Maggio - Ciba Vision Academy

sommario
aprile 2006
vol. VIII, n. 1
Articoli
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario
con alcune di esse
Nicola Pescosolido, Alessio Stefanucci
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Prof. Peter Moest, Manja Grzesik
Wolfgang Sickenberger
Helmer Schweizer
X Congresso interdisciplinare
Best practices in contattologia
L. Boccardo
pag.
4
pag.
22
pag.
31
Rubriche
1
Immagini di lac
F. Zeri
pag.
29
Tips & tricks
L. Boccardo
pag.
30
In libreria
L. Boccardo
pag.
32
Il Comitato Scientifico si arricchisce
Quando “lac”, la nostra rivista, venne alla luce, sette anni fa, volle caratterizzarsi
per essere un’arena aperta alle espressioni delle varie anime della contattologia e
dei satelliti che intorno le gravitano: quella accademica insieme a quella clinica,
quella optometrica insieme a quella medica, quella aziendale insieme a quella della
ricerca di base. Tutto questo attraverso una collaborazione serena e nello stesso
tempo rigorosa tra direzione, comitato scientifico, redazione e lettori.
Dal primo numero ad oggi i cambiamenti all’interno del gruppo di lavoro sono stati
m a rginali. Praticamente il nucleo storico è rimasto tale e quale. Era naturale pensare che, tenendo saldi i principi ispiratori della rivista, il contributo di forze nuove
permettesse di mantenere, o addirittura migliorare, i contenuti a cui “lac” ci ha
ormai abituati.
Per tale ragione, da questo numero, il comitato scientifico potrà giovarsi del contributo di tre nuovi colleghi: Silvio Maffioletti, docente al corso di Ottica Optometria
alla Università degli Studi “Bicocca” di Milano, Marco Pastorelli da anni attivo nella
pratica contattologica che svolge prevalentemente a Novi Ligure e, infine, Mauro
Z u p p a rdo che a Roma ha acquisito un esperienza preziosa sulle metodiche di chiru rgia rifrattiva.
Marco, Mauro e Silvio sono quindi dei portatori di tre realtà diverse che, insieme a
chi da tempo svolge tale opera, contribuiranno ad arricchire ed ottimizzare le pro ssime pagine di “lac”.
Luigi Lupelli
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2006, vol. VIII, n. 1
lac
lenti a contatto
contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), Silvio Maffioletti (Bergamo),
L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo),
Marco Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Toronto), Mauro Zuppardo (Roma)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I. per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
A. Calossi (Certaldo), O. De Bona (Marcon),
M. Lava (Roma), C. Masci (Roma), F. Zeri (Roma)
Segreteria
O. De Bona
via E. Mattei, 11 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: [email protected]
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice
di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
True Color
via Cave 1 - 28831 Baveno (Verbania)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
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2006, vol. VIII, n. 1
Presso la segreteria
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario
con alcune di esse
Nicola Pescosolido*, Alessio Stefanucci°
* Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento
° Dipartimento di Scienze Oftalmologiche
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Sommario
Gli Autori, dopo aver descritto i vari tipi di reazioni allergiche ed i mediatori chimici che si liberano in queste condizioni, indicano i trattamenti terapeutici in uso. Il desiderio
di applicare lenti a contatto già precluse in queste condizioni, per gli Autori è oggi possibile utilizzando lac giornaliere monouso o lenti al silicone idrogel.
Parole chiave
Lenti a contatto, congiuntivite allergica
Il termine allergia è stato creato da un pediatra
austriaco, Clemens von Parquet (1874-1929), per designare un “altro modo di reagire dell’organismo”.
Il sistema immunitario possiede normalmente il compito di neutralizzare le particelle estranee (ad esempio
batteri) penetrate nell’organismo. Soltanto sostanze che
presentano una massa molecolare > 10.000 Da sono tali
da agire come antigeni o immunogeni, generando
quindi uno stimolo sufficiente per scatenare una re azione immunitaria. La maggior parte dei metaboliti
(denominati apteni) deve quindi dapprima legarsi ad
una proteina dell’organismo per agire da antigene.
Al primo contatto con le sostanze estranee, il sistema
immunitario viene sensibilizzato: i linfociti (cellule
p resenti nel sangue) antigene-specifici di tipo T e di
tipo B (addetti alla formazione di anticorpi) proliferano
nel tessuto linfatico e alcuni di essi si trasformano in
cellule della memoria.
Questi processi avvengono in genere in modo clinicamente silente (Fig. 1).
Al secondo contatto con la stessa sostanza estranea
sono già presenti gli anticorpi e le cellule della
memoria proliferano rapidamente.
Si sviluppa così una risposta immunitaria rilevabile,
la reazione allergica.
Quest’ultima può essere di intensità grave, anche in
risposta a piccole dosi di antigene. Le reazioni allergiche si suddividono in quattro tipi (classificazione di
Gell e Combs) (Fig. 2):
Figura 1
Effetti avversi al contatto con l’allergene. Reazione del sistema
immunitario al primo contatto con l’allergene65
Ricevuto il 30 maggio 2005. Accettato per la pubblicazione
18 luglio 2005
Figura 2
Effetti avversi al contatto con l’allergene. Reazioni immunitarie al
secondo contatto con l’allergene65
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Tipo 1, reazione anafilattica. Gli anticorpi antigenispecifici del tipo IgE si combinano tramite i pro p r i
frammenti Fc con i recettori di superficie dei mastociti.
Il legame dell’antigene costituisce lo stimolo per il rilascio di istamina e di altri mediatori. Nel caso più
grave, si sviluppa uno shock anafilattico potenzialmente mortale con ipotensione, broncospasmo
(attacco asmatico), edema laringeo, orticaria, stimolazione della muscolatura intestinale e diarrea profusa
(Fig. 2).
Tipo 2, reazione citotossica. Sulla superficie delle cellule
ematiche sono presenti complessi antigene-anticorpo
(IgG), che possono formarsi dall’interazione di un anticorpo già inserito nella membrana e di un antigene circolante, oppure possono legarsi alla membrana dopo
che l’antigene e l’anticorpo solubile si sono legati in
circolo. Questi complessi mediano l’attivazione del complemento, una famiglia di proteine che circolano nel
sangue in forma inattiva, ma possono essere attivate
mediante una serie di reazioni a cascata da stimoli
idonei. Il “complemento attivato” (che agisce normalmente contro gli agenti eziologici dell’infezione)
può danneggiare la membrana cellulare e causare quindi
necrosi della cellula; inoltre, promuove la fagocitosi,
attrae i granulociti neutrofili (chemotassi) e scatena
altre reazioni infiammatorie. L’attivazione del complemento sulle cellule ematiche ne provoca la distruzione, con anemia emolitica, granulocitopenia e trombocitopenia (Fig. 2).
Tipo 3, vasculite da immunocomplessi (malattia da
s i e ro, reazione di Arthus). I complessi antigene-anticorpo p recipitano a livello della parete vasale, il c o mplemento viene attivato e si innesca un processo infiamm a t o r i o. I neutrofili attirati, nel futile tentativo di fagocitare i complessi, liberano enzimi lisosomiali che danneggiano la parete vascolare (flogosi, vasculite).
Tra i sintomi si annoverano febbre, esantemi, ingro s s amento dei linfonodi, artrite, nefrite, neuropatia (Fig. 2).
Tipo 4, eczema da contatto. Un antigene applicato
sulla cute si lega alla superficie dei linfociti T specificatamente diretti contro di esso. Questi liberano messaggeri (linfochine) nell’ambiente circostante che attivano i macrofagi e scatenano una reazione flogistica
(Fig. 2).
La congiuntivite allergica è un esempio di reazione
di ipersensibilità di tipo I. Quando i pollini sospesi nell’aria, la polvere o il pelo di animali vengono a contatto con la superficie dell’occhio, nelle persone che
non soffrono di allergia, le palpebre si chiudono automaticamente e le lacrime eliminano l’allergene.
Nelle persone che soffrono di allergie, le particelle di
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2006, vol. VIII, n. 1
polline, polvere o forfora animale scatenano tutta una
serie di eventi che danno luogo a bru c i o re e arro s s amento oculare, gonfiore palpebrale e lacrimazione.
La caratteristica delle reazioni allergiche di tipo I è che
i sintomi compaiono rapidamente dopo l’esposizione
all’allergene, ciò che ha valso a questo tipo di reazione
il nome di ipersensibilità immediata. È un termine che
non deve essere conservato poiché attualmente è noto che
le manifestazioni dell’allergia di tipo I si prolungano
ben al di là dell’intervallo durante il quale possono
agire i mediatori liberati.
Il momento delle reazioni allergiche IgE-mediate (ipersensibilità immediata di tipo I) è dato dal legame a
ponte tra gli epitopi di un antigene e due molecole di
IgE legate a recettori sulla superficie di cellule ad
esempio dei mastociti.
Le due molecole di IgE, avvicinandosi tra loro per
azione dell’antigene, consentono il determinarsi del
contatto dei due re c e t t o r i
adiacenti sulla superficie
dei mastociti e quindi l’attivazione di queste cellule
(Fig. 3).
Tale fenomeno prevede
tutta una serie di re a z i o n i
enzimatiche che portano ad
un aumento di permeabilità
della membrana stessa con
apertura dei canali del
calcio (Ca++).
Figura 3
++
Contatto dell’allergene con Il Ca extra cellulare, penedue IgE e fenomeno della trato all’interno della celdegranulazione mstocitaria42 lula, si lega alla calmodulina, un recettore cellulare
che regola l’attività della ATPasi, la quale a sua volta
idrolizza le molecole di ATP.
La conseguente attivazione di meccanismi ATP-dipendenti garantisce l’energia occorrente per la contrazione
dei microfilamenti, per il successivo trasporto dei granuli citoplasmatici e quindi per l’esocitosi degli stessi
con liberazione di mediatori chimici preformati come
istamina, fattore chemotattico per neutrofili, vari
enzimi, ecc...
In concomitanza con gli eventi che portano alla degranulazione mastocitaria si verifica anche l’attivazione
calcio-dipendente della fosfolipasi di membrana
(fosfolipasi A2) che metabolizza i fosfolipidi della
membrana cellulare in lipofosfaditilcolina ed in acido
arachidonico. La prima sostanza viene acetilata dall’enzima acetiltransferasi dando luogo alla formazione del PAF (Platelet Activating Factor), mentre l’acido arachidonico, reso libero, è disponibile per la
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
conversione in metaboliti, per azione della ciclossigenasi (prostaglandine e trombossani) e della lipossigenasi (leucotrieni); questo argomento sarà trattato in
maniera più completa successivamente.
La liberazione di tutti questi fattori è da una parte
responsabile, attraverso l’azione di alcuni di essi, degli
eventi flogistici immediatamente conseguenti all’interazione allergeni-IgE e dall’altra, ad opera di altri fattori, attraverso il richiamo di cellule effettrici secondarie (eosinofili, monociti, macrofagi, linfociti, ecc..),
della risposta tardiva alla stimolazione allergenica e dell’amplificarsi della flogosi allergica a cui partecipano
altri elementi cellulari1.
Questa condizione di alterata reattività mediata da
anticorpi IgE sembre rebbe quindi per alcuni ricerc atori strettamente limitativa per le congiuntiviti allergiche considerando in queste una ipersensibilità non
solo di tipo I.
Da quanto esposto si desume come la definizione di
questa patologia, come esempio di ipersensibilità di
tipo I non sia accettata unanimamente.
Un ruolo fondamentale nello sviluppo delle reazioni
allergiche è svolto dai linfociti T “helper”, soprattutto
dal sottotipo Th2. Le cellule Th2, prelevate da individui atopici, sono caratterizzate da un distinto profilo di citochine (IL) che includono IL-3, 4, 5, 10, 13 e
GM-CSF; queste cellule inducono la produzione di IgE
attraverso l’IL-4 e l’IL-13, che agiscono sui linfociti B,
da cui originano le plasmacellule, favoriscono la diff e renziazione e l’attivazione delle mastcellule attraverso l’IL-3 e l’IL-4 e regolano la proliferazione, l’attivazione e la degranulazione degli eosinofili attraverso
l’IL-52,3, (Fig. 4).
Figura 4
Rappresentazione schematica della risposta all’allergene42
Pertanto, l’allergia, oggi non può essere più considerata come una semplice reazione di degranulazione
dei mastociti, ma come una complessa alterazione del
sistema immune che coinvolge cellule della re g o l azione della risposta immune, cellule infiammatorie,
cellule epiteliali e mesenchimali, e numerosi meccanismi di amplificazione e di controllo della risposta
infiammatoria.
Gli allergeni non sono però sufficienti a produrre re azioni di ipersensibilità di tipo I, ma è necessario che
l’individuo, che viene a contatto con essi, presenti un
“ t e r reno” particolare.
Questa nozione di “terreno atopico” è stata da alcuni
criticata, sottolineando che il termine di “atopia” è
stato creato nel 1922 da Coca e Cooke, su base esclusivamente di constatazioni cliniche, definendo un
modo di reagire estraneo, disabituale. Questo terreno
ha comunque una base certa genetica, anche se non
ne sono stati identificati tutti gli elementi.
Da molto tempo è noto che esiste una predisposizione
e reditaria, attualmente si hanno a disposizione precisi studi statistici sugli antecedenti dei soggetti allergici e le ricerche di laboratorio vanno precisando il
substrato della predisposizione genetica.
Studi statistici hanno dimostrato che se non vi è
allergia in entrambi i genitori, la probabilità di allergia
nel bambino è del 12.5%.
Quando un genitore è allergico, la probabilità passa
al 19.8% e a quasi il 43% se lo sono entrambi i genitori; infine, se il padre e la madre hanno lo stesso tipo
di allergia, la probabilità nel bambino raggiunge il
72%. Quindi risulta sei volte più probabile che un
bambino sia allergico se lo sono i genitori e se questi
hanno le stesse manifestazioni.
