENUTE NELL’ULTIMO ANNO
USCITE (valori in Euro):
Affitto di casa
Bollette
Telefono fisso
Cellulare
Spese alimentari e personali (proprie e per la famiglia)
Rimesse
Assicurazioni
Altre spese personali
INFORMAZIONI SU ALTRI PRESTITI RICHIESTI
Somma ottenuta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di erogazione del finanziamento: ……………………………………………………………………………………………………………
Da quale banca / finanziaria?: …………………………………………………………………………………………………………………….
Motivo del finanziamento: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Garanzie fornite: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Durata del finanziamento: …………………………………………………………………………………………………………………………
Ammontare della rata: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Eventuali rate in ritardo: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Hai debiti di altro tipo?
sì □
no □
In caso affermativo indicare a quanto ammontano? €……………………………………………………………..
Hai dei risparmi?
sì □
no □
In caso affermativo indicare a quanto ammontano? €………………………………………………………………
……………………………………………………
(firma leggibile)
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