La ricerca di una predisposizione genetica in laboratorio è estremamente diff icile ed è soltanto agli inizi e così lo
studio dei rapporti tra le manifestazioni
allergiche, osservate in clinica, ed il
sistema maggiore di istocompatibilità
(HLA).
Nel topo è stata evidenziata una precisa
associazione tra il “fattore favorente l’allergia” ed il locus H2 che prova in questo
caso l’esistenza di un’associazione tra il
complesso maggiore di istocompatibilità
ed i meccanismi regolatori della produzione di IgE.
Nell’uomo è stata ugualmente dimostrata l’esistenza di significative associazioni tra alcuni tipi HLA e la risposta IgE
(e IgG) ad alcuni antigeni altamente
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un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
purificati, in particolare le associazioni tra HLADR2/Dw2 e la sensibilità agli omologhi di Amb V (vecchio nome Ra5) “Amb a V” e “Amb t V” dei pollini
d’Ambrosia artemisefolia e Ambrosia trifida.
Attualmente, sembra che vi siano almeno due tipi di
controllo genetico della risposta IgE nell’uomo, uno
HLA-dipendente dalle risposte anticorpali specifiche,
ed un controllo non legato all’HLA della produzione
di IgE globale, dove il tasso elevato di IgE è trasmesso
come un carattere recessivo.
Si tratta di studi ancora frammentari; sembre re b b e
che il terreno atopico sia legato ad un insieme di geni
piuttosto che ad un gene unico, ciò spiegherebbe la
difficoltà delle ricerche.
Tuttavia, si inizia ad intravedere la base molecolare
del terreno atopico sospettata dai vecchi Autori sull’unica base delle osservazioni cliniche.
Le reazioni allergiche mediate dalle IgE si accompagnano
alla liberazione di istamina dai mastociti e alla formazione di altri mediatori chimici (quali i leucotrieni).
Le conseguenze sono: rilasciamento della muscolatura
liscia vascolare, evidenziata localmente dalla vasodilatazione (ad esempio congestione congiuntivale) e
a livello sistemico dall’ipotensione (shock anafilattico); incremento della permeabilità capillare con stravaso di liquidi nei tessuti: edema della congiuntiva
e della mucosa delle vie aeree superiori (“raffre d d o re
da fieno”), irritazioni cutanee; contrazione della muscolatura liscia bronchiale con asma bronchiale; ipereccitabilità della muscolatura liscia intestinale con diarre a
(Fig. 5).
Figura 5
Effetti dell’istamina e possibili influenze farmacologiche65
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Istamina ed altri mediatori chimici
Nel 1910 Sir Henry Dale dimostrò che l’iniezione di
istamina, la cui sintesi fu realizzata 4 anni dopo, causava nell’animale dei sintomi analoghi a quelli dello
shock anafilattico. Era la prima evidenziazione del
ruolo dell’istamina nell’allergia.
Attualmente, i mediatori dell’allergia di tipo I sono classificati in due categorie: quelli preformati, come l’istamina, i neuropeptidi ed i proteoglicani ed i mediatori
neoformati al momento della stimolazione allergenica,
come i leucotrieni, il PAF e i radicali liberi.
I mediatori preformati, conservati nelle granulazioni
dei basofili e dei mastociti, sono brutalmente liberati
nella circolazione per la modificazione della permeabilità della membrana cellulare conseguente all’unione
da parte dell’allergene di due molecole di IgE fissate
nella cellula, dopo un tempo di latenza di 30-45
secondi soltanto, raggiungendo l’ampiezza massima
della reazione in 10 minuti.
Istamina
L’istamina è l’amina primaria vasoattiva meglio conosciuta. Sintetizzata nel 1914 da Windaus e Vogt, ha un
ruolo capitale, previsto da Dale nel 1910. Da allora in
poi è stata considerata come il mediatore più importante della reazione di anafilassi. La maggioranza dell’istamina disponibile nell’organismo è contenuta nei
granuli dei mastociti, dei polimorfonucleati basofili e
delle piastrine.
L’istamina, nei granuli citoplasmatici dei mastociti tessutali, è complessata con l’eparina, mentre nei basofili
c i rcolanti è unita a condroitin 4- e 6-solfato.
L’istamina, che viene sintetizzata a partire dall’aminoacido L-istidina per azione della istidin-decarbossilasi, è presente in queste cellule in forma inattiva ed
in assenza di stimoli che inducano la degranulazione
c e l l u l a re, siano essi immunologici che non immunologici.
Le concentrazioni plasmatiche di istamina variano tra
i 300 ed i 500 pg/ml.
Il 50-60% dell’istamina liberata è metabolizzata dall’enzima N-metil-transferasi a N-metil-istamina, la
quale è trasformata poi da una monoaminossidasi in
acido N-metilmidazolacetico.
L’istamina può essere però in parte sottoposta a deaminazione ossidativa da parte della istaminasi, una
diaminossidasi presente in vari organi e contenuta
anche all’interno degli eosinofili e dei neutrofili.
L’istamina esercita le sue azioni fisiologiche attraverso
l’attivazione di recettori H1, H2, H3 e H4 p resenti su
diverse cellule.
L’attivazione dei recettori H1 determina contrazione
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
della muscolatura liscia bronchiale ed intestinale, ipers e c rezione ghiandolare, aumento della permeabilità
vasale, vasodilatazione del circolo periferico, vasocostrizione polmonare e prurito. L’attivazione re c e t t oriale H1 stimola inoltre la chemotassi per neutrofili ed
eosinofili (Fig. 5-6).
Figura 6
Effetto dell’istamina sui recettori H1 e H2 della congiuntiva
o c u l a r e 42
La stimolazione dei recettori H2 induce ipersecrezione
gastrica acida, contrazione della muscolatura esofagea,
vasodilatazione, rossore, inibizione della secrezione
IgE-mediata di istamina e di LTC4 dai basofili, inibizione non specifica dell’attività dei linfociti CD8
nonché inibizione della sintesi di IFN-! e di IL-2 (Fig.
5-6).
Per quel che concerne i recettori H3, identificati recentemente a livello polmonare e delle fibre nervose sensitive dei mammiferi, la loro stimolazione indurrebbe
una inibizione della trasmissione nervosa delle vie
aeree ed un probabile ruolo nella chemosi allergica1,
(Tab. 1).
hanno dimostrato che l’attivazione del re c e t t o re H2
induce iperemia. Al contrario, Woodward et al. (1986)4
non hanno riscontrato alcun ruolo di questo recettore
nel modello di iperemia nell’animale.
Nelle congiuntiviti allergiche, la stimolazione di questi
recettori, nel breve termine, è responsabile dell’arrossamento oculare provocato dalla vasodilatazione e
dall’intrappolamento dei globuli rossi nei capillari.
Nel lungo termine, la stimolazione di questi recettori
è responsabile dell’edema provocato dalla fuoriuscita
del plasma dai vasi sanguigni dilatati. La fuoriuscita
del plasma dai vasi sanguigni è determinata dalla contrazione e separazione delle cellule endoteliali: in
seguito all’aumentata permeabilità vascolare, il
plasma e le proteine plasmatiche fuoriescono nel tessuto circostante provocando la chemosi congiuntivale
e palpebrale. I cambiamenti che si verificano nell’endotelio vascolare causano anche la migrazione delle
cellule infiammatorie dai vasi sanguigni (diapedesi),
che vanno ad infiltrarsi nella congiuntiva. Queste cellule, soprattutto gli eosinofili e i neutrofili, non sono
p resenti nella congiuntiva sana, ma contribuiscono a
p ro l u n g a re la reazione infiammatoria nelle congiuntiviti allergiche. Quindi, l’istamina, anche se considerata come il mediatore della reazione di ipersensibilità immediata, può anche stimolare effetti a lungo termine. I sottotipi recettoriali H1 e H2 sono collegati a
proteine G.
Figura 7
Recettore coniugato con proteina G65
Tabella 1
Ruolo dei recettori oculari dell’istamina
È stato ormai appurato che il prurito della congiuntivite allergica è determinato dall’attivazione dei re c e ttori H1 a livello del tessuto congiuntivale. Riguardo al
ruolo dei recettori H2 nella fisiopatologia di questa
a ffezione vi sono opinioni divergenti. Per esempio,
Abelson e Udell, in uno studio condotto su 12 pazienti,
I recettori collegati alle proteine G (Fig. 7) sono costituiti
da una catena di amminoacidi che si avvolge più volte
sotto forma di "-eliche attraversando la membrana
citoplasmatica. Nei tratti esterni alla membrana la
molecola può possedere residui glicosidici in vari siti
di N-glicosilazione.
Probabilmente i sette domini transmembrana ad _elica sono organizzati in forma circ o l a re, in modo da
o r i g i n a re una tasca centrale in cui sono situati i siti di
legame per il mediatore. Il legame del mediatore, o di
un suo agonista strutturalmente correlato, induce una
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2006, vol. VIII, n. 1
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
variazione della conformazione della proteina recettoriale che permette a quest’ultima di entrare in contatto con una proteina G (= proteina guanilnucleotide
legante). Le proteine G si trovano nello strato interno
del plasmalemma e sono costituite da tre subunità: ",
# e !. Esistono diverse proteine G, che differiscono
principalmente nella composizione della subunità ".
Il contatto con il re c e t t o re attiva la proteina G, che a
sua volta conduce all’attivazione di una seconda proteina (enzima, canale ionico).
Un grande numero dei mediatori agisce tramite
recettori legati alle proteine G, tra cui l’istamina.
L’acido arachidonico è metabolizzato dalla via della
ciclossigenasi e della lipossigenasi, la predominanza
di una o l’altra via dipende in particolare dal tipo di
cellula. La via della ciclossigenasi dà luogo, da un lato,
al trombossano, che ha un’azione di vasocostrizione e
di aggregazione piastrinica, dall’altro alle pro s t a c icline, che hanno azione vasodilatatrice ad antiagre ggante piastrinica, e, da ultimo, a diverse prostaglandine (Fig. 9).
Metaboliti dell’acido arachidonico (eicosanoidi)
Quando le cellule dell’infiammazione sono stimolate
o deteriorate un sistema maggiore di mediatori viene
innescato dalla intermediazione della fosfolipasi A2,
partendo dall’acido arachidonico presente nei fosfolipidi di membrana cellulare (Fig. 8), come già prima
accennato.
Figura 9
Metabolismo dell’acido arachidonico e proprietà vasoattive dei
metaboliti42
Alcune prostaglandine della serie E hanno eff e t t o
vasodilatatore e potenziano l’azione degli agenti che
aumentano la permeabilità venulare ed il dolore.
La via della ciclossigenasi è la via principale del metabolismo dell’acido arachidonico nei macrofagi.
La seconda via del metabolismo dell’acido arachidonico inizia con l’azione della lipossigenasi e dà luogo
prima agli acidi idrossiperossiecosatetraenoici (HPTE)
e, successivamente, sia gli acidi idrossiecosatetraenoici (HETE) che ai leucotrieni.
Uno di questi leucotrieni (LTB4) è un potente agente
chemotattico per i neutrofili, gli eosinofili e i macrofagi. Stimola anche la secrezione dei neutrofili.
Altri leucotrieni (LTC4, LTD4) hanno potente azione
b roncocostrittrice e costituiscono con ogni vero somiglianza, la sostanza chiamata qualche anno fa “slow
reacting substances of anaphylaxis” (SRSA).
Figura 8
Origine ed effetto delle prostaglandine65
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2006, vol. VIII, n. 1
Classificazione, segni e sintomi
delle congiuntiviti allergiche
La maggior parte delle allergie oculari colpisce la congiuntiva, tuttavia, l’uso del termine “congiuntivite
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
allergica” per indicare tutte le malattie oculari di
natura allergica è da evitare.
Infatti, in accordo con le attuali conoscenze sulla fisiopatologia e sul decorso clinico delle malattie allergiche oculari, è stata proposta una classificazione più
precisa5.
Questo schema spazia nell’ampio spettro di gravità
delle allergie oculari, comprendendo le forme che
vanno dal discomfort oculare con o senza una blanda
irritazione, condizioni che in ogni caso non mettono
a rischio la vista, coinvolgendo solo la congiuntiva
(congiuntivite allergica e congiuntivite giganto-papill a re) a condizioni che, coinvolgendo la cornea, sono
potenzialmente pericolose per la salvaguardia della
funzione visiva (cheratocongiuntivite primaverile e
cheratocongiuntivite atopica)6.
Le allergie oculari possono essere divise in:
1) congiuntivite allergica:
a) stagionale o acuta
b) cronica
2) cheratocongiuntivite primaverile
3) cheratocongiuntivite atopica
4) congiuntivite gigantopapillare
5) congiuntivite (o blefarite) da contatto
La forma stagionale (SAC), spesso detta anche acuta,
ha una prevalenza di circa il 20% della popolazione e
rappresenta circa il 90% di tutte le allergie oculari7.
La congiuntivite allergica è la manifestazione a livello
oculare della febbre da fieno (rinite allergica) e di tale
patologia rappresenta spesso il sintomo pre d o m inante.
Ha un andamento stagionale (primavera e autunno)
ed è causata prevalentemente dall’esposizione ai pollini di erbe e piante o a frammenti vegetali6.
La congiuntivite allergica stagionale è una risposta di
ipersensibilità di tipo I, che si manifesta ogni volta che
l’organismo viene a contatto con un antigene nei confronti del quale si è già sensibilizzati8.
Di conseguenza, i sintomi associati sono quelli tipici
di una risposta immediata di tipo I.
Tuttavia, sperimentalmente, si sono evidenziate reazioni di tipo ritardato. I cambiamenti che avvengono
in molte reazioni immediate di tipo I sono transitori e
si risolvono con la rimozione dell’antigene (esempio
di risposta autolimitante).
Se queste reazioni si ripetono più volte, ne può cons e g u i re un’infiammazione acuta recidivante o persis t e n t e7 .
Molti pazienti con congiuntivite allergica stagionale
vanno incontro ad una risposta tardiva, una reazione
all’antigene a livello tissutale che avviene 6-12 ore
dopo la risposta iniziale, che è caratterizzata dall’infiltrazione della mucosa congiuntivale da parte di cellule infiammatorie e può essere l’inizio della cro n i c i zzazione dei sintomi9 (Tab. 2).
Tabella 2
Aspetti delle congiuntiviti allergiche: stagionale e perenne66
La sintomatologia è caratterizzata da un moderato
p rurito oculare e perioculare; in associazione possono
e s s e re presenti anche ro s s o re, bru c i o re, lacrimazione
eccessiva, una notevole secrezione di muco filamentoso e rinite.
Nella maggior parte dei casi il problema è bilaterale,
a causa delle particelle sospese nell’ambiente che
impattano entrambi gli occhi6 (Fig. 10).
Figura 10
Congiuntivite allergica stagionale
Le congiuntiviti allergiche croniche (CAP), così chiamate perché persistono durante il corso dell’anno,
hanno una prevalenza del 3% sulla popolazione totale.
L’87% dei pazienti con congiuntivite allergica cronica
va incontro durante l’anno ad esacerbazioni stagionali7.
Queste varianti sono scatenate per lo più dal contatto
con allergeni presenti costantemente nell’ambiente
domestico come pelo o escrementi di animali, acari
della polvere, muffe5. Le riacutizzazioni stagionali possono avvenire in primavera o in autunno, come risultato di un’esposizione maggiore a piante erbacee o a
muffe, ma sono più comuni in autunno, quando la
presenza di polveri e di allergeni fungini è maggiore7.
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2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
La congiuntivite allergica cronica, così come quella
acuta, è una reazione di ipersensibilità di tipo I.
A causa della sua natura cronica, coinvolge sia i meccanismi di risposta immediata che tardiva (IgEmediata).
I segni e i sintomi associati alle congiuntiviti allergiche
croniche sono simili a quelli che caratterizzano quelle
stagionali con prurito, ro s s o re, bru c i o re, eccessiva
lacrimazione, presenza di muco chiaro e filamentoso,
r i n i t e8 .
I sintomi sono più lievi rispetto alle forme stagionali,
però più costanti nel tempo.
Nella maggioranza dei casi sono bilaterali, anche se è
possibile osservare una risposta monolaterale soprattutto se l’antigene, ad esempio di origine animale,
viene introdotto nell’occhio dal contatto della mano6
(Fig. 11).
Molti pazienti affetti da congiuntivite allergica cronica
p resentano una storia clinica con episodi di asma,
eczema, ecc... (Tab. 3).
Figura 11
Congiuntivite
allergica cronica
Figura 12
Cheratocongiuntivite
primaverile
(papille giganti)
Figura 13
Cheratocongiuntivite
primaverile
(punti di Trantas)
eosinofili, presenti a livello limbare, specie nella fase
avanzata della malattia (Fig. 13).
Ciò indica la presenza di due espressioni cliniche, la
forma con papille congiuntivali e la forma limbare .
D’altra parte sono presenti anche situazioni in cui
entrambe le caratteristiche cliniche coesistono costituendo le cosiddette forme miste.
La cornea, con il progredire della patologia, si riempie
di erosioni puntate dell’epitelio15 con possibilità di formazione di ulcere corneali a scudo, non tanto per l’azione meccanica di grattamento da parte delle papille
giganti al tarso superiore, quanto per l’attivazione
degli eosinofili ed il rilascio di proteine epitelio-tossiche (Fig. 14).
Tabella 3
Segni e sintomi delle congiuntiviti allergiche croniche66
La cheratocongiuntivite primaverile (VKC), è una
rara e potenzialmente grave patologia oculare che, se
sottovalutata, può portare ad un quadro clinico che
vede compromessa gravemente la funzione visiva10.
La VKC è una condizione allergica che si ripresenta
nella stagione opportuna, più spesso durante i periodi
di clima mite e con margini di peggioramento durante
la stagione calda.
Colpisce prevalentemente i ragazzi nella prima
decade della vita. La VKC può essere asimmetrica, e
può quindi accadere che un occhio sia affetto mentre
l’altro si mantenga quasi normale.
La diagnosi è basata sui tipici sintomi e segni clinici
quali prurito, fotofobia, secrezione mucosa, papille
giganti nella parte superiore della congiuntiva tarsale,
cheratopatia superficiale e ulcere corneali a scudo11-14.
Le caratteristiche distintive sono costituite dalle papille
giganti, più grandi di 1 mm, di forma poligonale a ciottolato romano sulla congiuntiva palpebrale superiore
(Fig. 12), i punti di Trantas, infiltrati di neutrofili ed
11
2006, vol. VIII, n. 1
Figura 14
Cheratocongiuntivite primaverile (ulcera corneale a scudo)
O l t re ai segni sopra descritti, la malattia è caratterizzata da: iperproduzione di muco, edema, gonfiore palpebrale e pseudo-ptosi, mentre fra i sintomi è spesso
presente la sensazione di corpo estraneo (Tab. 4).
Tabella 4
Segni della cheratocongiuntivite primaverile66
P robabilmente diverse forme leggere o atipiche non
vengono diagnosticate perché non si sono ancora trovati dei criteri diagnostici precisi per questa malattia.
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
La VKC è considerata tradizionalmente una reazione
di ipersensibilità di tipo I. Una storia familiare di
atopia, incremento dei livelli di IgE totali o specifiche
nel siero e della risposta alla terapia antiallerg i c a ,
sono caratteristiche comuni attribuite alla VKC ed a
a l t remalattie allergiche8,16-18.
Studi recenti suggeriscono un più complesso meccanismo patogenetico non-IgE dipendente19.
Una moltitudine di cellule e mediatori sono stati trovati nel siero, congiuntiva e lacrime di pazienti con
VKC e potrebbero avere un ruolo rilevante nella patogenesi della malattia19-24.
Nonostante queste evidenze nessun test di laboratorio o clinico, oltre che la determinazione delle IgE
totali e specifiche, sono determinanti come supporto
alla diagnosi clinica della malattia.
L’osservazione clinica suggerisce che la VKC diminuisce generalmente con l’inizio della pubertà, ma
potrebbero essere necessarie alcune misure terapeutiche oltre questa per controllare il corso della malattia.
In alcuni casi potrebbero verificarsi modifiche permanenti sulla superficie oculare accompagnate da una
danneggiamento permanente della visione.
Uno studio di Bonini et al. (2000)25 è stato rivolto a
r i v e d e re la cheratocongiuntivite primaverile (VKC)
sulla base di anamnesi, clinica, aspetto immunologico,
istopatatologico per un follow-up di dati di 195
pazienti.
La cheratocongiuntivite atopica (AKC) è un forma di
allergia oculare potenzialmente severa, visto il suo frequente coinvolgimento corneale con successive alterazioni della struttura corneale, in mancanza di un
trattamento adeguato.
La AKC coinvolge i bambini di età inferiore ai 4 anni
e gli adulti fra i 50 e i 70 anni.
Non si escludono esacerbazioni stagionali specialmente nei mesi invernali negli adulti che nei bambini
che hanno sofferto di tale patologia, con manifestazioni quali febbre da fieno, allergia, eczema, atopia,
asma.La sintomatologia è caratterizzata da prurito
costante, bru c i o re, secrezione acquosa, fotofobia.La
congiuntiva che riveste i bordi palpebrali si presenta
di solito arrossata e gonfia; sono spesso pre s e n t i
anche delle manifestazioni eczematose della rima palpebrale, come anche una marcata ipertrofia papillare
della congiuntiva tarsale superiore e inferiore.
Il coinvolgimento corneale è direttamente pro p o rzionale alla gravità della malattia, e nei casi più seri
si evidenziano delle notevoli alterazioni della superficie con dissecamento epiteliale associato a neovascolarizzazione corneale, ulcerazione e conseguente
cicatrizzazione26 (Fig. 15).
Un’altra complicanza della AKC, osservabile nelle
forme più severe e croniche,
è la cataratta atopica, che
a ffligge dall’8% al 10% dei
pazienti con dermatite atopica8 la cheratite virale da
Herpes virus può essere un
ulteriore complicanza della
AKC (Tab. 5).
Figura 15
Cheratocongiuntivite atopica (neovascolarizzazione corneale)
Tabella 5
Segni della cheratocongiuntivite atopica66
La congiuntivite gigantopapillare (GPC) è più frequente nei pazienti portatori di lenti a contatto (lac)
(soprattutto morbide), si può riscontrare anche in soggetti con protesi oculari e suture corneali post-chiru rgiche.
Non essendo una allergia IgE mediata non dovrebbe
essere strettamente considerata, per alcuni allergologi,
una manifestazione allergica che è stata identificata
per la prima volta nei portatori di lenti a contatto (lac)
da Spring nel 1974.
I primi sintomi sono caratterizzati dal discomfort del
b o rdo palpebrale o dolore derivante dalla rimozione
delle lenti stesse, annebbiamento visivo e lieve secrezione mucosa.
Con il passare del tempo, il paziente lamenta la sensazione di corpo estraneo, bruciore, lacrimazione,
aumentata secrezione, iperemia congiuntivale ed
intolleranza alle lenti a contatto.
Il classico reperto della GPC è la presenza di papille
giganti (non più grandi di 0.3 mm nella fase I e maggiori di 1 mm nella fase III e IV ) sulla congiuntiva tarsale superiore (Tab. 6).
Tabella 6
Segni della congiuntivite gigantopapillare66
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2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Queste papille hanno delle caratteristiche distintive
che le diversificano nettamente da quelle presenti nelle
forme più gravi di VKC: sono più piccole nella fase
iniziale, più piatte, sono
distribuite in modo più
uniforme e non hanno
l’aspetto tipico a “ciottolato” (Fig. 16, 17).
I segni corneali più frequentemente riportati
sono cheratiti puntate o
e rosioni dell’epitelio
corneale.
La quantità di eosinofili
e basofili riscontrabili
nell’epitelio e nello
Figura 16
s t roma è notevolmente
Congiuntivite giganto-papillare
i n f e r i o re rispetto alla
in fase II da lenti a contatto
VKC. Le mastcellule ed i
n e u t rofili sono rilevabili in numero maggiore nella
GPC che nella semplice congiuntivite allergica6.
Congiuntivite e blefarite da contatto sono una ulteriore
espressione della reattività oculare a più agenti locali
o sistemici.
Queste forme sono dovute ad una ipersensibilità cellulo-mediata e non IgE mediata verso apteni, cioè
sostanze che per diventare antigeniche richiedono il
legame con proteine dell’organismo.
Trattamento terapeutico
Blocco dei recettori istaminici attivazione delle cellule
infiammatorie e rilascio di mediatori. Nell’allergia sono
implicati prevalentemente gli H1-recettori. Gli H1-antistaminici sono somministrati in genere per via orale o
locale. Per quanto riguarda gli antistaminici topici facciamo riferimento agli antistaminici di seconda generazione che sono: azelastina, ketotifene, emedastina, levocabastina, olopatadina. L’azelastina cloridrato: è un derivato dello ftalazinone, previene anche l’attivazione delle
cellule infiammatorie (basofili, neutrofili, eosinofili e
macrofagi), inibisce la sintesi e/o il rilascio di mediatori
quali leucotrieni, anione superossido, PAF ed inibisce
la sintesi antigene-dipendente di leucotrieni agendo
sulla via metabolica della 5-lipoossigenasi, mantenendo
integra la cicloossigenasi. È disponibile in collirio allo
0.05% da somministrare da 2 a 4 volte al dì. Consigliata
nelle forme stagionali nei bambini dai 4 anni in su e
nelle forme perenni da 12 anni in su. L’emedastina difumarato 0.05% è utilizzata alla posologia di 1 goccia due
volte al dì e l’effetto è riscontrabile dopo 5 minuti dalla
somministrazione.
Il Ketotifeneidrogeno fumarato è disponibile in due concentrazioni: 0.025% e 0.05%, ha anche effetto stabilizzante di membrana, inibizione degli eosinofili e mediatori lipofili quali il PAF. È somministrato alla posologia
di 1 goccia due volte al dì.
La levocabastina: è disponibile in collirio allo 0.05%. Il
suo profilo farmacologico è caratterizzato da una spiccata selettività nei confronti dei recettori H1, da una
azione rapida (pochi minuti).
L’olopatadina è disponibile allo 0.1% e dotata di triplice
attività d’azione come il ketotifene.
Le caratteristiche degli antistaminici per somministrazione topica sono riassunte nella tabella 7.
Figura 17
Congiuntivite giganto-papillare in fase avanzata (IV fase) da lenti
a contatto
La reazione è del tutto sovrapponibile dal punto di
vista patogenetico a quella della dermatite da contatto. Pertanto, la diagnostica richiede l’esecuzioni di
test allergici diversi, cioè dei test epicutanei o Patch
t e s t.
F requenti sono le sensibilizzazioni verso il nichel, i
cosmetici, ed i conservanti.
L’individuazione dell’agente sensibilizzante e la sua
eliminazione costituiscono il rimedio più efficace.
13
2006, vol. VIII, n. 1
Tabella 7
Antistaminici topici
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Alcune volte tali sostanze potranno essere somministrate anche per via sistemica ed una sintesi di questi
prodotti è riportata nella tabella 8.
pericolo di lesioni mucosali, dovre b b e ro essere somministrati solo per brevi periodi di tempo.
b) I glucocorticoidi possiedono un buon effetto antiallergico e verosimilmente agiscono a diversi livelli della
risposta allergica con recettori posti nel citoplasma cell u l a re(Fig. 18).
Figura 18
Recettore che regola la sintesi proteica65
Tabella 8
Alcuni antistaminici sistemici
Stabilizzazione dei mastociti
Uno degli effetti dei cosiddetti “stabilizzatori dei
mastociti” cromoglicato (cromolyin) e nedocromil consiste nella riduzione della liberazione di istamina dai
mastociti. Entrambe le sostanze vengono applicate
localmente (colliri).
La liberazione dei messaggeri dai mastociti può anche
e s s e reinibita da alcuni H1-antistaminici, ad esempio
oxatomide e ketotifene, che vengono somministrati
sistemicamente o localmente.
Il cromoglicato impedisce la liberazione di mediatori
mediata dalle IgE solo con una terapia cronica. Inoltre,
i n t e r f e rendo con l’azione dei mediatori delle cellule
infiammatorie, determina un’inibizione più generale
dell’infiammazione allergica. Viene somministrato
localmente: congiuntiva, mucosa nasale o bronchiale
(inalazione), mucosa intestinale (somministrazione
orale, assenza di assorbimento). Indicazioni: profilassi
del raffreddore da fieno, asma allergica e allergie alimentari.
Antagonisti topici funzionali
di altri mediatori dell’allergia
a) Gli "-simpaticomimetici, quali nafazolina, oximetazolina e tetrazolina, vengono applicati localmente
sulla congiuntiva o sulla mucosa nasale e determinano
vasocostrizione e decongestione al fine di ridurre le
secrezioni, ad esempio nel raffreddore da fieno. Per il
I glucocorticoidi possiedono importanti effetti collaterali quali l’insorgenza di cataratta e glaucoma per
cui necessitano di attenti controlli.
c) I bloccanti la cascata del complemento, come il sale
sodico dell’acido spaglumico allo 0,49%, instillato
q u a t t ro volte al giorno, qualche giorno prima della
comparsa dei sintomi e proseguito per l’intero periodo
allergico, bloccando il fattore C3 e C5 allevia la sintomatologia dell’allergia.
d) Antinfiammatori non steroidei (FANS), quali il diclofenac e il ketorolac che inibiscono la produzione delle
prostaglandine.
In conclusione, il momento iniziale delle reazioni allergiche IgE-mediate è dato dal legame a ponte tra gli epitopi (determinati antigeni) di un antigene multivalente
e 2 molecole di IgE legate a recettori adiacenti sulla
superficie cellulare dei mastociti o basofil presenti nella
congiuntiva.
L’istamina, è il primo mediatore coinvolto nella fase
acuta delle allergie oculari e reagisce sui due tipi più
frequenti di recettori: tipo H1, responsabili del prurito
(come risultato della stimolazione nervosa sensoriale)
e aumento della permeabilità vascolare (da
contrazione delle cellule
endoteliali) e tipo H2 che
stimolano l’induzione
della vasodilatazione e
rossore (Fig. 6 e 19).
Figura 19
Risultati di prurito rossore e cremos
dopo 30 minuti l’instillazione di istamin (25 µg/mL)64
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a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Il recettore H1 sembra essere il più importante in termini
di mediazione degli effetti proinfiammatori ed allergici
causati dall’istamina rilasciata dalle mastcellule in
seguito ad una reazione allergica nell’occhio1. Dopo
questa fase precoce insorge la fase tardiva in cui entrano
in gioco altri mediatori liberati da neutrofili, acidofili ed
altre cellule che raggiungono la congiuntiva per chemotassi.
Su quanto prima esposto si basa l’azione dei farmaci
antiallergici a nostra disposizione e la maggior parte
delle strategie terapeutiche e peraltro l’allergia con la
scelta opportuna delle lac non è più una controindicazione assoluta. Al loro impiego come avevamo
modo di esporre ha un connubio possibile (Fig. 12).
Meccanismo di formazione delle papille giganti.
La formazione delle papille giganti è la caratteristica
m a g g i o re delle congiuntiviti allergiche cro n i c h e
severe, come la congiuntivite primaverile (VKC) e la
congiuntivite giganto papillare (GPC).
Osservate alla lampada a fessura le papille appaiono
Figura 20
Terapia antiallergica65
15
2006, vol. VIII, n. 1
ro s s a s t re e sopra elevate con mucosa congiuntivale
edematosa che contiene grossi vasi e fibrosi. Nei casi
più severi si osserva un interessamento dell’epitelio
corneale.
L’ e rosione dell’epitelio induce la formazione di
placche o di ulcere a scudo che diventano resistenti al
trattamento con un risultato caratterizzato da disturbi
dell’acuità visiva27.
Il meccanismo della formazione delle papille giganti
non è ben chiaro, sebbene la formazione delle papille
giganti giochi tuttavia un importante ruolo nella
genesi delle malattie corneali allergiche.
Istopatologicamente, le papille sezionate consistono
di epitelio congiuntivale, contenente cellule caliciformi
a grappolo, leucociti (linfociti, plasmacellule, eosinofili, mastcellule e neutrofili) e la formazione di nuovi
vasi fra un eccesso di fibrosi28-31. In merito alla formazione di nuovi vasi essa avviene per vasculogenesi e
cioè diff e renziazione delle cellule mesenchimali in
emangioblasti e vasi primitivi e angiogenesi e cioè la
formazione di nuovi vasi sanguigni dal preesistente
endotelio; sono una componente essenziale per la crescita dei tessuti e per la cicatrizzazione delle ferite.
Il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), è noto
come una potente citochina multifunzionale che ha
diversi e importanti effetti sull’angiogenesi32-33. Nei tessuti oculari il VEGF ha portato un contributo nello sviluppo della neovascolarizzazione corneale, nella re t inopatia diabetica proliferativa, retinopatia del pre t e rmine, nella rubeosis dell’iride, come anche la neovascolarizzazione coroideale32-33.
Recentemente, è stato studiato, il contributo del VEGF
nei disordini allergici specialmente nell’asma bro nchiale.
Boesiger et al. (1998)34 e Grutzkau et al. (1998)35 hanno
dimostrato che il VEGF è prodotto e secreto dalle
mastcellule umane. Hoshino et al. (2001)36 hanno
dimostrato che l’mRNA di VEGF e i suoi recettori flt1 e flk-1 sono significativamente aumentati nei soggetti asmatici rispetto a quelli dei pazienti di controllo.
Questa informazione indica che il VEGF è coinvolto
nella ricostruzione dei tessuti nelle allergie. Dunque,
si è ipotizzato che il rilascio di citochine in condizioni
allergiche, aumenta la regolazione della proliferazione
di VEGF nei fibroblasti subepiteliali nella congiuntiva.
Nel recente studio di Asano-Kato et al. (2005)37 è stata
esaminata la produzione di VEGF in coltura primaria
di fibroblasti congiuntivali in risposta alle varie citochine rilevate durante l’infiammazione allergica ed
indagato il meccanismo della formazione delle papille
giganti nelle congiuntiviti allergiche severe.
In questo studio, è stato indagato l’effetto dei linfociti
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Th2 e Th1 e delle citochine proinfiammatorie sulla
p roduzione del VEGF dai fibroblasti congiuntivali.
Coltivati i risultati hanno dimostrato che sia la proteina VEGF che il suo mRNA sono aumentati dopo stimolazione con TGF-#, IL-1# e IL-4.
Anche l’IL-13 ha dimostrato aumentare la pro t e i n a
VEGF, sebbene l’aumento dell’mRNA era al di sotto
della significatività statistica.
È ritenuto che i fibroblasti siano cellule mesenchimali
che si trovano soprattutto nel derma della pelle o nel
tessuto interstiziale di vari organi.
Durante la cicatrizzazione il fibroblasto è capace di
sintetizzare collagene, glicosaminoglicani ed elastina38.
Comunque, vari studi recenti hanno indicato che i
fibroblasti sono abili non solo a secernere fibre collagene ma anche a mediare l’infiammazione39.
Le citochine secrete da Th2 e il TGF-#1 stimolano
s i n e rgicamente i fibroblasti delle vie aeree umane ad
aumentare la produzione di eotassina, un potente
mediatore chemotattico per gli eosinofili40.
È stato anche riportato che l’IL-4 e il TNF-" inducono
la produzione di citochine (eotanina) da cheratociti
umani41. Queste scoperte supportano la teoria che i
f i b roblasti ed i cheratociti possono giocare un ruolo
c ruciale nella esacerbazione dell’infiammazione allergica42 (Fig. 21).
Figura 21
Rappresentazione schematica della liberazione di mediatori nella
risposta allergica immediata42
È riportato che l’infiammazione cronica nei bronchi
ispessisce lo strato di muscolatura dei muscoli lisci e
aumenta lo strato del tessuto connettivo. Questo processo è conosciuto come rimodellamento dei tessuti,
nel quale i fibroblasti bronchiali si trasformano in miofibroblasti. Nei disturbi allergici oculari, l’esistenza dei
fattori fibrogenici quali il fattore di crescita fibroblastico basico (bFGF), il fattore di crescita platelet derivato (PDGF) e TGF-#1 nei modelli di biopsia congiuntivale da pazienti con VKC è stata dimostrata da
L e o n a rdi et al. (2000)30. Essi anche dimostrato un
aumento del collagene III e diminuzione dei pro t e oglicani nei modelli congiuntivali da pazienti con VKC43.
Inoltre, è stato esaminato il cambiamento della metalloproteasi si matrice nelle lacrime del paziente con
VKC in vivo44 ed è stata dimostrata la produzione di
collagene di tipo I e III dai fibroblasti congiuntivali in
v i t ro45. Questi fatti indicano che i fibroblasti possono
giocare un ruolo cruciale nei processi di rimodellamento dei disturbi allergici congiuntivali severi, dire ttamente attraverso la produzione di matrice extracell u l a re e indirettamente attraverso vari fattori di crescita. Nello studio di Asano-Kato et al. (2005)37, il più
efficace stimolante che aumenta la produzione di
VEGF dai fibroblasti congiuntivali è, come detto, il
TGF-#1. Il TGF-#1 è una delle tre isoforme del TGF-#.
Il ruolo fibrogenico del TGF-# nella proliferazione dei
f i b roblasti, sintesi del collagene e contrazione è stato
p recedentemente riportato46-47.
I n o l t re, l’elaborazione del TGF-# da parte degli eosinofili48 e l’espressione del TGF-#1 negli eosinofili
umani dopo stimolazione con IL-4 è stata riportata49.
Questi fatti stabiliscono inoltre l’evidenza che TGF-#1
è una delle principali citochine che regola il rimodellamento del tessuto nella condizione allergica.
La citochina che ha innalzato la produzione di VEGF
dai fibroblasti congiuntivali ma in modo minore
rispetto al TGF-#1 è l’IL-1#. L’ I L - 1#è conosciuta come
una delle citochine proinfiammatorie che gioca un
ruolo cruciale nei disturbi allergici50.
Il fluido broncoalveolare nei pazienti asmatici contiene
livelli significativamente elevati di IL-2# rispetto ai
soggetti normali. Borish et al. (1992)51 hanno dimostrato che anche l’IL-1# è localizzata nei macro f a g i
alveolari. Roca-Ferrer et al. (2001)52 hanno riportato che
l’IL-1# aumenta la secrezione ghiandolare dalla
mucosa nasale umana. Nel campo dell’oftalmologia,
aumentati livelli di IL-1# nelle lacrime di pazienti con
VKC limbare è stata riportata da Leonardi et al.
( 1 9 9 8 ) 45 .
Questi fatti possono suggerire che l’IL-1# giochi un
importante ruolo anche nel meccanismo dell’esacerbazione della congiuntivite allergica. La terza citochina efficace ad aumentare la produzione di VEGF
dai fibroblasti congiuntivali è l’IL-4.
Anche l’IL-13 aumentava, nel lavoro in oggetto, la concentrazione del VEGF nel supernatant, comunque,
l’IL-13 simultaneamente upregolava il tasso della proliferazione cellulare. Questo può indicare che la secrezione VEGF da cellule individuali era upregulata solo
dall’IL-4 e l’IL-13 piuttosto contribuiva solo ad aument a re la proliferazione cellulare.
L’IL-4 e l’IL-13 sono le citochine rappresentative Th2
che sono predominantemente prodotte dai linfociti T
helper, mastcellule ed eosinofili53-55 (Fig. 22).
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un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Figura 22
Rappresentazione schematica della liberazione di mediatori
chimici nella risposta allergica tardiva42
Si pensa che le cellule Th2 aiutano nelle risposte umorali quali smistamento degli isotopi IgE, delle mastcellule, della diff e renziazione e crescita degli eosinofili. Il contributo delle citochine Th2 ai disturbi allergici oculari è stato precedentemente dimostrato da
diversi ricercatori. L’aumentato fenotipo Th2 tra linfociti locali55 ed elevata concentrazione di IL-4 nelle
lacrime di pazienti con congiuntiviti allergica è stata
riportata56-58 (Fig. 23).
Inoltre, è stato anche dimostrato il contributo dell’IL-4
e dell’IL-13 nei processi di rimodellamento via aerea59
e sul reclutamento degli eosinofili nella patogenesi della
VKC/AKC60. Queste citochine che inducono rimodellamento possono simultaneamente stimolare i fibroblasti a produrre VEGF, formando edema del tessuto,
formazione di nuovi vasi e conseguentemente formazione papillare.Altre citochine proinfiammatorie (TNF", INF-!) o citochine Th1 indotte (IL-2, INF-! e TNF-")
(Fig. 22) hanno mostrato minor effetto sulla produzione
di VEGF malgrado diverse prove con varie concentrazioni nel presente esperimento. Questi risultati hanno
quindi suggerito che la secrezione del VEGF dai fibroblasti congiuntivali era aumentata più efficacemente
dall’infiammazione Th2 piuttosto che dall’infiammazione Th1. Può essere conforme con il fatto che la formazione delle papille giganti è un aspetto caratteristico
nelle congiuntiviti allergiche, nel quale l’infiammazione
Th2 è predominante. In conclusione, nel presente studio
riportato è stato dimostrato che i fibroblasti congiuntivali umani sono capaci di produrre e secernere proteine
VEGF e che questa funzione era aumentata in risposta
alla stimolazione con TGF-#1, IL-1# e citochine Th2.
(IL-4) I fibroblasti congiuntivali possono giocare un
importante ruolo nell’esacerbazione dell’infiammazione Th2 e rimodellamento del tessuto nella congiuntiva, che risulta nella formazione di papille giganti.
Figura 23
Ciclo delle interleuchine nei fenomeni allergici per il reclutamento delle cellule infiammatorie nella superficie oculare42
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Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Sono in effetti necessari ulteriori studi per chiarire se
altri fattori e mediatori in aggiunta al VEGF, sono coinvolti nella genesi delle formazioni papillari giganti ed
esacerbazioni della congiuntivite allergica.
Allergie ocolari e lac
L’allergia stagionale può essere stagionale per alcuni
pazienti (SAC) e per tutto l’anno per altri (CAP).
Il disturbo allergico oculare in tutti e due i tipi ricorre
nel 20-30 % della popolazione degli USA, circa la metà
presentano SAC. La congiuntivite allergica perenne,
presente in tutto l’anno, è un disturbo cronico stimato,
che ricorre in almeno l’1% di coloro che soff rono di
allergia. Dati basati sul censimento U.S. 2000, indicano
che 20 a 30 milioni di persone soffrono di SAC o CAP.
I pazienti con allergia spesso hanno sviluppato strategie per alleviare i loro sintomi e ricercano costantemente nuove vie per ottenere sollievo. Molti portatori
di lac che hanno allergie oculari non vogliono abbandonare le lac, si affidano ai professionisti nel tentativo
di cambiare gestione per ridurre i disturbi.
Le strategie che molti raccomandano sono gocce, comp resse fredde, ridotto tempo di porto ed aumento
della frequenza di sostituzione delle lenti. I portatori
di lac che hanno allergie oculari dovrebbero cooperare
e valutare giustamente ogni raccomandazione che
potrebbe ridurre i loro sintomi e disagi.
La strategia di sostituzione frequente è stata supportata da alcune scoperte che riportano il vantaggio di
cambiare le lenti più frequentemente come una via
effettiva per ridurre alcuni disturbi e sintomi.
Alla base di questa strategia vi è la riduzione dell’espansione dei depositi da parte delle lacrime e degli
a l l e rgeni. Questa strategia è combinata alcune volte
con l’uso di un materiale non ionico (I e II gruppo
FDA) per massimizzare il beneficio di depositi ridotti.
Il logico punto finale di questo approccio è quello di
u s a re una lente monomero giornaliera non ionica
quale la Ciba Vision Focus Dailies. La FDA ha approvato queste lenti per ridurre i sintomi della SAC. La
Focus Dailies è formata da un polimero ad alto assorbimento di acqua non ionico. Il principale polimero
costituente è il polivinilalcool (PVA) che è stato usato
in molte applicazioni biomediche. Il PVA è utilizzato
anche come sostituto lacrimale poiché si è scoperto
che promuove la stabilità del film lacrimale e inumidisce la lente.
Un lavoro di Stiegemeier e Stuart (2001)61 riporta i vantaggi di queste lenti attraverso 10 siti ben distribuiti
negli Stati Uniti a cui è stato richiesto di re c l u t a re
ognuno 10-12 portatori di lac che avessero una chiara,
p resunta o indeterminata SAC. Lo studio doveva aver
luogo durante la primavera, stagione con alta concentrazione di polline, in accordo con i dati storici
dell’Accademia Americana Allergia, Asma ed
Immunologia. Retrospettivamente, il conteggio dei
pollini era stato riesaminato nelle stazioni di rilevamento più vicine ai siti dello studio, e durante il
periodo di studio erano stati confermati alti livelli.
Sono stati così reclutati circa 112 portatori di lac. Metà
sono stati randomizzati per ricevere una nuova fornitura delle loro abituali lenti e metà sono stati randomizzati al porto giornaliero monouso con Focus
Dailies. Non sono state trovate diff e renze statisticamente significative nella distribuzione delle schede di
collocamento tra i due gruppi di studio. I pazienti
hanno infatti completato un questionario sulla storia
dei sintomi e i ricercatori hanno acquisito la storia per
mezzo di un intervista al paziente.
Nel questionario della descrizione dei sintomi è stato
chiesto ai pazienti come essi abbiano sperimentato i
sintomi specifici legati alla SAC. I gruppi di studio
sono stati confrontati e non sono trovate differenze. La
storia dei ricercatori sulla SAC del paziente era confrontata anche con i gruppi di studio e non sono state
t rovate differenze. Anche le caratteristiche del profilo
per questi gruppi di studio sono state confrontate e
non sono state trovate differenze statisticamente significative.
Non ci sono stati cambiamenti riguardo alle normali
strategie per la SAC durante questo studio oltre all’uso
delle lenti Focus Dailies. Ai pazienti è stato permesso
di continuare l’utilizzo delle usuali prescrizioni
mediche e ogni altra pratica abituale.
Lo studio, cominciato ad aprile, è seguito fino all’inizio di giugno. I pazienti avevano un diario sul quale
dovevano annotare i loro sintomi, particolarmente i
sintomi legati alla SAC quali prurito, bruciore, rossore
e secrezione oltre al tempo medio di porto di ogni
giorno. Ai sintomi della SAC è stato aggiunto di annot a re quanto il sintomo era presente giornalmente ed
a s s e g n a read ogni sintomo un punteggio con 1 e l’assenza con 0. Questo produce una somma totale dei
sintomi della SAC giornalieri distribuiti come segue:
4 se tutti i sintomi sono presenti, 3 se ci sono solo tre
sintomi e 0 se non ci sono sintomi.
Questi dati sono stati analizzati e confrontati tra i
g ruppi di studio.
Dai risultati ottenuti si è osservato che un minor
n u m e ro di pazienti che hanno portato Focus Dailies
hanno riportato i sintomi di bruciore e rossore rispetto
a quelli che hanno portato una nuova fornitura delle
l o ro abituali lenti.
18
2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Non sono state trovate diff e renze significative per i
sintomi di prurito e secrezione. I pazienti che hanno
portato Focus Dailies hanno rilevato anche meno sintomi totali di SAC. I pazienti che hanno portato Focus
Dailies hanno avuto la tendenza a portare le loro lenti
un pò di minuti in meno rispetto ai pazienti che hanno
portato le loro abituali lenti, ma non ci sono state differenze significative tra i gruppi studio per un tempo
medio di porto.
È stato analizzato un sottogruppo dal totale gru p p o
di studio, costituito da pazienti la cui storia includeva
s e m p re uno o più sintomi della SAC quali prurito,
bruciore, rossore e secrezione. Questo sottogruppo era
formato da 31 pazienti che avevano portato Focus
Dailies e 29 pazienti che avevano portato le loro lenti
abituali ma nuove. Un minor numero di questi
pazienti che hanno portato Focus Dailies hanno riportato i sintomi di bruciore, ro s s o re e inoltre secrezione
rispetto a quelli che hanno portato una nuova fornitura delle loro abituali lenti. I portatori di Focus
Dailies hanno anche meno sintomi della SAC. Il tempo
medio di porto giornaliero tra i gruppi per questo sottogruppo è stato ancora statisticamente differente con
un tempo di porto leggermente superiore rispetto al
g ruppo Focus Dailies. In conclusione, se l’allergia stagionale è presente nei pazienti con lenti a contatto in
primavera, autunno, inverno o tutto l’anno, essi desiderano trovare sollievo dai sintomi che li rendono scomodi nel portare le lenti a contatto. Le lenti monouso
Focus Dailies sono altamente valutate per il comfort
da portatori non sintomatici. L’esperienza basata sulla
pratica ha indicato che questa lente può aiutare i
pazienti con molti tipi di problemi di sensibilità.
Questo studio ha scoperto che coloro che soffrono di
SAC possono provare meno sintomi quando portano
lenti giornaliere, raccomandando una scelta che
aumenti la soddisfazione del portatore di lac.
Oltre a questa possibilità, ai portatori di lac con SAC
ne viene offerta un’altra: l’utilizzo di lenti al silicone
idrogel.
La descrizione seguente di un caso illustra come le
lenti al silicone idrogel (balafilcon A) possano alleviare
molti sintomi presenti nei pazienti con SAC portatori
di lenti a contatto62.
Un paziente di 38 anni porta lenti a contatto del II
gruppo fino a 16 ore al giorno. Il paziente ha sofferto
di una leggera SAC per molti anni, con rinite, ed in
terapia con un antistaminico. Lo stato di salute generale era buono, con nessuna cura o storia familiare di
disturbi sistemici. La salute oculare era buona, con
nessuna storia.
19
2006, vol. VIII, n. 1
Durante la stagione con SAC, le lenti si spostavano
eccessivamente; erano presenti accumuli di muco e gli
occhi davano prurito, particolarmente dopo che le
lenti venivano rimosse. Il paziente utilizzava lenti a
ricambio mensile con una soluzione unica.
La migliore acuità visiva con le lenti durante la stagione con SAC era di 6/7.5 decimi (variabile).
Biomicroscopia:
grado 2 iniezione bulbare
grado 2 iperemia tarsale
grado 1 papille tarsali (macropapille > 0.3 mm) in zona 1.
La cornea era indenne senza segni di infiltrazioni. Le
lenti erano ricoperte di film proteico trasparente e
strati di muco. La SAC era presente con moderata congiuntivite papillare da lente a contatto (CPLC) complicata da lenti a contatto morbide sporche.
Riducendo la quantità di deposito di muco-pro t e i c o
sulla lente si potrebbe ridurre bene la CPLC che il soggetto ha sviluppato in ogni stagione della febbre da
fieno. Con questo proposito sono state sostituite le sue
lenti con lenti al silicone idrogel con alto DK nel tentativo di ridurre i depositi.
Dopo l’uso il paziente ha riportato un cambiamento
con le lenti al silicone idrogel. Queste lenti hanno
determinato un enorme miglioramento sia riguardo al
comfort che al tempo di porto. L’iniezione bulbare è
stata ridotta e l’eversione della palpebra superiore ha
mostrato una riduzione dell’iperemia e delle papille
tarsali. Le lenti non si spostavano più in alto ed erano
ben centrate, senza depositi visibili.
Discutendo questi risultati osserviamo come le lenti a
contatto al silicone idrogel sono disponibili da circa 7
anni (1999) e senza dubbio hanno cambiato le pre s c r izioni dei professionisti circa l’uso continuo.
La letteratura è piena di referenze riguardo la loro alta
permeabilità all’ossigeno e la loro virtuale eliminazione delle risposte avverse legate all’ipossia.
Sfortunatamente, molti professionisti vedono le lenti
al silicone idrogel solo come una lente ad uso pro l u ngato/continuo.
Le caratteristiche delle lenti al silicone idrogel non
sono solo limitate alla permeabilità all’ossigeno ma
una delle loro migliori risorse è la capacità di attrarre
una minore quantità di proteine quali il lisozima63.
I pazienti con SAC, come nel caso dello studio presentato, dovrebbero ottenere molti benefici portando
le lenti al silicone idrogel, non solo durante la stagione
della febbre da fieno.
Infatti, in questo studio il paziente era così soddisfatto
con le lenti al silicone idrogel che ha iniziato a portare
le lac con una modalità d’uso continuo di 30 giorni.
a r t i c o l o
Lenti a contatto ed allergie oculari,
un connubio possibile se non necessario con alcune di esse
Stiamo entrando ora in un’epoca della storia in cui le
lenti in HEMA sono riconsiderate e vengono sostituite
con lenti al silicone idrogel non solo per l’uso continuo
ma anche solo diurno.. Abbiamo ancora molto da
i m p a r a re riguardo al modo in cui la superficie di
queste nuove lenti interagisce con il film lacrimale, ma
queste lenti funzionano molto bene con i nostri
pazienti affetti per lunghi periodi da febbre da fieno.
In conclusione, con la varietà di lac attualmente in
commercio, ci troviamo nella condizione di poter ottenere un loro porto anche in condizioni che pochi anni
or sono pensavamo impossibile.
Lenti a contatto monouso o lac di silicone idrogel sono
oggi le possibilità offerte perché l’ametrope possa
b e n e f i c i a re di questo meraviglioso mezzo correttivo,
dando luogo ad un connubio possibile: allergie oculari e lenti a contatto.
Il perché queste lenti abbiano questi vantaggi è stato
riportato anche se sarebbe forse opportuno studiare
meglio il problema per quanto esposto sulle citochine.
Le lenti potre b b e ro agire da “spazzine” “chelare” le
interleuchine responsabili del rimodellamento congiuntivale con produzione di VEGF e quindi la formazione delle papille giganti. È questa la ricerca che
stiamo svolgendo.
Summary
After describing the various types of allergic reactions
and the chemical mediators emitted by them, the
Authors indicate the therapeutic treatment currently
in use. According to the same Authors, today is possible to wear disposable daily contact lenses or silicone hydrogel contact lenses, even in cases previously
precluded.
Key Word
Contact lenses, allergic conjunctivitis
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a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Prof. Peter Moest*, Manja Grzesik*
Wolfgang Sickenberger°
Helmer Schweizer
*Dipartimento di Optometria, Università di Scienze appllicate, Berlino, Germania
° Scuola di Optometria di Jena, Germania
CIBA Vision Professional services Manager per l’Europa
Le lenti giornaliere toriche off rono ai portatori astigmatici i molteplici benefici delle lenti giornaliere, ma
sono disponibili con una parametria limitata. Manja
Grzesik, Wolfang Sickenberger, il Professor Peter Moest
e Helmer Schweizer valutano quanto queste lenti siano
effettivamente efficaci nella correzione di astigmatismi
con valori cilindrici ed assi diversi.
Le lenti morbide a sostituzione frequente sono già la
modalità più utilizzata nelle nuove applicazioni e il loro
impiego è in costante ascesa; questo è tanto più vero per
le lenti monouso. Benché in Germania le lenti giornaliere vengano applicate solo al 17% dei nuovi portatori,
in altre nazioni il loro impiego in prima applicazione
raggiunge i livelli delle mensili.1 Nel Regno Unito, ad
esempio, nel corso del 2004 ben il 40% delle nuove
applicazioni è stato fatto con lenti giornaliere monouso.2
Diverse sono le ragioni che stanno alla base del successo di questa modalità di impiego; semplicità e praticità, unitamente all’eliminazione della manutenzione
sono spesso i fattori principali nella scelta di lenti giornaliere. Un altro vantaggio è il basso costo di sostituzione, in caso di perdita o variazione del potere. Studi
clinici hanno dimostrato che, rispetto all’uso di lenti a
contatto convenzionali (con modalità diurna), se il
paziente utilizza lente giornaliere l’entità dei depositi e
la sintomatologia è ridotta e il grado di soddisfazione
generale è più elevato.3 Inoltre, con l’uso delle lenti a
contatto giornaliere anche i segni osservabili in lampada a fessura sono in numero minore.4
Per molti pazienti le lenti giornaliere possono essere le
più appropriate, o perfino l’unico tipo di lente idoneo.
I portatori occasionali, coloro che indossano le lenti a
contatto nella pratica sportiva e i pazienti allergici ai
componenti delle soluzioni di manutenzione rientrano
in questo ultimo gruppo.
L’articolo è stato pubblicato su Optician, 3 Giugno 2005
N° 6004 Vol 229
Si ringraziano gli autori e l’editore per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l’articolo.
Gli studi hanno anche dimostrato che gli individui
allergici ai pollini, quando usano lenti a contatto giornaliere, presentano una sintomatologia allergica ridotta,
un numero inferiore di segni osservabili in lampada a
fessura e un maggior comfort, rispetto a quando indossano lenti che riutilizzano per più giorni.5,6 Benché le
lenti giornaliere monouso sferiche siano disponibili in
Europa da circa 10 anni, la prima lente di questo tipo
per astigmatici – Focus Dailies Toric di CIBA Vision – è
stata introdotta solo nel Giugno del 2002. Si stima che
circa il 50% della popolazione ametrope sia affetta da
astigmatismo corneale,7 e che circa il 30% abbia un
cilindro rifrattivo di 0,75 D o più,8 valore al quale generalmente si prende in considerazione l’applicazione di
una lente morbida torica.9 L’applicazione delle lenti a
contatto morbide toriche è sempre stata considerata
complessa e dispendiosa in termini di tempo, se paragonata a quella delle lenti sferiche. L’applicatore deve
individuare i segni di riferimento, determinare la direzione e l’entità dell’eventuale rotazione e calcolare il
v a l o re dell’asse compensato. Una ricerca a livello
e u ropeo del 1999 ha evidenziato che la bassa perc e ntuale di applicazioni di lenti morbide toriche era spesso
imputabile a problematiche come visione fluttuante,
instabilità della lente, servizio insoddisfacente e tempi
di consegna lunghi.10 Un’altra ragione della scarsa diffusione sta nel fatto che molti portatori non sanno che
il loro astigmatismo può essere corretto con le lenti a
contatto morbide. La disponibilità di una lente morbida
che coniughi i vantaggi della lente giornaliera a quelli
di una geometria torica affidabile, stabile e facile da
a p p l i c a re potrebbe avere un impatto significativo nel
mercato delle lenti a contatto. Uno studio teso a valut a re le performance cliniche di Focus Dailies Toric ha
rilevato come la lente non abbia solo soddisfatto, ma
anche superato le aspettative di pazienti e applicatori
se paragonata a lenti mensili morbide toriche comunemente applicate.11 Tuttavia, la lente ha una parametria
limitata: un solo potere cilindrico e due assi. Nonostante
questo limite, molti pazienti dicono di vedere più nitido
con Focus Dailies Toric che con la lente sferica.12
22
2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Il primo obiettivo di questa ricerca era quindi quello
di valutare la performance e la validità di Focus
Dailies Toric quando utilizzata per correggere valori
rifrattivi diversi da quelli indicati sull’etichetta. Il
secondo obiettivo era quello di determinare se i
pazienti avre b b e ro accettato nella correzione dell’occhiale le stesse differenze, in termini di potere
cilindrico e asse, e se tali diff e renze fossero state più
facilmente accettate nella vita quotidiana rispetto a
quelle riscontrate di fronte all’ottotipo.
Materiali e Metodi
Lo studio è stato condotto su 25 soggetti, un campione casuale di pazienti visitati presso la Clinica di
ricerca di CIBA Vision a Grossostheim in Germania.
Tutti i soggetti dovevano avere una acuità visiva (AV)
m o n o c u l a re con occhiali di almeno 6,5/7 e valore
cilindro compreso tra -0,50D e -1,75D. Sono stati selezionati solo soggetti con astigmatismo secondo
regola, con assi 180 +/-20°, e contro regola, con assi
90 +/-20°. I valori sferici erano compresi tra -0,25D
e -6,00D (dopo la correzione al vertice). Al fine di
o t t e n e re la miglior valutazione e la miglior risposta
soggettiva possibile, i soggetti dovevano essere già
portatori di lenti a contatto. Dallo studio sono stati
esclusi i soggetti già partecipanti ad altri studi o affetti
da malattie oculari, coloro che avevano subito interventi o che presentavano anomalie oculari diverse dall’ametropia. Dallo studio sono stato esclusi anche
coloro che lamentavano irritazioni corneali transitorie
e/o congiuntivali, o segni osservabili in lampada a fessura di grado superiore a 3.
Ogni soggetto è stato sottoposto ad una visita della
durata di circa 1 ora e mezza. Dapprima doveva
e s p r i m e re una valutazione in termini di SVS delle
proprie lenti utilizzando la scala graduata sviluppata
da CIBA Vision (Figura 1a). Con questa scala, il soggetto non doveva decidere un grado, ma
poteva scegliere, per
ogni occhio, uno valore
qualsiasi della scala continua. Sul re t ro, per
poter permettere all’app l i c a t o re di riportare la
valutazione, c’era una
scala numerica, da 0 a
100, dove 100 corrispondeva a una valutazione
Figura 1a
“eccellente” e 0 a “molto
Grading Scales, parte anteriore
scarsa” (Figura 1b).
23
2006, vol. VIII, n. 1
È stata poi effettuata la
refrazione occhiali completa utilizzando lenti e
montatura di prova ed
è stata determinata la
migliore
corre z i o n e
monoculare
per
occhiali. Con il controFigura 1b
Grading Scales, parte posteriore laterale coperto, il ricercatore continuava a
ruotare il cilindro di prova lentamente e a velocità
costante fino a quando il soggetto non indicava
prima, il punto in cui la visione diventava sfocata e
poi, quello in cui diventava inaccettabile. Venivano
quindi effettuate tre misurazione e poi veniva calcolata e annotata la media.
Questa sequenza è stata ripetuta per altre due volte,
dapprima utilizzando l’ottotipo (Ottotipo di Snellen
posto a 6 metri) e poi in ”visione libera”, cercando
così di simulare le situazioni della vita reale sebbene
all’interno di una clinica di ricerca (Figura. 2a).
Una mira, visibile dalla
clinica, posta a circa 150
m di distanza fungeva
da punto di fissazione
nella situazione di
“visione libera” (Figura
2b). L’entità della ro t azione della lente che
determinava
una
visione annebbiata ed
inaccettabile è stata calcolata come media delle
t re successive misurazioni. Il ricerc a t o re
riportava contestualmente anche l’acuita
visiva monoculare per
lontano per l’asse del
cilindro ruotato prima
di 10°, poi di 20° e
infine di 30°, rispetto
alla miglior correzione
occhiali. Oltre a sottoporsi alla misurazione
della AV, ogni soggetto
valutava il pro p r i o
grado di soddisfazione,
con ciascuna di queste 3
Figura 2a - 2b
Valutazione della soddisfazione rotazioni dell’asse, sia
visiva soggettiva (SVS) con davanti all’ottotipo che
con in “visione libera”.
ottotipo e in “visione libera”
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Focus Dailies Toric è disponibile con un unico potere
c i l i n d ro(-0,75D). Ai soggetti che avevano un prescrizione del valore cilindrico dell’occhiale inferiore o
superiore a 0.75, il ricerc a t o re misurava la AV e il
grado di SVS, sia all’ottotipo che in “visione libera”,
mettendo il valore cilindrico di 0.75 sull’occhialino di
p rova. Laddove necessario sono state aggiunte delle
lenti sferiche per raggiungere una AV ottimale. Anche
in questo caso, il grado SVS veniva annotato sia con
l’asse corretto che con quello ruotato.
Dopo di che sono stati presi i valori cheratometrici e
sono state applicate le lenti Focus Dailies Toric,
secondo le indicazioni del pro d u t t o re. Le lenti, vista
la disponibilità limitata di assi e valori cilindrici, vengono prodotte senza i segni di riferimenti e la loro
performance viene valutata esclusivamente in base
alla AV che permettono di raggiungere. Tuttavia, per
gli scopi di questo studio, sono state utilizzate delle
lenti di prova con i segni di riferimento, in modo tale
da misurare l’orientamento e valutare la stabilità.
La parametria di Focus Dailies Toric è riassunta nella
Tabella 1.
diano orizzontale e quello verticale, indipendentemente dalla combinazione di potere.
La correzione astigmatica si trova nella parte posteriore della lente (toro interno ndt) e ciò favorisce la
stabilizzazione della lente e permette la realizzazione
di una geometria sottile.
Il principio della stabilizzazione dinamica lavorando
indipendente dalla zona ottica risulta costante per
tutti i poteri.
Il ricerc a t o re, dopo aver applicato le lenti con i segni
di riferimento e aver atteso 5 minuti, affinché la lente
si stabilizzasse, ha misurato, con la lampada a fessura,
l’orientamento della lente e valutato l’applicazione
(centraggio, movimento e applicazione nel suo complesso). Soltanto dopo che l’applicazione è risultata
ottimale o accettabile, stata eseguita la sovrare f r azione sferica, dopo di ché la lente di prova è stata
sostituita con quella definitiva.
Dopo aver applicato le lenti Focus Dailies Toric definitive, ad ogni soggetto veniva misurata la AV monoc u l a re e valutato il grado di SVS sia davanti all’ottotipo che in “visione libera”.
Utilizzando la stessa scala di valutazione, i soggetti
indicavano anche il comfort iniziale e la stabilità della
visione.
A questo punto le lenti a contatto venivano tolte e
nella montatura dell’occhiale di prova venivano inserite le lenti con potere sferico, cilindrico (tenuto conto
della correzione al vertice) e asse delle lenti a contatto
Focus Dailies Toric risultate ottimali. Per ogni soggetto veniva valutata la AV e il grado di SVS, sia
all’ottotipo che in “visone libera”.
Tutte le valutazioni soggettive espresse dai soggetti
sulla scala scorrevole venivano classificate in base ai
criteri espressi in Tabella 2.
Tabella 1
Parametri delle lenti Focus Dailies Toric*
* L’ampliamento del potere sferico è stato effettuato dopo la conclusione dello studio,
al tempo dello studio le lenti erano disponibili solo da -0.50D a -6.00D (inc 0.25D).
La geometria della lente utilizza il principio di stabilizzazione dinamica, noto come “ assottigliamento
superiore e inferiore”, così da permettere sia l’orientamento che la trasmissibilità all’ossigeno.
L’assottigliamento superiore e inferiore della lente
determina una zona periferica con maggior spessore
lungo il meridiano orizzontale.
Ad ogni ammiccamento, le palpebre esercitano una
p ressione sulle zone più orizzontali più spesse della
lente, mantenendola così nella posizione desiderata.
La geometria anteriore e posteriore della lente presenta una diff e renza di spessore costante tra il meri-
Tabella 2
Raggruppamento utilizzato per trasformare le valutazioni soggettive quantitative della scala scorrevole in descrizioni qualitative.
24
2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
L’analisi statistica è stata effettuata con il t-test e il
test di Wilcoxon, con valori di p < 0,05 per la significatività statistica.
Risultati
Dei 25 soggetti reclutati, 5 hanno abbandonato lo
studio; di questi, 3 sono stati persi durante le visite
di controllo e 2 non rientravano nei criteri d’inserimento. Di conseguenza si presentano i dati di 20 soggetti e 24 occhi.
La demografica del campione
La composizione demografica del campione rispecchiava in generale quella del mercato delle lenti a
contatto. Le donne rappresentavano il 75% e l’età
compresa tra 21 e 49, con una media di 34,6 anni. La
rifrazione occhiale media era -2,81D per il valore sferico e -1,12D per il valore cilindrico. I poteri sferici
erano uniformemente distribuiti tra valori medi ed
alti, ma i valori bassi erano in proporzione elevati
(46%). I raggi di curvatura corneali andavano da
7,41mm a 8,25mm per il meridiano più piatto e tra
7,21mm e 7,91mm per il più curvo, con medie di
7,81mm e 7,58mm rispettivamente.
La distribuzione del potere cilindrico dell’occhiale,
nei soggetti, è evidenziata in Figura 3.
Figura 4
riduzione dell’acuità visiva (AV) allo spostamento incrementale
dell’asse del cilindro sull’occhiale
L’acuità visiva (AV)
La Figura 4 mostra la riduzione della AV con occhiale
al variare dell’asse nella montatura di prova. La AV
media, con uno spostamento di 10° dal valore dell’asse corretto, è scesa a 6/7,5+1, a 6/9+2 con uno
spostamento di 20° e a 6/9-1 con uno spostamento di
30°dell’asse. Questi valori sono coerenti con le riduzioni di AV, a seguito degli spostamenti nell’asse del
cilindro, individuate da Fick.13 Come previsto, quando
i valori cilindrici dell’occhiale inferiori o superiori a
0,75D
venivano sostituiti nella montatura di prova con il
v a l o re cilindrico 0,75D, la riduzione della AV era
determinata da quanto era lontano dal valore cilindrico corretto.
Figura 3
distribuzione del potere cilindrico occhiali.
La maggior parte degli occhi (pari al 63%) aveva un
potere cilindrico dell’occhiale superiore a 0,75D, un
solo occhio aveva meno di 0,75D e 8 occhi avevano
esattamente 0,75D.La proporzione di soggetti con
astigmatismo da lieve a medio, in questo studio, era
di circa il 70%, simile a quella presente in media nella
popolazione. Il campione era rappresentativo della
popolazione anche per quanto attiene la distribuzione
degli assi, avendo il 71% dei soggetti un astigmatismo
secondo regola con ±20°.
25
2006, vol. VIII, n. 1
Figura 5
Confronto tra l’acuità visiva (AV) con le miglior Focus Dailies
Toric e l’AV con la miglior correzione occhiali, inclusa la deviazione standard (p>0.05)
La AV ottenuta con la miglior lente Focus Dailies Toric
si è rivelata essere solo leggermente inferiore a quella
ottenuta con la migliore correzione occhiale, (Figura
5) e la diff e renza non era statisticamente significativa
(p>0,05).
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Con le lenti a contatto, la AV di 6/7,5 o superiore è
stata raggiunta nell’88% dei casi.
La AV con correzione occhiali, ottenuta mettendo
nella montatura di prova lenti di potere sferico e cilindrico uguali a quelle di Focus Dailies Toric, è risultata
statisticamente inferiore a quella con lenti a contatto
(p=0,0002, Figura 6).
Figura 6
Confronto tra l’acuità visiva (AV) con le migliori Focus Dailies
Toric e l’AV ottenuta con lo stesso potere sferico e cilindrico (corretti per la distanza al vertice) e gli stessi assi degli occhiali; inserendo anche la deviazione standard (p=0.0002).
Figura 7
Spostamento dell’asse del cilindro dell’occhiale al punto in cui
viene percepita una caduta della soddisfazione visiva soggettiva
(SVS) sia alla visione all’ottotipo che in “visione libera”, inserendo
anche la deviazione standard (p=0.00049)
Grado di soddisfazione visiva soggettiva (SVS)
La Figura 7 mostra il punto in cui, al ru o t a re del
cilindro sulla montatura di prova, i soggetti perc e p ivano una riduzione del grado di SVS.
Veniva percepita una caduta della qualità della
visione, valutando il grado di SVS in “visione libera”
rispetto a quella all’ottotipo, quando la rotazione era,
in media, superiore a 13°; questa diff e renza era statisticamente significativa (p=0,00049).
Si registrava una diff e renza statisticamente significa-
tiva anche quando il grado di SVS era giudicato inaccettabile: uno spostamento di asse di 16°, se misurata
davanti all’ottotipo, e di 33° in “visione libera”. A d
ogni modo, il grado di SVS alla rotazione decresceva
meno della AV.
Il grado di SVS, con la miglior correzione occhiale, è
risultata significativamente mediamente più bassa
all’ottotipo che in “visione libera” (p=0,00076).
Ruotando la miglior correzione visiva di 10°, si produceva una riduzione significativa del grado di SVS
in entrambe le situazioni visive.
Quando il valore cilindrico dell’occhiale è stato sostituito con quello di -0.75, i soggetti non sono più risultati corretti in modo ottimale, sebbene fosse stato fatto
un aggiustamento della sfera.
Come previsto, la riduzione nel grado di SVS dipendeva da quanto variava il potere cilindrico e nuovamente si riscontravano differenze nei giudizi espressi
tra “visione davanti all’ottotipo” e “visione libera”.
Non c’è stata differenza significativa tra il grado di
SVS raggiunto con la miglior lente Focus Dailies Toric
Figura 8
Confronto, all’ottotipo, fra la soddisfazione visiva soggettiva (SVS)
con con le migliori Focus Dailies Toric e la miglior correzione con
occhiali, inserendo anche la deviazione standard (p=0.48)
e quello ottenuto con la miglior correzione occhiale
davanti all’ottotipo (p=0,48, Figura 8).
Ciononostante i soggetti tendevano a giudicare il loro
grado di SVS leggermente più alto con le lenti a contatto, e ciò è risultato particolarmente vero per coloro
con poteri sferici più elevati.
Quando il grado di SVS veniva richiesto a condizione
di “visione libera”, i giudizi risultavano eccellenti, sia
per la correzione con lenti a contatto che con la
miglior correzione occhiale possibile, e ancora una
volta non si sono rilevate diff e renze significative.
Quando nella montatura di prova sono state inserite
lenti corrette al vertice dello stesso potere sferico e
cilindrico e con lo stesso asse della Focus Dailies Toric
26
2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Discussione
Figura 9
Confronto fra la soddisfazione visiva soggettiva (SVS) con con le
migliori Focus Dailies Toric e l’acuità visiva (AV) con la stesso
potere sferico e cilindrico, corretti per la distanza al vertice, e asse
quando si osserva l’ottotipo, inserendo anche la deviazione standard (p<0.0001).
risultata ottimale, il grado di SVS è stato giudicato
leggermente inferiore a quello ottenuto con la lente a
contatto davanti all’ottotipo (p<0,0001, (Figura 9).
La valutazione in media era “buona” con la correzione occhiale ed “eccellente” con le lenti a contatto.
Anche in “visione libera” la differenza si è rivelata
significativamente apprezzabile (p<0,0001); il grado
di SVS con le lenti a contatto è stato “molto buono”
paragonato a “buono” con la miglior corre z i o n e
occhiale.
Comfort, stabilità visiva e applicazione
La valutazione media del comfort iniziale valutato
all’inserimento di Focus Dailies Toric è stata 88 (scala
da 0 a 100) e tutti i giudizi espressi erano tra “buono”
ed “eccellente”. Il giudizio medio della stabilità visiva
espressa dai soggetti dopo 5-10 minuti di uso è stato
di 82 e tutti i giudizi compresi tra “buono” ed “eccellente”. La maggior parte delle lenti (71%) avevano un
centraggio ottimale, mentre le altre risultavano leggermente decentrate.
Mediamente le lenti presentavano uno scarso movimento. Solo nove lenti hanno mostrato un movimento
ottimale, ma in tutti i casi il movimento era stato giudicato accettabile.
Parimenti, l’applicazione nel complesso è stata giudicata accettabile in tutti i casi e solo in 8 casi l’applicazioni è risultata ottimale. È stato visto che le lenti si
stabilizzavano bene nell’occhio; il 42% pre s e n t a v a
una rotazione tra 0° e 4°, il 50% tra 5° e 10° (complessivamente il 92% tra 0° e 10°) e solo due lenti avevano
una rotazione tra 11° e 20°.
27
2006, vol. VIII, n. 1
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare la
performance e la validità della lente Focus Dailies
Toric quando utilizzata per corre g g e re poteri re f r a ttivi diversi da quelli dei parametri disponibili.
Considerando la parametria limitata, gli applicatori
potre b b e ro essere indotti a pensare che queste lenti
possano essere utilizzate esclusivamente per correggere una parte esigua di portatori.
Questo studio ha dimostrato invece che gli astigmatici con un cilindro occhiale fino a -1,75D e con assi
180° e 90° ±20, possono essere corretti in maniera
soddisfacente.
Dallo studio è emerso che non sussiste una differenza
statisticamente significativa tra la AV o il grado di
SVS ottenuta con la miglior Focus Dailies Toric,
quando paragonate con quanto ottenuto con la
miglior correzione occhiale.
I n o l t re, una correzione occhiale con lo stesso valore
sferico e cilindrico delle lenti contatto Focus Dailies
determinava una AV e un grado di SVS significativamente inferiore.
Ciò suggerisce che la tolleranza dell’errore rifrattivo
residuo può essere maggiore con la lente a contatto,
dove sia il campo visivo che l’immagine retinica sono
più grandi, rispetto a quelli con gli occhiali.
Circa tre quarti degli astigmatici miopi necessitano di
un potere cilindrico compreso tra -0,75DC e -1,50DC
e l’80% degli astigmatismi hanno assi 90°±20° e
180°±20°.14 Il nostro studio ha dimostrato che la maggior parte di questa popolazione può essere corretta
in maniera soddisfacente con Focus Dailies Toric.
Per la maggior parte dei pazienti inclusi in questo
studio, l’astigmatismo risultava sottocorretto più che
sovracorretto.
Nonostante questo, la lente si è rivelata adeguata
nella correzione di pazienti con bassi poteri cilindrici.
Gli astigmatismi lievi sono spesso trascurati nell’applicazione delle lenti a contato morbide; l’esigua
entità del miglioramento che si ottiene nella AV, non
viene valutato sufficiente a giustificare un tempo di
applicazione più lungo e il maggior costo delle lenti.
10 Diversi studi hanno dimostrato però che corre ggendo un astigmatismo seppur lieve come -0,75D nei
portatori di lenti a contatto morbide si ottiene una
performance visiva migliore rispetto a quella che si
ottiene con lenti a contatto sferica.10 Focus Dailies
Toric è un’utile alternativa per corre g g e re astigmatismi lievi, che non richiede né tempo né sforzi ulteriori rispetto all’applicazione di una lente morbida
sferica.
a r t i c o l o
Valutazione della performance
di una lente giornaliera torica
Di conseguenza Focus Dailies Toric è adatta per i
pazienti con poteri cilindrici ed assi al di fuori dei
parametri disponibili e dovrebbe essere la prima scelta
per quegli astigmatici per cui la modalità giornaliera
è la più appropriata od anche l’unica consigliata.
Dall’epoca in cui questo studio è stato condotto, la
parametria è stata estesa ai poteri positivi ed ampliati
quelli negativi, così da permettere un maggior
n u m e ro di applicazioni.
Un ulteriore obiettivo di questo studio è stato quello
di indagare se le differenze nel potere cilindrico e nell’asse siano meglio accettate nella vita di tutti i giorni
rispetto a quando vengono effettuati test con l’ottotipo. Diff e renze nel grado di SVS riscontrate davanti
all’ottotipo e in “visione libera” indicano che l’errore
rifrattivo residuo, sia con la lente a contatto che con
la correzione occhiale, può essere accettata più di
buon grado nella vita di tutti i giorni, rispetto a
quanto fare b b e ro invece pre s u p p o r re i test condotti
in studio. I soggetti hanno dimostrato una maggiore
tolleranza alle deviazioni nell’asse del cilindro
quando venivano replicate le condizioni del mondo
reale e quando veniva misurato il loro grado di SVS
piuttosto che la loro AV.
Bibliografia
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in 2004. CL Spectrum 2005;20:1 34-37.
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Toric contact lenses. Optician 2003; 225:5883 26
12. Becherer P. Soft toric lenses: what’s available today. CL Spectrum 2004; 19:5
Ringraziamenti
Questo studio è stato condotto come tesi alla Scuola
di Optometria di Berlino.
CIBA Vision ha supportato il lavoro fornendo le lenti
e off rendo la propria consulenza solo nei casi di specifica richiesta.
26-32.
13. Fick H-H. Early contributions to the theory of astigmatic systems. Reported
by Blendowske R, Mopane 2003 conference on Astigmatism, Aberrations and
Vision.
14. Bergenske P. A daily disposable soft toric contact lens. CL Spectrum 2003;
18S:2 17.
28
2006, vol. VIII, n. 1
r u b r i c a
immagini di lac
Fabrizio Zeri
Un sigillo da togliere!
Nel lessico comune un sigillo è
inteso come una chiusura ermetica e anche, in una accezione più
dettagliata, come quel timbro
metallico che applicato su della
ceralacca fusa consente di chiudere un plico lasciando un segno
identificativo di colui che sigilla.
Anche in contattologia possiamo
trovare dei segni identificativi cioè
dei sigilli che talune lac “imprimono” sulle strutture oculari.
Il paziente qui riportato, nel
momento dell’esame, usava lac
morbide ad alta idratazione a
ricambio mensile e regime d’uso
quotidiano con un tempo medio
di 10/12 ore al giorno.
Le lac avevano un potere di 1.25D sull’occhio destro e -2.75D
sul sinistro.
Il paziente lamentava sintomi di
occasionale sensazione di corpo
estraneo sull’occhio sinistro che
spariva rimuovendo la lac.
All’esame movimento e copertura
delle lac risultavano adeguati in
entrambi gli occhi, l’acuità visiva
era di 10/10 monoculari, ma
all’osservazione in lampada a fessura era evidente una leggera
opacità corneale leggermente
a rciforme, parallela al limbus
s u p e r i o re (Fig.1), positiva alla
colorazione con fluore s c e i n a
(Fig.2).
Il caso in questione è un chiaro
esempio di lesione arcuata epiteliale
superiore
(Superior
Epithelial Arcuate Lesion) meglio
conosciuta nell’ambiente scientifico con l’acronimo di SEAL o talvolta con il termine inglese di
epithelial splitting (letteralmente
fessura epiteliale) (Efron, 1999).
29
2006, vol. VIII, n. 1
Può manifestarsi
con sintomi di
solito riferibili a
sensazione
di
corpo estraneo o
anche in maniera
del tutto asintomatica. Appare grigiastra, può coinvolg e re sia l’epitelio
che lo stroma, è
colorabile e può Figura 1
presentare infiltrati
sotto di essa.
La lesione è il probabile “sigillo” di
una non buona
interazione tra proprietà meccaniche
del materiale della
lente, topografia
corneale e sclerale
e tono della palpebra superiore
( C C L R U - LV P E I ) .
Rimuovendo le
lenti la SEAL
scompare rapida- Figura 2
mente, ma è ovvio
che l’obiettivo del
contattologo
è
quello di eliminare
la SEAL mantenendo l’uso delle
lac.
Per far questo è necessario agire
su materiali e geometria per
togliere questo scomodo “sigillo”:
d i m i n u i re il modulo di rigidità,
r i d u r re lo spessore, ingrandire il
diametro, appiattire la curva
p o s t e r i o re etc.
Ma perché nell’articolo si è sfru ttata cosi enfaticamente l’analogia
tra SEAL e il sigillo? L’analogia la
suggerisce la parola stessa perché
SEAL (dimenticando per un
attimo l’acronimo) in inglese
significa proprio sigillo.
Bibliografia
Cornea and Contact Lens Research Unit/LV
Prasad Eye Institute. Guide to corneal infiltrative conditions seen in contact lens practice.
E f ron N. Contact lens complications.
Butterworth-Heinemann. Oxford ,1999.
r u b r i c a
tips & tricks
Laura Boccardo
Lenti diritte,
lenti capovolte
Per spiegare ai pazienti come riconoscere il verso giusto delle lenti a
contatto morbide può essere utile
p rocurarsi una pallina da tennis o
da squash tagliata a metà.
La differenza di forma fra la mezza
pallina diritta e quella capovolta è
molto evidente: una volta capito il
concetto, per il paziente sarà più
facile riconoscere queste differenze
anche sulla lente.
A p p l i c a re una lente idrogel capovolta provoca solo un maggiore
movimento della lente e senso di
fastidio, nel caso di lenti silicone
i d rogel ad elevato modulo di elasticità, una lente capovolta può
p ro v o c a re anche deformazioni
della superficie corneale.
Brian Thompkins, 3° Congresso
Assottica, Cernobbio, 3 ottobre 2005.
Mi è caduta la lente!
Questi incidenti sono di routine in
ambulatorio mentre i pazienti
imparano a mettere e togliere le
lenti, ma possono succedere anche
a casa. Fra i vari problemi da
affrontare quando una lente a contatto finisce in terra (tro v a r l a ,
pulirla), a volte c’è anche quello di
r i p renderla. Se una lac RGP cade
con la parte concava verso il basso
su un pavimento liscio, aderisce
come una ventosa alla superficie,
trattenuta dalla forza di capillarità
del leggero strato di liquido che la
c i rconda. La lente in questo caso si
sposta sul pavimento, ma sfugge
ad ogni tentativo di prenderla fra
due dita. Durante l’inseguimento,
il bordo sfrega sul pavimento e si
sciupa: quando, alla fine, la lente
viene recuperata, può essere ormai
inutilizzabile. In realtà, per alzare
la lente da terra, basta mettere una
goccia di liquido su un dito (più
viscoso è, meglio è, ma funziona
anche la salina) e sfiorare il dorso
della lente. In questo modo, la
forza di capillarità fra lente e polpastrello sarà superiore a quella fra
lente e pavimento e la lac rimarrà
immediatamente aderente al dito,
sollevandosi con facilità.
Utilizzate questo trucco in studio
quando serve, ma soprattutto
ricordatevi di insegnarlo sempre ai
pazienti, perché non si trovino in
difficoltà a casa.
Antonio Calossi
A l l e rgia o occhio secco?
Di fronte ad un paziente che presenta fastidio ed irritazione degli
occhi, non è così semplice capire se
la causa possa essere l’occhio secco
o un’allergia. In questo caso è utile
d o m a n d a re se l’occhio brucia più
che pru d e re o vice versa. Se prevale il senso di bruciore, si tratta di
occhio secco. Se prevale il senso di
prurito, si tratta di allergia.
Julie Belanger
CLToday, 18 Dicembre 2005
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i
problemi più comuni che si incontrano nella pratica contattologica di
tutti i giorni? Avete piacere di condividerlo con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla
redazione di LAC.
Simulazione di una lente diritta e capovolta
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2006, vol. VIII, n. 1
a r t i c o l o
X Congresso interdisciplinare
Best practices in contattologia
Laura Boccardo
Optometrista
Nei giorni 12 e 13 marzo scorsi si è svolta a Bologna
la decima edizione del Congresso Annuale
Interdisciplinare organizzato dall’Istituto Benigno
Zaccagnini. Quest’anno il tema del convegno era interamente dedicato alle lenti a contatto, nell’intento di
fare il punto sulle più recenti innovazioni nel campo
dei materiali e delle metodologie applicative e sull’evoluzione del mercato.
In linea con l’impostazione interd i s c i p l i n a re, che
ormai da dieci anni caratterizza quest’incontro, sono
intervenuti relatori di diverse estrazioni, che si sono
alternati nelle sessioni plenarie e nei corsi monotematici. I lavori si sono aperti con una sessione dedicata ai nuovi materiali per lenti a contatto, che permettono una sempre maggiore ossigenazione e idratazione dell’occhio. Dopo una relazione introduttiva
sulla fisiologia della cornea, tenuta Renato Meduri,
Alessandro Fossetti ha fatto il punto sulla trasmissibilità all’ossigeno, un parametro indispensabile
quanto controverso. Tre studenti dell’IPSIA di Reggio
Emilia, Lambertini, Fiorenti e Marastoni, introdotti da
Pietro Gheller, hanno presentato i risultati di un
l a v o ro sperimentale sulla sensibilità dell’endotelio
nella valutazione dei blebs. Giorgio Parisotto ha ripercorso le tappe che portano al successo di un’applicazione di lenti a contatto, mentre Antonio Madesani ha
analizzato la rinascita del porto prolungato, grazie ai
materiali iper-gas-permeabili sia morbidi, sia rigidi.
La seconda sessione era dedicata alla contattologia
RGP: Francesco Sala ha analizzato l’influenza del
materiale nelle lenti asferiche per presbiopia, Antonio
Calossi ha presentato una nuova metodologia applicativa su cheratocono, mentre Cristina Giordano e
E d o a rdo Ligabue hanno illustrato le modalità di
applicazione dopo cheratoplastica lamellare, sottolineando la necessità di una costante collaborazione fra
oculista ed applicatore. La relazione di Salvatore
Pintus ha descritto le anomalie della visione cromatica, con particolare riferimento all’impiego di filtri
selettivi. L’ultima sessione plenaria della domenica
ha ospitato un confronto fra diverse metodologie di
indagine e di correzione. Luigi Lupelli ha pro p o s t o
un nuovo metodo di valutazione del volume lacrimale, basato sulla misura dell’altezza del menisco
lacrimale marginale inferiore, mentre Fabrizio Zeri ha
31
2006, vol. VIII, n. 1
Figura 1
xxxxxxx.
sottolineato l’importanza dell’acquisizione di immagini documentative nella pratica contattologica.
Riccardo Olent e Roberto Dossi si sono confro n t a t i
sulla correzione della miopia, con lenti a contatto e
chirurgia, seguiti da Giorgio Tassinari e Lucia Scorolli
che hanno descritto la correzione dei difetti visivi
mediante IOL. Anto Rossetti ha portato l’attenzione
della platea sull’occhiale, uno strumento corre t t i v o
apparentemente semplice, che in realtà non può
essere prescritto in modo semplicistico.
Fra domenica sera e lunedì mattina, si sono tenute
due sessioni di corsi monografici, in cui sono stati sviluppati molti dei temi introdotti nelle relazioni in sala
plenaria.
Lunedì, esperti di marketing e rappresentanti dell’industria e della distribuzione hanno condotto una
tavola rotonda sul mercato delle lenti a contatto, analizzando l’evoluzione del loro consumo, in relazione
alle innovazioni del prodotto, alle trasformazioni del
canale distributivo ed ai cambiamenti dei comportamenti e degli stili di vita dei consumatori.
Flavia Dagadi e Danilo Fatelli hanno infine analizzato
l’attuale processo di trasformazione e concentrazione
della distribuzione ottica, gettando uno sguardo sugli
aspetti più propriamente commerciali del futuro della
nostra professione.
Il convegno, ottimamente ospitato nel nuovo Centro
Congressi dell’Hotel Center Gross, inaugurato nei
mesi scorsi, ha visto l’attenta partecipazione di circa
380 iscritti, a testimonianza dell’importanza che le
lenti a contatto rivestono nell’attività pro f e s s i o n a l e
degli optometristi e degli ottici.
r u b r i c a
in libreria
Laura Boccardo
The History of Contact Lenses
Volume Two
Keratoconus and the Use of Early
Contsct Lenses (1888-1920)
Robert F. Heitz
G. Schmidt, 2005
363 pagine
Lingua inglese
Il secondo volume della storia delle
lenti a contatto, curato da R.F. Heitz,
copre il periodo tra l’invenzione delle
lenti a contatto (1887-1889) e l’inizio
della loro fabbricazione e commerc i alizzazione da parte dell’industria ottica
nel 1920. La storia delle lenti a contatto
in questo periodo è anche la storia delle
prime forme di trattamento ottico del
cheratocono. I primi tre capitoli sono
dedicati all’invenzione delle lenti a contatto, che è avvenuta in modo pre ssoché indipendente da parte di tre studiosi in Germania e in Francia negli
anni fra il 1887 e il 1889. Nel 1887 A.E.
Fick presenta alla comunità scientifica
tedesca il suo articolo intitolato “Eine
Contactbrille”, che viene pubblicato
contemporaneamente nel marzo 1888
sia in tedesco su A rchiv fur
Augenheilkunde, sia in inglese su
Archives of Ophtalmology, con il titolo
“A contact-lens”. Questo articolo costituisce una pietra miliare nella storia
delle lenti a contatto, poiché oltre ad
aprire la strada all’uso del termine
“lenti a contatto”, descrive la prima
reale applicazione clinica di un dispositivo in grado di neutralizzare e correggere le irregolarità corneali
mediante un liquido interposto fra
cornea e lente. Fick utilizzò un guscio
in vetro soffiato, con una zona corneale
ed una sclerale, per un diametro totale
di 19 mm. Sempre nel 1888 a Parigi,
Eugène Kalt presentò una lente a contatto in grado di modellare la cornea di
pazienti affetti da cheratocono. Si trattava di lenti monocurve, in vetro soffiato, di diametro fra i 16 e i 22 mm.
Negli anni immediatamente successivi,
Kalt fece un altro tentativo, questa volta
con lenti in vetro molato e lucidato, di
diametro simile a quello della cornea,
ancora monocurve. Queste lenti erano
troppo pesanti per essere trattenute in
posizione solo dall’effetto della tensione superficiale e non possono essere
paragonate alle lenti corneali così come
sono state poi sviluppate nella seconda
metà del Ventesimo secolo.
Nel 1889 August Müller presentò la sua
tesi di laurea, in cui descriveva l’applicazione su di sé di lenti a contatto per
corre g g e re la sua miopia elevata.
Müller è quindi il primo ad aver ipotizzato un impiego delle lenti a contatto
per la correzione delle ametropie e non
delle cornee distorte. Le sue lenti, sclerali bicurve in vetro molato, sono tuttora visibili al Deutsches Museum di
Monaco. Dopo la loro invenzione da
parte di Fick, Kalt e Muller, le lenti a
contatto sono state impiegate a partire
dal 1892 in Francia da David Sulzer e
Henri Dor, ma i problemi di tollerabilità apparivano quasi insormontabili.
Per qualche tempo quindi le lenti a contatto vennero soppiantate dagli idrodiascopi, delle specie di maschere da
sub monoculari, riempite di liquido. Il
terribile risultato estetico di simili
dispositivi ne ha comunque impedito
la diffusione. Dopo la prima decade del
1900, si ebbe una rinascita delle lenti a
contatto, grazie in particolare al lavoro
dei fratelli Müller, costruttori di protesi
oculari, itineranti per le città della
Germania. Dopo anni di monopolio da
parte delle lenti in vetro soffiato dei fratelli Müller, nel 1920 Zeiss mise in commercio la prima lente a contatto sclerale
molata. Zeiss inoltre fu la prima
azienda a compiere esperimenti con
materiali organici, ma avendo a quell’epoca a disposizione solo la celluloide,
non fu possibile tro v a re un materiale
adatto a sostituire il vetro.
Scarsamente impiegate per uso clinico,
a causa della scarsa tollerabilità, queste
lenti a contatto di primissima generazione ebbero comunque un impiego
per studi di fisiologia e diagnostica oculare. Il testo si conclude con una sezione
di brevi biografie dei personaggi citati
nel testo e con un’imponente bibliografia. L’aspetto certamente più interessante di questo libro è il continuo
riferimento ai testi originali, che vengono presentati in modo integrale, tradotti e commentati, con un lavoro di
“prima mano” condotto in biblioteche,
musei ed archivi storici.
Il terzo volume della storia delle lenti a
contatto è tuttora in preparazione e
dovrebbe uscire nel 2006. La recensione
del primo volume è stata pubblicata su
Lac Vol VII, numero 2, Luglio 2005.
G. Schmidt
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